Afferent loop obstructie
Afferent loop obstructie, ook wel afferent loop syndroom genoemd, is een mechanische complicatie die zelden optreedt na de constructie van een GJ. De creatie van een GJ verlaat een segment van proximale dunne darm (twaalfvingerige darm en proximale jejunum) stroomopwaarts van de anastomose. Met Billroth II of lus GJ de afferente ledemaat geleidt gal, pancreas sappen, en andere proximale intestinale afscheidingen in de richting van de GJ51; bij Roux-en-Y leidt de afferente ledemaat de succus naar de jejunojejunostomie en wordt ook wel de biliopancreatische ledemaat genoemd. De operaties die het meest geassocieerd worden met afferente lusobstructie zijn Billroth II en Roux-en-Y GJ (distale gastrectomie of gastric bypass), en Roux-en-Y oesophagojejunostomie (totale gastrectomie).De incidentie van significante afferente lusobstructie na deze procedures is laag (0,3% tot 1,0%) en is vergelijkbaar na open en laparoscopische chirurgie.
de etiologieën van afferente lusobstructie omvatten: (1) gevangenen, compressie en knikken van de afferente loop door postoperatieve verklevingen; (2) interne inklemming, volvulus, en intussusception van de afferente loop; (3) littekens door marginale ulceratie van de GJ; (4) loko-regionale recidief van kanker (lymfeklieren, buikvlies, maag overblijfsel, anastomotic sites); (5) straling enteritis van de afferente loop; en (6) enteroliths, bezoars en lichaamsvreemde zaken beïnvloed in de afferente lus (Afb. 62.7). In patiënten met Billroth II anastomoses, afferent lijnsyndroom wordt vaker gezien in patiënten met overtollig (langer dan 30 tot 40 cm) en antecolic afferent lijnen, die meer vatbaar zijn voor knikken, volvulus, en beknelling door adhesie. Onjuist gesloten mesocolische defecten kunnen predisponeren voor interne hernia van de retrocole afferente ledemaat.Het komt daarentegen vaker voor dat een obstructie of interne hernia van de roux-ledemaat wordt gevonden in de retrocolische retrogastrische positie dan in de antecolische antegastrische positie na RYGBP. De rol van het sluiten van het mesenterisch defect blijft onduidelijk.
Hoewel zowel acute als chronische vormen van afferent loop syndroom zijn beschreven, is chronische partiële obstructie de meest voorkomende klinische manifestatie.De klassieke voorstelling van chronisch afferent loop syndroom is postprandiale abdominale pijn verlicht door gal braken, maar de laatste kan ontbreken met Roux-en-Y GJ.
een maaltijd leidt tot secretie van de pancreas, de gal en de twaalfvingerige darm in de geblokkeerde afferente ledemaat. Naarmate het volume van deze afscheidingen toeneemt, worden de verstopte twaalfvingerige darm en het proximale jejunum groter. Uiteindelijk overwint de druk in de gedeeltelijk geblokkeerde afferente ledemaat de obstructie (meestal 30 tot 60 minuten postprandiaal), het leveren van een groot volume van gal afscheidingen in de maag of Roux ledemaat. Dit leidt tot gal braken en onmiddellijke verlichting van de pijn, die werd veroorzaakt door de afferente ledemaatuitzetting. Gewichtsverlies en bloedarmoede komen vaak voor. Bacteriële overgroei secundair aan afferente ledemaatstase kan bijdragen aan deze problemen als gevolg van malabsorptie van vet en andere voedingsstoffen, zoals vitamine B12 of ijzer.
als de obstructie hoogwaardig of volledig is, kan de opgezwollen afferente lus onvoldoende decomprimeren. In dit scenario, braken, indien aanwezig, zal nonbilious, en een klinisch beeld van “gesloten lus obstructie” gemanifesteerd als een acute buik zal resulteren. Als deze voorwaarde niet vroeg wordt erkend, kan de afferente lus eigenlijk perforeren en resulteren in peritonitis. Dringende operatie is noodzakelijk om dit probleem te corrigeren.
afhankelijk van de scherpte en ernst van de obstructie van de afferente lus kan lichamelijk onderzoek een of meer van de volgende bevindingen aan het licht brengen: gewichtsverlies, opgezette bovenbuik, massa bovenbuik en gevoeligheid van de buik. Peritoneale bevindingen of pijn buiten verhouding tot fysieke bevindingen zijn onheilspellend. Zelden kan geelzucht, cholangitis of pancreatitis het klinische beeld verwarren.
abdominale multiple detector computertomografie (CT) is het diagnostische onderzoek naar keuze. CT verschijning van de geblokkeerde afferente lus bestaat uit Een C-vormige, vloeistof gevulde buisvormige Massa gelegen in de middellijn tussen de abdominale aorta en de superieure mesenterische slagader (C-lus teken) met valvulae conniventes projecteren in het lumen (toetsenbord teken).56 adhesie wordt vermoed wanneer een punt van overgang van verwijd aan een Normal-caliber lijn zonder andere duidelijke oorzaak wordt waargenomen. Een interne hernia wordt vermoed wanneer crowding, stretching, en crossover van mesenterische schepen en de werveling teken worden waargenomen. Lokale herhaling en straling enteritis worden vermoed wanneer focale en diffuse darmwand verdikking worden waargenomen. Carcinomatose wordt vermoed wanneer ascites en peritoneale verhoging aanwezig zijn en darmwand verdikking rond het niveau van obstructie afwezig is.Barium bovenste GI, gecontra-indiceerd bij patiënten met een acute buik, kan nuttig zijn bij patiënten met chronische intermitterende symptomen. Suggestieve bevindingen van afferente obstructie van de ledematen in deze studie omvatten het niet vullen van de afferente lus en/of het vasthouden van barium in de verwijde afferente lus. Deze bevindingen kunnen echter niet als sluitend worden beschouwd omdat 20% van de normale afferente lussen niet gevuld zijn na een bariummaaltijd. Hoewel ballonverwijding en / of stenting nuttig kunnen zijn in speciale gevallen, is chirurgie de hoeksteen van de behandeling voor afferente lusobstructie bij patiënten met geneesbare kanker of goedaardige ziekte. Tijdens de operatie moet de primaire oorzaak van afferente lusobstructie worden bevestigd en behandeld. Dit kan resectie voor tumor of marginale zweer, lysis van adhesie, of reparatie van interne hernia omvatten. Te overwegen Procedures omvatten toevoeging van een Braun anastomose in een voormalige Billroth II reconstructie, excisie van de redundante lus en conversie van Billroth II naar Roux-en-Y GJ of Billroth I, en excisie van de redundante lus en reconstructie van de voormalige Roux-en-Y jejunojejunostomie (Fig. 62.8). Endoscopische interventies en percutane benaderingen (percutane endoscopische gastrostomie , ballondilatie, stents met twee vlekjes die het verstrikt gebied van de afferente lus doorkruisen) spelen een belangrijke rol bij de behandeling van patiënten met stadium IV kanker. Deze technieken kunnen ook nuttig zijn als temporizing maatregelen in hoog-risico patiënten.
in tegenstelling tot de relatief stereotiepe manifestatie van afferente lusobstructie, bootst efferente lusobstructie over het algemeen proximale dunne darmobstructie na. Het wordt meestal veroorzaakt door verklevingen, maar interne hernia moet ook worden overwogen.