Behandeling van oedeem in de bovenste luchtwegen veroorzaakt door erfelijk angio-oedeem

erfelijk angio-oedeem (Hae) is een zeldzame aandoening van autosomaal dominante overerving. Zijn genetische achtergrond impliceert verandering van het gen dat de C1-inhibitor (C1-INH) of de proteã ne van factor XII codeert (FXII) . De diverse veranderingen in het gen C1-INH kunnen in ontoereikend lage proteã ne C1-INH (Hae-C1-INH-type I) of een dysfunctionele proteã ne in normale of zelfs bovenmatige hoeveelheden (HAE-C1-INH-type II) resulteren. Deze stoornis van de C1-INH-functie leidt tot de activering van alle verschillende Plasma-enzymcascade-systemen (complementsystemen, fibrinolytische systemen, coagulatie-systemen en kinine) die worden gecontroleerd door het C1-INH-eiwit en die leiden tot de afgifte van bradykinine. Bradykinine, een vasoactieve mediator, verbetert de capillaire permeabiliteit en resulteert in de extravasatie van plasma in de interstitiële ruimte waardoor oedeem ontstaat . De diagnose van HAE wordt vastgesteld door familiegeschiedenis en klinische manifestatie, evenals door het bepalen van de antigene concentratie en functionele activiteit van de C4-complementcomponent en C1-INH . Een nieuwe vorm (Hae-FXII-type III) van HAE, beschreven in 2000, komt voornamelijk voor bij vrouwen en wordt niet geassocieerd met C1-INH deficiëntie . Mutatie van het gen van factor XII kan worden geïdentificeerd als de onderliggende oorzaak (HAE-FXII-type III) in een deel van de gevallen, maar de erfelijke achtergrond is nog niet opgehelderd in de rest (HAE-onbekend). De diagnose wordt voorgesteld door de familiegeschiedenis, de tijd van het begin van de symptomen (na de puberteit, tijdens de zwangerschap of het gebruik van orale anticonceptiva), klinische manifestaties, triggering factoren (oestrogeen anticonceptiva, zwangerschap, oestrogeen hormoonvervangingstherapie), het overwicht van vrouwen onder patiënten, en de gunstige reactie op progesteronvervanging . HAE-type III is een relatief nieuwe entiteit en bijgevolg is relevante klinische ervaring beperkt. Daarom heeft de volgende informatie voornamelijk betrekking op Hae-C1-INH-typen I en II, terwijl waarnemingen met betrekking tot HAE-type III van de ziekte in de desbetreffende rubrieken worden besproken.

alle drie de typen HAE worden gekenmerkt door recidiverende aanvallen van angio-edemateuze episodes, waarvan de ernst en frequentie zeer variabel zijn bij de getroffen patiënten. Angio-oedeem kan zowel de subcutis als de submucosa omvatten. Onderhuids oedeem verschijnt op de extremiteiten, gezicht, romp, nek, en genitaliën en onbehandeld verdwijnt meestal spontaan binnen enkele dagen. Submucosaal oedeem in het maagdarmkanaal kan leiden tot kolieken buikpijn, misselijkheid, braken, dysfagie en diarree. Deze symptomen kunnen een ‘acute abdominale catastrofe’ nabootsen en bijgevolg kunnen patiënten met deze symptomen tijdens aanvallen worden onderworpen aan onnodige chirurgische exploratie . Oedeem van de luchtweg mucosa kan levensbedreigende verstikking door obstructie veroorzaken. Het gaat voornamelijk om het slijmvlies van de bovenste luchtwegen en manifesteert zich slechts zelden als longoedeem. De exacte pathomechanismevan dit fenomeen is nog onbekend .

oedeem van de bovenste luchtwegen (VAE) in HAE

1. VAE mortaliteit

bovenste luchtwegoedeem (VAE) kan leiden tot verstikking door luchtwegobstructie met 30 tot 50% mortaliteit van niet-gediagnosticeerde of onjuist beheerde gevallen . Bork registreerde 29 sterfgevallen door verstikking in zijn reeks patiënten . Vóór de diagnose, verstikking voorlopig toegeschreven aan HAE-C1-INH kwam voor in zes van de 49 families follow-up in het Hongaarse Hae Center. Eén familie verloor drie van zijn leden aan bovenste luchtwegobstructie. Hoewel de sterfte van de VAE dramatisch is verbeterd, komen er nog steeds fatale gevallen voor. Volgens onze Hongaarse gegevens van de laatste 15 jaar is één patiënt overleden aan verstikking door luchtwegobstructie. De fatale afloop was gerelateerd aan vertragingen bij het starten van noodtherapie, een gebrek aan materiële en persoonlijke voorwaarden voor het vaststellen van doorgankelijkheid van de luchtwegen en een slechte compliance van de patiënt.

2. Nomenclatuur van de VAE

in publicaties wordt de VAE simpelweg “laryngeaal oedeem” genoemd. Deze term beschrijft de aandoening echter niet nauwkeurig, omdat oedeem vaak het slijmvlies van het meso-en hypofarynx omvat. Intrigerend, oedeem-vorming spaart het slijmvlies van de neusholte en van de neusbijholten. De exacte anatomische locatie van de oedemateuze zwelling blijft onbekend in een groot deel van de gevallen, omdat patiënten slechts zelden worden gezien door KNO-specialisten tijdens de aanvallen. We weten geen objectief endoscopisch bewijs over het percentage echte gevallen van laryngeaal oedeem onder de gevallen die worden aangeduid als ‘laryngeaal oedeem’ of over de verdeling van deze gevallen volgens de betrokkenheid van de individuele anatomische segmenten van het strottenhoofd. In de meeste publicaties wordt laryngeale betrokkenheid alleen afgeleid uit indirecte tekenen (verdieping van de stem van de patiënt, heesheid, afonie, enz.). Daarom lijkt de vervanging van de term “laryngeaal oedeem” door “bovenste luchtwegoedeem (VAE)” geschikter en nauwkeuriger.

3. De diagnose van VAE

3.1. Klinische manifestaties en lokalisatie van de VAE

het herkennen van betrokkenheid van de luchtwegen is van primair belang, vooral voor de patiënten, aangezien het resultaat van een aanval vaak wordt bepaald door de snelheid waarmee medische hulp wordt verkregen en een vroege geschikte therapie wordt toegediend. De volgende zijn potentiële, subjectieve symptomen van de VAE (gerangschikt in toenemende ernst):

Pijnlijke, krassend, jeukende keel
‘er is Iets vast te zitten in de keel’
Forfaitaire gevoel in de keel
Gevoel van keel dichtheid
Dysfagie
Stem gewijzigd
de Hoge toon of een schorre stem
Ruwheid van de stem
Resonerende, ‘barky’ hoest
Stridor
Dyspnoe
Angst voor verstikking
afonie
onvermogen om te ademen, te spreken of te hoesten – de patiënt kan zijn/haar keel grijpen met duim en wijsvingers (d.w.z. het universele verstikkingsteken vertonen)
angst en agitatie

oedeem van het gezicht en de lippen omvat gewoonlijk ongeveer 3% (1,8% in onze reeks) van de episodes van subcutaan oedeem . Het moet worden beschouwd als een belangrijk “eerste” symptoom, omdat VAE wordt voorafgegaan door Facial/labial oedeem in 15 tot 30 procent van de gevallen. Oedeem zwelling van het gezicht komt vaker voor bij HAE-FXII . Oedeem van de tong komt voor als een geïsoleerd fenomeen in ongeveer 12% van de episodes; het kan echter ook gepaard gaan met faryngeal oedeem of VAE . De incidentie van linguaal oedeem was aanzienlijk lager met slechts 0,02% in onze patiëntenpopulatie. Opmerkelijk is dat betrokkenheid van de tong veel vaker voorkomt bij (vergelijkbaar bradykinine-gemedieerd) angio-oedeem geïnduceerd door ACE-remmers, ARB ‘ s en HAE-FXII . VAE kan ook gepaard gaan met oedeem van de extremiteiten, maar het komt slechts zelden voor tijdens een abdominale oedemateuze aanval .

3.2. Het klinische verloop van een aanval van de VAE

in het algemeen evolueert de VAE gedurende enkele uren tot een ernstige aandoening (mediaan: 8,3 uur). Af en toe duurt de verergering van reeds bestaande, milde symptomen slechts enkele minuten vanwege de snelle verspreiding van oedeem. Als alternatief kan de episode een inherent fulminant verloop volgen of de symptomen kunnen spontaan verdwijnen . De gevolgen van obstructie worden eerder duidelijk bij kinderen als gevolg van kleinere luchtwegdiameter, verminderde fysiologische reserve en gemakkelijke vermoeibaarheid van de ademhalingsspieren. Terwijl bij volwassenen, oedeem zwelling van 1 mm dikte veroorzaakt een 27-procent vermindering van de luchtwegen dwarsdoorsnede gebied, vertegenwoordigt het een vermindering van 44% bij kinderen en 75% bij pasgeborenen. Zo kan slechts geringe zwelling van het luchtwegslijmvlies ernstige ademhalingsmoeilijkheden bij kinderen veroorzaken. Amandelen of adenoïde hypertrofie kan verder verergeren dysfagie en dyspneu .

3.3. Het begin en de frequentie van symptomen van de VAE

hoewel angio-oedeem episodes op elke leeftijd kunnen voorkomen, wordt hun eerste aanvang bij HAE-type I en II gewoonlijk waargenomen tussen de leeftijd van 6 en 8 jaar, evenals tijdens de adolescentie . Bij HAE-type III-FXII beginnen de meeste symptomen in het tweede levensdecennium . In het algemeen, VAE komt voor het eerst na de leeftijd van 11 en tot 21 jaar. Echter, het is waargenomen op jonge leeftijd als 3 jaar en als gevorderde leeftijd als 78 jaar . Onze waarnemingen bevestigen deze grote leeftijdscategorie van voorkomen. VAE is ongewoon als een eerste symptoom.. In onze serie was de VAE de eerste manifestatie van de ziekte bij 7 van de 132 patiënten (allemaal jonge vrouwen). Dit komt overeen met 5,3% van het totale aantal aanvallen, wat vergelijkbaar is met de 6,3-per-cent verhouding gezien na diagnose (n = 489/7044). BORK heeft laryngeaal oedeem beschreven als het eerste symptoom in een enkel 9-jarig Pediatrisch geval, en het aandeel VAE in vergelijking met het totale aantal aanvallen was 0,8% (n = 1/125) . De percentages patiënten die ooit een VAE hebben ervaren worden door verschillende auteurs als volgt vermeld: AGOSTONI-48%; PRUET-50% ; CICARDI-78% ; BYGUM-55%; BORK-49,6%. We vonden 56% in onze serie. VAE komt vaker voor tussen 21 en 40 jaar oud, dan tijdens de kindertijd of tijdens de volwassenheid.

3.4. Lichamelijk onderzoek

tekenen en symptomen van de VAE kunnen zijn::

Stem gewijzigd
Heesheid
Ruwheid van de stem
Resonerende, ‘barky’ hoest
Stridor
Dyspnoe
Afonie
Angst en agitatie
de Wanhopige pogingen om te ademen, begeleid door intercostale en supraclavicular intrekkingen
Snel progressieve cyanose
Afnemende poging
Verlies van bewustzijn
Verhoogde bloeddruk en tachycardie, gevolgd door hypotensie en bradycardie
hartstilstand
de Dood is onvermijdelijk als de verstikkende obstructie is niet verlicht binnen 2-5 minuten na het begin

Oedeem van het zachte gehemelte, keelholte arch, de huig en de tong is eenvoudig na te gaan met behulp van een spatel, overwegende dat de evaluatie van de toestand van het strottenhoofd vereist endoscopische inspectie door een specialist. Dit laatste is echter ongewoon of onhaalbaar in de dagelijkse praktijk, omdat het beheer van noodsituaties in de VAE slechts zelden door een KNO-afdeling wordt uitgevoerd. Indirecte laryngoscopie, een meer eenvoudige methode voor de evaluatie van het strottenhoofd, is moeilijk uit te voeren bij pediatrische patiënten vanwege het gebrek aan samenwerking. Onderzoek kan ook mislukken bij volwassenen als de faryngeale reflex hyperactief is. Bovendien kan mechanisch contact tussen de faryngale wand en de laryngoscoop resulteren in de progressie van oedeem. Het uitvoeren van indirecte laryngoscopie is ook moeilijk in de aanwezigheid van uitgesproken linguaal oedeem. Flexibele Naso-faryngo-laryngoscopie kan geschikt blijken voor inspectie op luchtwegoedeem. De visuele verschijning van de oedeem-zwelling verschilt niet van die veroorzaakt door oedeem van andere etiologieën (zoals inflammatoire, allergische)

3,5. Triggerende factoren

er is gemeld dat ongeveer 58% van de patiënten een of meer provocerende factoren van hun oedemateuze aanvallen kan identificeren, maar dit percentage was 85% in onze reeks. Bekende triggerende factoren van HAE-aanvallen zijn onder meer mechanische trauma ‘ s, emotionele stress, chirurgische of diagnostische procedures uitgevoerd in het hoofd-halsgebied, fysiologische fluctuaties van geslachtshormonen (tijdens de puberteit, menstruatie, zwangerschap), bepaalde voedingsmiddelen en geneesmiddelen (zoals oestrogeenbevattende orale anticonceptiva en OCs, ACE-remmers). In de VAE is het bereik van identificeerbare triggerende factoren verschillend , de meest voorkomende zijn chirurgische of diagnostische procedures in het hoofd-halsgebied (zoals endotracheale intubatie). Tandheelkundige chirurgie is een belangrijke oorzaak, mogelijk geassocieerd met fatale VAE . Voordat de diagnose van HAE wordt vastgesteld, kan het gezichtsoedeem of de VAE verbonden aan een tandheelkundige procedure voor een allergische reactie op het lokale verdovingsmiddel worden verward en dit kan het erkennen van de ware aard van de noodsituatie vertragen. Hoewel slechts zelden benadrukt als een potentiële provocerende factor, acute bovenste luchtweginfectie werd geïdentificeerd als de triggerende factor van de VAE in 38% van onze 139 patiënten. Opeenvolgend oedeem van het gezicht of de lippen, die door indirecte mechanismen na mechanisch trauma aan het hoofd, gezicht of nek vaak vordert om het slijmvlies van de bovenste luchtwegen te betrekken. Bij HAE-type III-FXII kunnen de introductie van orale anticonceptie en de eerste zwangerschap beide de eerste symptomen veroorzaken .

3.6. Differentiële diagnose

de volgende aandoeningen kunnen worden overwogen indien symptomen die wijzen op obstructie van de bovenste luchtwegen optreden bij een patiënt met bekende HAE: infecties (laryngitis, tonsillitis, buikvliesontsteking, epiglottitis), allergische aandoeningen, neoplasma, vreemd lichaam, vergiftiging, auto-immuunziekte, endocriene ziekte, gastro-oesofageale reflux en functionele afwijkingen (CZS-depressie, neuromusculaire disfunctie, afwijkingen van het perifere zenuwstelsel) . Deze voorwaarden kunnen van elkaar worden onderscheiden door evaluatie van de voorgeschiedenis van de patiënt, de bevindingen van het lichamelijk onderzoek, waargenomen klinische manifestaties en laboratoriumafwijkingen.

nuttige aanwijzingen ter verduidelijking van de etiologie van VAE-episodes die optreden voordat HAE wordt gediagnosticeerd, zijn onder meer een positieve familiegeschiedenis, recidiverend subcutaan oedeem of verscheidene dagen durende episodes van kolieken in de buik, vergezeld van misselijkheid en braken. Een ander teken van potentiële differentiële kenmerkende betekenis is dat de drugs conventioneel worden gebruikt om luchtwegoedeem (zoals glucocorticoïden, antihistaminica, en adrenaline) te verlichten – gekend om bijzonder snelle verbetering in kinderen in vergelijking met volwassenen te bereiken – neigen om ineffectief te zijn in het verminderen van oedematous die zwelling door HAE wordt veroorzaakt .

4. Management

4.1 patiëntenvoorlichting

patiënten informeren over VAE is een belangrijk onderdeel van hun voorlichting. Er moet worden benadrukt dat vrijwel elk type luchtwegoedeem kan leiden tot een potentieel levensbedreigende aandoening. De manifestaties van de VAE MOETEN in detail worden uitgelegd, omdat vroegtijdige herkenning van relevante tekenen en symptomen de uitkomst van de episode kan beïnvloeden. Er moet echter voor worden gezorgd dat de patiënt niet wordt bang gemaakt terwijl de nadruk wordt gelegd op de gevaren van de VAE. Patiënten moeten weten dat hoewel het niet mogelijk is om het tijdstip van aanvang en lokalisatie van de aanval te voorspellen, het risico op het ontwikkelen van VAE wordt verhoogd door oedeem van het gezicht, de lippen en de tong van de nek. Bijkomende risicofactoren zijn procedures uitgevoerd in het hoofd-halsgebied, intratracheale narcose (bij patiënten met een voorgeschiedenis van VAE) en leeftijd tussen 11 en 45 jaar . Patiënten dienen mondelinge en schriftelijke informatie te ontvangen over hun ziekte en de mogelijke manifestaties ervan. Zij moeten een medische informatiekaart krijgen voor noodgevallen en een patiëntendagboek voor het registreren van het optreden van symptomen en het gebruik van behandelingen. Medicatie om acute oedemateuze aanvallen te verlichten moet ook worden verstrekt (zoals C1 – INH) – ongeacht of de patiënt al eerder een ernstige episode heeft ervaren.

4.2 behandeling van VAE voorval

wanneer het vermoeden bestaat, dient de behandeling met de VAE zo vroeg mogelijk na herkenning van de eerste symptomen te worden gestart. Oedeem van het gezicht, de lippen en de nek vereisen onmiddellijke interventie. De huidige opties voor farmacotherapie in deze behandelingsomgeving omvatten plasma-afgeleide C1-INH substitutietherapie (pdC1-Inh), icatibant (een bradykininereceptorantagonist) en ecallantide (een kallikreineremmer). Er bestaat meer dan 30 jaar klinische ervaring met het gebruik van pdC1-Inh. Intraveneuze toediening van dit middel in een dosis van 500 tot 1000 E wordt gevolgd door een aanzienlijke verbetering van de klinische symptomen binnen 30 tot 60 minuten. In de overgrote meerderheid van de gevallen elimineert behandeling met pdC1-Inh de symptomen meestal volledig binnen 12 uur . In dubbelblinde, placebogecontroleerde onderzoeken die onlangs met pdc1-INH concentraat zijn uitgevoerd, werd de aanbevolen dosis vastgesteld op 20 E / kg. Pdc1-INH concentraat is veilig en effectief met minimale bijwerkingen.. De virale veiligheid van preparaten vervaardigd met behulp van innovatieve pasteurisatie-en nanofiltratietechnologieën is uitstekend . Behandeling met pdc1-Inh concentraat leidt niet tot de vorming van antilichamen en is veilig voor kinderen, zwangere vrouwen en moeders die borstvoeding geven . Er zijn slechts beperkte gegevens beschikbaar over het gebruik ervan bij HAE-type III-XII, maar het lijkt effectief bij de meerderheid van de patiënten . Naar onze mening is de beste aanpak om pdC1-INH-concentraat rechtstreeks aan de patiënten af te geven, zodat het altijd thuis beschikbaar is voor gebruik op aanvraag. Alle patiënten die in het Hongaarse centrum werden opgevolgd, kregen gratis pdc1-INH-concentraat. Op voorstel van de directeur van het centrum, familie beoefenaars en specialisten zijn bevoegd om dit geneesmiddel voor te schrijven in de poliklinische zorg setting. Zelftoediening van noodmedicatie heeft in sommige landen de levenskwaliteit van de patiënten aanzienlijk verbeterd. Nadat de techniek van intraveneuze injectie onder de knie is, kunnen patiënten het medicijn zelf toedienen of het door een geschikte helper laten toedienen. Ervaring met de zelftoediening van pdc1-INH concentraat voor de behandeling van aanvallen suggereert dat het een haalbare en veilige optie is die resulteert in een snellere en effectievere behandeling van ernstige angio-oedeemaanvallen bij patiënten met HAE .De werkzaamheid en veiligheid van de nieuwere middelen icatibant en ecallantide zijn aangetoond in klinische studies. Beide dienen te worden toegediend via subcutane injectie, wat een snelle en eenvoudige toediening mogelijk maakt . Ervaring met langdurige follow-up is nog niet beschikbaar, en geen van deze producten is goedgekeurd voor gebruik bij zwangere vrouwen, moeders die borstvoeding geven, pediatrische patiënten, noch voor zelftoediening. Ondanks dit, is er een enorme vraag onder patiënten en artsen zowel voor aanvullende, veilige en effectieve therapeutische alternatieven voor HAE-aanvallen en VAE in het bijzonder. Hoewel het nog niet beschikbaar is voor klinisch gebruik, is recombinant C1-INH een nieuwe drug voor behandeling ook . Indien geen van de goedgekeurde geneesmiddelen beschikbaar is, mag vers ingevroren plasma of plasma met oplosmiddel / reinigingsmiddel worden gebruikt. Echter, dit wordt niet langer beschouwd als state-of-the-art therapie en het kan zelfs verergeren symptomen . Na de succesvolle spoedeisende therapie van de VAE, medische observatie van de patiënt is noodzakelijk in een faciliteit waar intensive care management beschikbaar is tot de volledige resolutie van de symptomen.

als zich alarmerende tekenen van obstructie van de luchtwegen voordoen (zoals stridor, dyspnoe en tekenen van ademhalingsstilstand), moet de doorgankelijkheid van de luchtwegen opnieuw worden vastgesteld en moet zuurstof worden toegediend samen met parenterale vochttoediening. Oro-of nasofaryngeale intubatie kan nuttig zijn bij bewusteloze patiënten. Indien intubatie niet noodzakelijk wordt geacht, dient de patiënt in de semi-gevoelige positie te worden geplaatst, met hoofd naar beneden (‘coma’). Als stridor, heesheid of hypoxemie aanwezig zijn, is onmiddellijke intubatie essentieel. De omvang en de lokalisatie van het oedeem kunnen interfereren met endotracheale intubatie waarvoor de doorgankelijkheid van de luchtwegen moet worden hersteld door chirurgische interventie.Cricothyroidotomie is een noodprocedure om overlijden door verstikking door obstructie van de bovenste luchtwegen te voorkomen, wanneer noch endotracheale intubatie, noch tracheotomie haalbaar is. Het is relatief eenvoudig uit te voeren (het cricothyroïdmembraan ligt dicht bij het huidoppervlak) en wordt slechts zelden geassocieerd met complicaties (zoals subglottische stenose, schildklierfractuur, bloeding en pneumothorax). Commerciële cricothyroidotomy sets zijn beschikbaar. Het inbrengen van een intraveneuze katheter met grote diameter door het geperforeerde cricothyroïdmembraan is een snelle, eenvoudige, relatief veilige en zeer effectieve methode. De minimale binnendiameter van de buis die een adequate gasuitwisseling tijdens spontane ademhaling mogelijk maakt, is 3 millimeter.

percutane tracheostomie (PCT) technieken winnen aan populariteit in chirurgische intensive care afdelingen, vooral in ‘post-op’ kamers of post-anesthesiezorg eenheden. De indicaties voor PCT zijn dezelfde als die voor standaard tracheostomie.Een goede chirurgische tracheostomie onder lokale anesthesie kan onder gecontroleerde omstandigheden een prudente aanpak zijn. Bij het uitvoeren van deze procedure is niet haalbaar als gevolg van extreme oedemateuze zwelling van de nek, cricothyroidectomie is nog steeds beschikbaar voor het herstellen van de doorgankelijkheid van de luchtwegen. In 10% van de patiënten, bevat de medische geschiedenis nood tracheotomie die, af en toe bij meerdere gelegenheden, vóór de diagnose van HAE-C1-INH is uitgevoerd . Nog verbazingwekkender, heeft de angst van het gebrek aan geschikte spoedtherapie sommige patiënten ertoe aangezet om voor een permanente tracheostomie te kiezen. In onze patiëntenpopulatie werd eerdere tracheostomie geïdentificeerd in de geschiedenis van 7 van de 132 patiënten – 2 van hen ondergingen deze procedure tweemaal en nog eens 4 bij vier gelegenheden. Bij 35 patiënten met HAE-type III-FXII traden 74 episodes van laryngeaal oedeem op, waarvan er 3 intubatie vereisten en in 1 geval moest een noodtracheotomie worden uitgevoerd .

4.3.Profylaxe

4.3.1 eliminatie van triggers

eliminatie van triggers omvat het vermijden van mechanische trauma ‘ s; het kiezen van geschikte sportactiviteiten; eliminatie van mentale stress; preventie van infecties (het te vroeg naar de kleuterschool sturen van kinderen moet worden vermeden); beschermende immunisatie; vroegtijdige herkenning van en passende symptomatische behandeling van infecties. Het Hae centrum moet worden geraadpleegd voordat u begint met langdurige profylactische medicamenteuze therapie. Oestrogeenbevattende orale anticonceptiva, hormoonvervanging, ACE-remmers en ARBs moeten worden vermeden .

4.3.2. Kortdurende profylaxe

4.3.2.Een” klassieke ” kortdurende profylaxe

aangezien chirurgische en diagnostische (meestal tandheelkundige en KNO -) ingrepen in het hoofdgebied VAE kunnen induceren, is het gerechtvaardigd om vooraf een kortdurende profylaxe in te voeren . De meest geschikte en veiligste aanpak is het pdc1-Inh-concentraat (500 tot 1500 E; 10 tot 20 eenheden/kg) één uur voor de procedure toe te dienen . Volgens GOMPELS et al, profylactisch gebruik van dit medicijn wordt aanbevolen binnen 24 uur voor de overwogen interventie . Zoals verschillende publicaties bevestigen, is pdc1-INH concentraat zeer effectief voor kortetermijnprofylaxe tegen proceduregerelateerde VAE .Orale behandeling is een mogelijk alternatief, bij voorkeur met verzwakte androgenen (AAs; danazol, stanozolol en Oxandrolon) of minder effectief antifibrinolytica (AFs; Epsilon-aminocapronzuur, tranexaminezuur), door deze middelen gedurende enkele dagen vóór en na de procedure in verhoogde doses toe te dienen . Deze optie kan geschikt zijn wanneer de patiënt een kleine ingreep moet ondergaan, wanneer C1-INH concentraat niet beschikbaar is, of als de patiënt de bovengenoemde geneesmiddelen al heeft ontvangen. Niettegenstaande ononderbroken orale dosering met deze geneesmiddelen, moet C1-INH concentraat echter in gereedheid worden gehouden gedurende de duur van de invasieve procedure. Wanneer pdC1-INH niet beschikbaar is, is met oplosmiddel en wasmiddel behandeld vers bevroren plasma een mogelijk alternatief (zie hierboven onder spoedbehandeling).

4.3.2 / B “alternatieve” kortdurende profylaxe

de follow-up van patiënten is voornamelijk gericht op het voorkomen van levensbedreigende aanvallen van de VAE. Alternatieve profylaxe-een aangepaste versie van korte termijn profylaxe – biedt zachte en effectieve middelen voor dit doel. De drugtherapie (met AFs, AAs, of pdC1-Inh) wordt beheerd over de (verscheidene uren-of-dagen-lange) duur van pathologische, fysiologische, of milieu triggering factoren (scherpe luchtweginfectie, menses, mechanisch trauma of geestelijke spanning) – of voor verscheidene dagen na het begin van prodromal symptomen. Deze strategie kan het begin van oedeem voorkomen of ten minste de ernst en duur ervan beperken en VAE voorkomen . Icatibant en ecallantide zijn niet gebruikt voor profylaxe.

4.3.3. Langetermijnprofylaxe

het doel van langetermijnprofylaxe (LTP) is de impact van HAE op het dagelijks leven te minimaliseren en het ontstaan van levensbedreigende aanvallen te voorkomen. Het introduceren van LTP is gerechtvaardigd als de geschiedenis van de patiënt UAEs bevat of de aanvallen vaak terugkomen. We hebben een positieve correlatie waargenomen tussen de aanvalsfrequentie en het optreden van de VAE en dienovereenkomstig wordt de vermindering van de aanvalsfrequentie geassocieerd met een lager risico op UAEs. Bijkomende omstandigheden die door relevante richtlijnen worden overwogen tijdens de evaluatie van de indicaties voor de invoering van LTP zijn onder meer de beschikbaarheid van spoedeisende therapie, afhankelijkheid van analgetica, tijdige toegang tot medische zorg, aantal spoedbezoeken, absenteïsme op het werk of op school .

geneesmiddelen die geschikt zijn voor LTP omvatten AFs, Aas en pdc1-INH concentraat . De werkzaamheid van AAs is superieur aan die van AFs maar Afs hebben een beter veiligheidsprofiel (hoewel het werkzaamheidsbewijs dat hun gebruik ondersteunt minder zeker is) . Niettemin, AFs zijn de drugs van keus voor de behandeling van wijfjes en pediatrische patiënten . AFs zijn gecontra-indiceerd bij trombo-embolische ziekte en daarom wordt screening op trombofilie aanbevolen voordat de behandeling met dit geneesmiddel wordt gestart . AAs zijn effectiever en bereiken een statistisch significante vermindering van het aantal oedemateuze episodes . Danazol wordt het meest gebruikt. BORK & BYGUM rapporteerde een 92.5-procent vermindering van het aantal laryngeale aanvallen tijdens de lange termijn follow-up van hun 118 patiënten . Opgemerkt moet echter worden dat de VAE ondanks profylaxe met deze geneesmiddelen nog steeds kunnen voorkomen en dat 5 tot 8% van de patiënten helemaal niet reageert op de behandeling met danazol . Bovendien kan de werkzaamheid van danazol na jarenlang gebruik afnemen . De behandeling kan worden gestaard met ofwel escalerende ofwel met geleidelijke dosisbenadering . Indien van toepassing kan danazol ook aan pediatrische patiënten worden toegediend . Bijwerkingen kunnen worden vermeden door de laagste effectieve dosis toe te dienen en door de patiënt regelmatig te controleren . Indien van toepassing, kan LTP worden uitgevoerd met behulp van pdC1-INH en dit geneesmiddel moet worden toegediend als de orale middelen hierboven besproken zijn ineffectief, ondraaglijk, of gecontra-indiceerd .

Kreuz rapporteerde goede resultaten met geïndividualiseerde PC1-Inh-vervangingstherapie, die VAE-en faciale oedeem-aanvallen voorkwam . Verwacht wordt dat recombinant C1-INH concentraat een andere waardevolle toevoeging zal zijn aan het bereik van geneesmiddelen die geschikt zijn voor LTP. Profylaxe op lange termijn met progesteronvervanging was effectief bij HAE-type III-FXII .

4.3.4. Intermitterende profylaxe

onder bepaalde omstandigheden kan het aangewezen zijn profylaxe alleen voor korte perioden toe te dienen. Deze omvatten de situaties waarin het aantal en de ernst van oedemateuze aanvallen is veranderd en hoewel de onderliggende oorzaak hiervan wordt vermoed, kan het niet worden geëlimineerd. Daarnaast wordt intermitterende profylaxe aanbevolen tijdens langdurige, kritieke perioden waarvan bekend is dat ze oedeem-aanvallen veroorzaken (zoals het starten van school, examenperiodes, uitbraken van infecties, veranderingen van het weer tijdens de wintermaanden, familieproblemen, puberteit, zwangerschap, en dergelijke). De geneesmiddelen die voor LTP worden gebruikt, kunnen worden toegediend zolang het verhoogde risico op oedemateuze aanvallen aanhoudt. Bij pediatrische patiënten kan LTP bijzonder effectief en veilig blijken voor het voorkomen van VAE (ingediend voor publicatie).