American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

in de praktijk van kritieke zorg is het staken van mechanische beademing een belangrijke dagelijkse klinische kwestie. Artsen zijn vaak te conservatief in hun praktijk om patiënten te bevrijden van mechanische beademing, waardoor ze mogelijk worden blootgesteld aan complicaties die verband houden met onnodige verlenging van intubatie en beademing. In 2001 werden op feiten gebaseerde richtlijnen gepubliceerd met betrekking tot het proces van stopzetting van de beademing en deze blijven vandaag de dag relevant (1). Deze richtlijnen benadrukken het belang van het vestigen van de bereidheid voor een spontane ademhaling trial (SBT), het uitvoeren van een SBT om beademing stopzetting potentieel vast te stellen, en het identificeren van de oorzaken van een mislukte SBT.

stoppen met beademingsondersteuning is niet hetzelfde als het ondersteunen van beademingsapparatuur bij het spenen. De eerste is de beëindiging van de beademing bij die patiënten voor wie het niet langer noodzakelijk wordt geacht; dit laatste is het proces van geleidelijke vermindering van het niveau van ventilatorondersteuning zoals getolereerd. Dit onderscheid is belangrijk omdat het spenen bij mensen die geen beademingsondersteuning meer nodig hebben, het stoppen van de behandeling noodzakelijkerwijs zal vertragen. Daarom benadrukken de evidence-based guidelines hierboven herhaaldelijk dat, na een gezonde klinische beoordeling, De beste benadering om te bepalen of de beademing moet worden stopgezet, een SBT (1) is. Het bepalen van SBT-tolerantie moet een geïntegreerde beoordeling van gasuitwisseling, ademhalingspatroon, hemodynamica en comfort omvatten. Het gebruik van specifieke parameters in isolatie om SBT initiatie en tolerantie te begeleiden is controversieel en waarschijnlijk onverstandig. Bijvoorbeeld, een gerandomiseerde gecontroleerde studie gemeld dat het gebruik van een gemeenschappelijke evaluatieparameter, de snel-ondiepe ademhaling index, verlengde tijd op de beademing (2). In de praktijk voltooit de meerderheid van de patiënten met succes hun eerste SBT (3, 4). Degenen die een SBT niet verdragen, worden teruggebracht naar comfortabele ventilatorinstellingen en de SBT wordt herhaald nadat de redenen voor het falen zijn onderzocht en gecorrigeerd (1).

een internationaal consensuspanel stelde voor om mechanisch geventileerde patiënten die herstellende waren van respiratoir falen in drie groepen te classificeren volgens de duur van het proces om de beademing te stoppen (5). Helaas gebruikte deze groep de term spenen door elkaar met het stopzettingsproces. Eenvoudige spenen verwijst naar patiënten die verder gaan vanaf het begin van de stopzetting van het proces naar succesvol extubatie bij de eerste poging, moeilijk spenen verwijst naar patiënten die niet eerste pogingen om te staken en tot drie SBT of zolang de 7 dagen van de eerste SBT tot succesvol staken, en langere spenen verwijst naar patiënten die niet ten minste drie pogingen staken of is er meer nodig dan 7 dagen van stopzetting probeert na de eerste poging.

in dit nummer van het tijdschrift, Peñuelas and coworkers (pp. 430) evalueerden de resultaten van geventileerde patiënten volgens dit classificatieschema (6). Dit is een secundaire analyse van patiënten die zijn opgenomen in een prospectieve internationale observationele cohortstudie (7). Hoewel slechts 6% van de patiënten in de studie door Peñuelas en collega ‘ s werd geclassificeerd als langdurig spenen, was het niet verrassend dat deze groep een significant langere verblijfsduur en een hogere mortaliteit had. De auteurs identificeerden ook risicofactoren geassocieerd met langdurig spenen, waaronder de ernst van de ziekte, dagen op de beademing vóór de eerste poging tot stopzetting, chronische longziekte anders dan chronische obstructieve longziekte, pneumonie als de reden voor mechanische beademing, en het niveau van positieve einduitademingsdruk vóór het begin van een poging tot stopzetting.

twee andere studies hebben patiënten ook geclassificeerd volgens dit internationale consensusschema. Funk en collega ’s (8) stelden vast dat 14% van de patiënten in de categorie “langdurig spenen” past en dat er een hoger sterftecijfer bij deze patiënten was. Tonnelier en collega ‘ s (9) meldden dat 30% van de patiënten in de categorie verlengde spenen past. Hoewel langdurig spenen in verband werd gebracht met een hogere Intensive Care-en ziekenhuissterfte, had dit in dit onderzoek geen invloed op de 1-jaarsterfte.Peñuelas en collega ‘ s melden dat de eerste poging tot stopzetting van de beademing een SBT was bij 82% van de patiënten in de groep met eenvoudige spenen, maar een SBT werd gebruikt voor de eerste poging bij minder dan de helft van de patiënten in de groepen met moeilijke spenen en verlengde spenen. In plaats daarvan waren geleidelijke ondersteuningsreductiestrategieën (true weaning) waarbij gebruik werd gemaakt van gesynchroniseerde intermitterende verplichte ventilatie (SIMV) of drukondersteuningsventilatie (PSV). Zoals hierboven vermeld, bestaat de mogelijkheid dat deze geleidelijke vermindering van de beademing bij sommige patiënten daadwerkelijk het proces van stopzetting van de beademing heeft verlengd. Als een SBT aangeeft dat de ventilator gereed is om te stoppen, kan een geleidelijke vermindering van de steun het proces alleen maar verlengen.

het is ook van belang op te merken dat Peñuelas en collega ‘ s vonden dat een T-stuk onderzoek werd gebruikt bij minder dan de helft van de patiënten die een SBT kregen (6). Een significant deel van de patiënten kreeg een SBT op continuous positive airway pressure (CPAP) of low-level PSV. Tijdens een SBT kunnen PSV en PSV plus PEEP/CPAP het ademhalingspatroon, de inspiratoire spierinspanning en de cardiovasculaire respons aanzienlijk veranderen in vergelijking met een T-stuk. Het gebruik van lage steunniveaus (PSV ± PEEP/CPAP) kan clinici misleiden over de tolerantie van een SBT (10). Het kan dus belangrijk zijn om een SBT uit te voeren zonder extra ondersteuning. Dit hoeft echter geen T-stuk te zijn en kan worden uitgevoerd door zowel de PSV als PEEP/CPAP op de ventilator op nul te zetten.

meer dan 25% van de patiënten kreeg SIMV in de studie van Peñuelas en collega ‘ s (6). Gerandomiseerde gecontroleerde studies hebben de slechtste resultaten voor het stoppen met beademing gemeld met deze benadering (3, 4), en het wordt niet aanbevolen in evidence-based guidelines (1, 5). Een recente secundaire analyse van dezelfde patiënten als die in dit onderzoek kon geen voordeel voor SIMV vaststellen in vergelijking met continue verplichte beademing (11). Misschien is het tijd om te stoppen met deze modus waarvoor bewijs ontbreekt ten goede (12). Nieuwe modi zijn beschikbaar op de huidige generatie beademingsapparaten met een claim dat de patiënt automatisch kan spenen, hoewel bewijs ondersteunende voordeel is niet consistent (13, 14). In sommige opzichten doet dit denken aan de introductie van SIMV bijna 40 jaar geleden (12). We hebben gehoord dat het automatisch spenen nuttig kan zijn in een omgeving waar voldoende personeel ontbreekt. Omdat beademingsapparaten met deze geautomatiseerde ondersteuningsreductiemodi duurder zijn, is het echter niet waarschijnlijk dat een ziekenhuis zich deze beademingsapparaten kan veroorloven als ze zich niet voldoende personeel kunnen veroorloven.

de studieopzet van Peñuelas en collega ‘ s laat een aantal belangrijke onbeantwoorde vragen achter. Het is niet bekend hoe vaak protocollen werden gebruikt om sedatiebeheer te begeleiden en pogingen om de beademingsondersteuning af te schaffen. Ook is niet bekend welke klinische maatregelen werden genomen om het onderliggende ziekteproces bij patiënten met langdurig spenen op te lossen. Accumulerend bewijs ondersteunt het gebruik van niet-invasieve ventilatie om eerdere extubatie mogelijk te maken en om extubatiefalen te voorkomen (15). Het is niet bekend hoe vaak patiënten in dit onderzoek werden geëxtubeerd naar niet-invasieve beademing.

dus waarom spenen we nog steeds patiënten uit de beademing, ondanks het feit dat de meerderheid van de patiënten met succes hun allereerste SBT voltooien? Het bewijs dat de resultaten van een geleidelijke vermindering van de ademhalingsondersteuning ondersteunt, bestaat niet (1). Het beademingsproces moet zich richten op de behandeling van het onderliggende ziekteproces in plaats van manipulatie van de beademingsinstellingen. Als de patiënt adequaat wordt gecontroleerd, zijn SBT ‘ s veilig en zijn zij de beste manier om te bepalen wanneer de beademing kan worden gestaakt. SBTs worden vaak opgenomen in multidisciplinaire protocollen waarin de rollen van artsen, respiratoire therapeuten, en verpleegkundigen met het doel van beademingsonderbreking worden geà dentificeerd wanneer aangewezen.

een belangrijke belemmering voor het stopzetten van de beademing is overmatig gebruik van sedatie. De tolerantie van een spontane ontwakingsproef voorafgaand aan het uitvoeren van een SBT verbetert de patiëntresultaten (16). We raden een aanpak aan waarbij sedatie wordt gestopt, een gezond scherm wordt gebruikt om de bereidheid voor een SBT te bepalen, extubatie wordt overwogen als de SBT succesvol is, comfortabele interactieve ventilator ondersteuning wordt geboden aan degenen die een SBT falen, en er wordt een poging gedaan om de oorzaak van een mislukte SBT te identificeren en te corrigeren voordat deze wordt herhaald (figuur 1). Er is geen noodzaak in dit schema voor geleidelijke vermindering van de steun tussen regelmatige SBT—beoordelingen-dit waarschijnlijk alleen dient om onnodig stress patiënten en verspilling professionele middelen.

vanwege de extra morbiditeit en mortaliteit geassocieerd met onnodige vertraging bij het stoppen met beademing, moet het onderliggende ziekteproces agressief worden behandeld bij elke patiënt die faalt bij een SBT. Het belangrijkste is om zich te concentreren op het corrigeren van het onderliggende ziekteproces en het uitvoeren van regelmatige SBT ‘ s om te bepalen wanneer mechanische ventilatie kan worden stopgezet. Het is tijd om te stoppen met het spenen uit de ventilator en om te beginnen met het spenen van ouderwetse ideeën.

figuur 1. Schematische weergave van rollen voor de luchtweg epitheel in de initiatie en versterking van luchtweg th2 reacties. IL-25 en IL-33 vrijgegeven door epitheliale cellen tijdens het initiëren van stimuli interageren met lineage-negatieve IL-25R + lymfoïde cellen, die ook de st-2 (IL1RL1) receptor dragen. Activering van deze cellen veroorzaakt afscheiding van IL-5 en IL-13, die op hun beurt het luchtwegepitheel activeren om CC-chemokines en andere mediatoren vrij te geven, die CD4+T-cellen, eosinofielen en mestcellen rekruteren om th2-ontsteking en het astmafenotype te bevorderen en te ondersteunen.