Anatomical study of middle cluneal zenuw entrapment

Introduction

sporadische rapporten van een relatie tussen de cluneale zenuw en lage rugpijn (LBP) werden gepubliceerd in de jaren 1950. in 1957 probeerden Strong en Davila deafertatie van de superieure cluneale zenuw (SCN) en/of de middle cluneale zenuw (MCN) bij 30 LBP patiënten.Vijf van deze 30 patiënten hadden pijn in een been in het S1-of S2-gebied doorverwezen; deaferatie van het MCN leverde gunstige resultaten op. Strong en Davila verklaarden dat de MCN ‘ s dun waren en moeilijk te identificeren tijdens de operatie, maar beschreven niet de relatie tussen de MCN en de lange posterior sacroiliac ligament (LPSL).

na anatomische rapporten van Maigne et al2 en Lu et al3 waarin beknelling van de meest mediale tak van de SCN werd beschreven waar de zenuw door de fascia over de iliacekam gaat,werden 4 succesvolle chirurgische technieken ontwikkeld om de fasciale opening te openen voor verlichting van deze bekneldheidsneuropathie.5-9 Trescot10 en Kuniya et al11 verklaarden dat cluneale neuralgie geen zeldzame klinische entiteit is en mogelijk onderdiagnose is en moet worden beschouwd als een differentiële diagnose voor chronische LBP of pijn in de benen.

er waren geen meldingen van MCN-beknelling beschikbaar tot een recent casusrapport waarin ernstige LBP werd beschreven die volledig werd verlicht door het vrijkomen van de MCN.4 in dit geval werd de MCN gevangen waar deze zenuw onder de LPSL ging.

het MCN omvat de sensorische vertakkingen van de dorsale rami van S1–S3 foramina. Het reist onder de posterior superior iliacale wervelkolom (PSIS) in een ongeveer horizontale koers om de huid boven het posteromediale gebied van de bil te voorzien.12-14 controverse bestaat over een relatie tussen de MCN en LPSL. Tubbs et al14 meldden dat de MCN minder snel in de val zou lopen omdat de MCN oppervlakkig naar de LPSL reist. Horwitz, 15 Grob et al, 12 en McGrath en Zhang16 meldden echter dat de primaire en secundaire lussen van de achterste sacrale zenuw plexus door of onder de LPSL gingen. Deze auteurs suggereerden dat beknelling van de MCN Onder het ligament een oorzaak is voor LBP en peripartum bekkenpijn. Echter, geen studies hebben gemeld MCN beknelling onder de LPSL. Gezien het gebrek aan literatuur over dit onderwerp, hebben we een anatomische studie uitgevoerd van het MCN rond de LPSL met als doel een nauwkeurige anatomische basis te bieden voor klinische aandoeningen waarbij de zenuw wordt bekneld.

methoden

deze anatomische studie werd uitgevoerd in de afdeling anatomie van de Tokyo Medical University. Een totaal van 40 bruikbare hemipelven werden verkregen uit 20 formaline-geconserveerde Japanse kadavers (5 mannelijke en 15 vrouwelijke). De gemiddelde leeftijd bij overlijden was 88 jaar en de leeftijdsgroep was 71-101 jaar. Alle kadavers werden routinematig gefixeerd in formalineoplossing. Bilaterale takken van de MCN werden macroscopisch onderzocht. Geen van de kadavers toonde bewijs van eerdere chirurgische ingrepen of traumatische letsels aan het bekken. Kadavers werden in de buikligging geplaatst. Takken van de MCN werden geïdentificeerd onder of over de gluteus maximus fascia aan de caudale kant van de PSIS en lateraal getraceerd tot aan de fijnste zichtbare vertakking. Bijzondere aandacht werd besteed aan de relatie tussen de MCN en de LPSL. Omdat laterale takken van de dorsale L5-S4 Rami anastomose vormen lussen dorsaal tot het heiligbeen, met elke tak met zenuwvezels van aangrenzende dorsale rami, 15, -17 was het onmogelijk om ze individueel te traceren. Daarom werden de grote dorsale sacrale rami ontleed en mediaal getraceerd naar de dorsale sacrale foramina om het niveau van oorsprong te identificeren. MCN-vestigingen werden geteld waar ze over en onder de LPSL liepen. Afstanden van de tak van de MCN naar de PSIS en de middellijn en de diameter van de MCN werden gemeten met behulp van een digimatische schuifmaat (Mitsutoyo Corp., Kawasaki, Japan; figuur 1).

figuur 1 schematische illustratie van metingen van lineaire afstanden van de achterste superieure iliacale wervelkolom (afstand A) en de middellijn (afstand b) tot een tak van het MCN die over of onder de LPSL loopt. Afkortingen: lpsl, long posterior sacroiliac ligament; MCN, middle cluneal nervus.

deze anatomische studie werd goedgekeurd door de Institutional Ethics Committee van onze instelling (Tokyo Medical University No.2843). Er werd onderzoek gedaan naar kadaverachtige donoren die voor onderwijs of onderzoek waren aangewezen.

resultaten

een volledige verkenning van het MCN mislukte in de initiële 10 hemipelven, daarom werden gegevens van de overige 30 hemipelven geanalyseerd voor deze studie. In totaal werden 64 MCN-takken geïdentificeerd in deze 30 hemipelven (Tabel 1). MCN takken waren samengesteld uit S1-S4 dorsale rami. De afstand tot deze anatomische oriëntatiepunten wordt weergegeven in Tabel 2 ten opzichte van de oorsprong. De afstanden tussen de PSI ‘ s en de dorsale rami over of onder de LPSL waren ~20 mm voor S1, 23 mm voor S2, 34 mm voor S3 en 41 mm voor S4 (Tabel 2).

Tabel 1 spinale niveaus van sacrale zenuwwortels van oorsprong MCN-takken nota ‘ s: ○, Cephalad-tak; △, middelste tak; □, caudale tak. Onder bar ( _ ) staat voor tak die onder LPSL passeert, zwarte markeringen vertegenwoordigen een tak met macroscopische inspringing door de LPSL. Afkortingen: MCN, middelste cluneale zenuw; LPSL, lang posterieur sacro-iliacale ligament.

Tabel 2 metingen van MCN-vertakkingen ten opzichte van oorsprong Afkortingen: MCN, Middle cluneal nerve; PSIS, posterior superior iliacale wervelkolom; SD, standaarddeviatie.

van 30 hemipelven, 8 (specimen nos. 1, 7, 9, 11, 21, 24, 26, en 28) had een (figuur 2) en 1 (specimen nr. 5) had twee MCN takken doorkruisen onder de LPSL. De 10 doordringende MCN takken waren zijtakken van de dorsale sacrale rami, meestal van S2 en zeldzamer van S1, S3 of S4 foramina. De gemiddelde afstand tussen cephalocaudal en de PSIS van lpsl penetratie was 23,2 mm (12,5–42,1 mm). De gemiddelde afstand tot de middellijn was 34,5 mm (26,9–43,6 mm). De MCN-tak was vrij dun, met een gemiddelde breedte van 1,6 mm (1,0–2,2 mm) gemeten op het punt waar hij de LPSL doorkruiste. Vier van de 10 MCN-takken die onder de LPSL passeerden, hadden een vernauwing door vernauwing onder de LPSL (figuren 3 en 4).

Figuur 2 Foto van MCN takken doorkruisen over en onder de LPSL aan de linkerkant in een kadaveric specimen verkregen van een 88-jarige vrouw (specimen nr. 21). opmerkingen: de cephalad-tak (b1) is afkomstig van S1-foramen en doorkruist de LPSL. De caudale tak (b2) komt uit S2 foramen en komt in de lpsl (gebogen pijl). S1 en S2 foramina zijn aangegeven met twee roze naalden. Afkortingen: MCN, Middle cluneal nervus; PSIS, posterior superior iliacale wervelkolom; LPSL, long posterior sacroiliac ligament.

Figuur 3 foto ‘ s (Overzicht bekken, links en dichtbij, rechts) met beknelling van het MCN onder de LPSL verkregen van een 85-jarige vrouw (specimen nr. 7). opmerkingen: een deel van de LPSL wordt gesneden en mediaal gereflecteerd door een tang. De bovenste tak van het MCN is ingesnoerd en duidelijk afgeplat in de lpsl (pijl). De onderste naald geeft de laterale marge van de LPSL aan. De bovenste naald geeft de bovenste iliacale wervelkolom aan. Afkortingen: MCN, middelste cluneale zenuw; LPSL, lang posterieur sacro-iliacale ligament.

Figuur 4 een versmald gedeelte van het MCN verkregen van een 81-jarige vrouw (specimen nr. 1). Ongeveer 10 mm van de MCN is versmald, als gevolg van de breedte van de LPSL. Afkortingen: MCN, middelste cluneale zenuw; LPSL, lang posterieur sacro-iliacale ligament.

sommige van de doordringende MCN takken uitgebreid een dunne zenuwvezel die verdween in de sacro-iliacale gewricht (SIJ). Anastomose tussen MCN en SCN werd soms gevonden in onderhuidse weefsels van de bil. We vonden ook een aantal communicerende takken van de MCN naar de superieure gluteale zenuw (SGN).

discussie

de lpsl is een significante posterieure sij ligamenteuze structuur die bestand is tegen het afknippen van de SIJ.17,18 sij pijn is een controversieel en slecht gedefinieerd onderwerp geweest. Sij aandoeningen hebben een onnauwkeurige etiologie en worden verondersteld om 15% -30% van LBP veroorzaken en worden vaak geassocieerd met bil tot lagere extremiteit symptomen.Er zijn geen medische anamnese, lichamelijk onderzoek, of radiologische bevindingen consistent in staat om SIJ pijn te identificeren.20 de huidige gouden standaard voor de diagnose van SIJ pijn is fluoroscopisch geleide sij blokken.19 radiofrequentie ablatie of blokkering van de zijtakken van de dorsale sacrale rami die de SIJ leveren is een behandelingsoptie die veel aandacht wint.21,22

verscheidene onderzoekers beschouwen de LPSL als een belangrijke pijngenerator van SIJ-pijn.16,18,23-25 Fortin en Falco20 verklaarden dat sij patiënten hun pijn konden lokaliseren met één vinger en het gebied waar naar werd gewezen was binnen 1 cm inferomediaal aan de PSIS. Murakami et al24 waargenomen positieve effecten van een periarticulair sij-blok bij 18 van de 25 patiënten die de primaire plaats van hun pijn tot op 2 cm van de PSIS. Murakami et al25 vergeleken het effect van het blokkeren van injecties in de intra-articulaire ruimte en rond de LPSL bij patiënten die aan bepaalde criteria voor SIJ-pijn voldeden. Blokkerende injecties rond de LPSL waren effectief bij alle 25 patiënten, terwijl intra-articulaire blokkerende injecties effectief waren bij slechts 9 van de 25 patiënten (36%). Bovendien meldden alle 16 patiënten zonder pijnverlichting na een intra-articulaire blokkerende injectie bijna volledige pijnverlichting na een blokkerende injectie rond de LPSL. In een recent anatomisch rapport van Cox en Fortin,21, waarin werd geprobeerd innervatie van de sij door de zijtakken te verduidelijken, verklaarden de auteurs dat het meest laterale gedeelte van de zijtakken van S1 werd getraceerd nadat het door een fibro-osseuze tunnel in de LPSL ging.21 in onze studie, 10 van 64 MCN vestigingen geslaagd onder de LPSL. Het is waarschijnlijk dat blokken rond de lpsl kunnen infiltreren rond de dorsale sacrale rami passeren over of onder de lpsl.

dit artikel is het eerste anatomische rapport dat een duidelijke beknelling van het MCN onder de LPSL illustreert. Het feit dat beknelling onder de LPSL werd vastgesteld bij 4 van de 30 kadavers (13%) geeft aan dat MCN-beknelling geen zeldzame klinische entiteit is. We zijn het eens met het concept dat de LPSL een potentiële pijngenerator is. Onze bevindingen suggereren dat pijn kan worden veroorzaakt niet alleen door mechanische stress in het ligament, maar ook door zenuwcompressie Onder het ligament.

grote epidemiologische studies tonen aan dat rugpijn bij 16% -55% van de patiënten een neuropathische pijncomponent heeft.26-32 de grote variatie in de prevalentie is misschien te wijten aan verschillen in termen van de definitie van neuropathische pijn en in methodologie tussen de studies. In vergelijking met LBP zonder neuropathische component, wordt neuropathische LBP geassocieerd met ernst van comorbiditeiten,26,29,33 verminderde kwaliteit van leven,26 en hogere gezondheidszorgkosten.Neuropathische pijn wordt verondersteld te worden veroorzaakt door laesies van nociceptieve spruiten binnen de gedegenereerde schijf, mechanische compressie van de zenuwwortel, of de werking van inflammatoire mediatoren afkomstig van de gedegenereerde schijf.SCN-en / of MCN-beknelling moet worden beschouwd als een oorzaak van neuropathische LBP.

openbaarmaking

de auteurs melden geen belangenconflicten in dit werk.

		sterke EK, Davila JC. Het cluneale zenuwsyndroom; een duidelijk type lage rugpijn. Ind Med Sur. 1957; 26 (9):417-429.
		Maigne JY, Lazareth JP, Guerin Surville H, Maigne R. de laterale cutane takken van de dorsale rami van de thoraco-lumbale kruising. Een anatomische studie over 37 dissecties. Surg Radiol Anat. 1989;11:289–293.
		Lu J, Ebraheim NA, Huntoon M, Heck BE, Yesting RA. Anatomische overwegingen van een superieure cluneale zenuw in het achterste gebied van de iliacekam. Clin Orthop Relat Res. 1998; (347):224-228.
		Aota Y. beknelling van middelste cluneale zenuwen als een onbekende oorzaak van lage rugpijn. Wereld J Orthop. 2016;7(3):167–170.
		Berthelot JM, Delecrin J, Maugars Y, Caillon F, Prost A. Een potentieel onderkende en behandelbare oorzaak van chronische rugpijn: bekneld neuropathie van de cluneale zenuwen. J Rheumatol. 1996;23(12):2179–2181.
		Kim K, Isu T, Chiba Y, et al. Het nut van ICG video angiografie in de chirurgische behandeling van superieure cluneale zenuwuitsluiting neuropathie: technische opmerking. J Neurochirurgische Wervelkolom. 2013;19(5):624–628.
		Maigne JY, Doursounian L. Entrapment neuropathie van de mediale superieure cluneale zenuw. Negentien gevallen operatief behandeld, met een follow-up van minimaal 2 jaar. Spine (Phila Pa 1976). 1997;22(10):1156–1159.
		Morimoto D, ISU T, Kim K, et al. Chirurgische behandeling van superieure cluneale zenuwuitsluiting neuropathie. J Neurochirurgische Wervelkolom. 2013;19(1):71–75.
		Speed S, Sims K, Weinrauch P. Entrapment of the medial branch of the superior cluneal nerve a previously unrecognized cause of lower back pain in cricket fast bowlers. J Med Cases. 2001;2:101–103.
		Trescot AM. Cryoanalgesia in interventionele pijnbestrijding. Pijnarts. 2003;6(3):345–360.
		Kuniya H, Aota Y, Kawai T, Kaneko K, Konno T, Saito T. Prospective study of superior cluneal nerve disorder as a potential cause of low back pain and leg symptoms. J Orthop Surg Res.2014;9:139.
		Grob KR, Neuhuber WL, Kissling RO. Die innervation des sacroiliaclenkes beim menschen. . Z Rheumatol. 1995;54(2):117–122. Duits.
		Sittitavornwong S, Falconer DS, Shah R, Brown N, Tubbs RS. Anatomische overwegingen voor posterieure iliacekam botafname. J Oral Maxillofac Sur. 2013; 71(10): 1777-1788.
		Tubbs RS, Levin MR, Loukas M, Potts EA, Cohen-Gadol AA. Anatomie en oriëntatiepunten voor de superieure en middelste cluneale zenuwen: toepassing op posterior iliac crest oogst en entrapment syndromen. J Neurochirurgische Wervelkolom. 2010;13(3):356–359.
		Horwitz TM. De anatomie van (A) de lumbosacrale zenuw plexus – de relatie met variaties van wervelsegmentatie, en (B) de achterste sacrale zenuw plexus. Anat Rec. 1939;74(1):91–107.
		McGrath MC, Zhang M. zijtakken van dorsale sacrale zenuw plexus en de lange posterior sacroiliac ligament. Surg Radiol Anat. 2005; 27(4):327–330.
		Standring S, redacteur. Gray ‘ S Anatomy. The Anatomical Basis Of Medicine and Surgery, 38th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2008.
		Vleeming A, Pool-Goudzwaard AL, Hammudoghlu D, Stoeckart R, Snijders CJ, Mens JM. De functie van de lange dorsale sacro-iliacale ligament: zijn implicatie voor het begrijpen van lage rugpijn. Spine (Phila Pa 1976). 1996;21(5):556–562.
		Vanelderen P, Szadek K, Cohen SP, et al. 13. Sacro-iliacale gewrichtspijn. Pijnpraktijk. 2010;10(5):470–478.
		Fortin JD, Falco FJ. De Fortin vingertest: een indicator van sacro-iliacale pijn. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 1997;26(7):477–480.
		Cox RC, Fortin JD. De anatomie van de zijtakken van de sacrale dorsale rami: implicaties voor radiofrequentie ablatie. Pijnarts. 2014;17(5):459–464.
		Fortin JD, Washington WJ, Falco FJ. Drie routes tussen het sacro-iliacale gewricht en neurale structuren. AJNR Am J Neuroradiol. 1999; 20(8):1429–1434.
		Cusi M, Van der Wall H, Saunders J, Wong L, Pearson M, Fogelman I. Sacroiliac steroid injections do not predict ablation relief-not a surprise. Pijn Med. 2013;14(1):163–164.
		Murakami E, Aizawa T, Noguchi K, Kanno H, Okuno H, Uozumi H. Diagram specifiek voor sacro-iliacale gewrichtspijnplaats aangegeven door een vingertest. J Orthopedie. 2008;13(6):492–497.
		Murakami E, Tanaka Y, Aizawa T, Ishizuka M, Kokubun S. Effect van periarticulaire en intraarticulaire lidocaïne injecties voor sacroiliac gezamenlijke pijn: prospectieve vergelijkende studie. J Orthopedie. 2007;12(3):274–280.
		Beith ID, Kemp A, Kenyon J, Prout M, Chestnut TJ. Het identificeren van neuropathische rug-en beenpijn: een cross-sectionele studie. Pijn. 2011;152(7):1511–1516.
		Fishbain DA, Cole B, Lewis JE, Gao J. Wat is het bewijs dat neuropathische pijn aanwezig is in chronische lage rugpijn en weke delen syndromen? Een evidence-based gestructureerde review. Pijn Med. 2014;15(1):4–15.
		Freynhagen R, Baron R. the evaluation of neuropathic components in low back pain. Curr Pijn Hoofdpijn Rapport 2099; 13(3): 185-190.
		Freynhagen R, Baron R, Gockel U, Tolle TR. painDETECT: een nieuwe screeningsvragenlijst om neuropathische componenten te identificeren bij patiënten met rugpijn. Curr Med Res Opin. 2006;22(10):1911–1920.
		Freynhagen R, Baron R, Tolle T, et al. Screening van neuropathische pijncomponenten bij patiënten met chronische rugpijn geassocieerd met zenuwwortelcompressie: een prospectieve observationele pilotstudie (MIPORT). Curr Med Res Opin. 2006;22(3):529–537.
		Hassan AE, Saleh HA, Baroudy YM, et al. Prevalentie van neuropathische pijn bij patiënten die lijden aan chronische lage rugpijn in Saoedi-Arabië. Saudi Med J. 2004; 25 (12): 1986-1990.
		Kaki AM, El-Yaski AZ, Youseif E. identificeren van neuropathische pijn onder patiënten met chronische lage rugpijn: gebruik van de Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Pain scale. Reg Anesth Pain Med. 2005; 30(5):422–428.
		Mehra M, Hill K, Nicholl D, Schadrack J. The burden of chronic low back pain with and without a neuropathic component: a healthcare resource use and cost analysis. J Med Econ. 2012;15(2):245–252.
		Berger A, Dukes EM, Oster G. klinische kenmerken en economische kosten van patiënten met pijnlijke neuropathische aandoeningen. J Pain. 2004; 5(3):143–149.
		Schmidt CO, Schweikert B, Wenig CM, et al. Modellering van de prevalentie en kosten van rugpijn met neuropathische componenten in de algemene populatie. Eur J Pain. 2009;13(10):1030–1035.