dringende boodschap: constipatie kan een teken zijn van ernstige – zelfs levensbedreigende-etiologieën. Zodra niet-goedaardige oorzaken zijn uitgesloten, moet de nadruk liggen op evacuatie en veranderingen in voeding en levensstijl om herhaling te voorkomen.
Claire West, MD, Samuel M. Keim, MD, MS en Peter Rosen, MD
Inleiding
constipatie is een veel voorkomende klacht, goed voor ongeveer 2,5 miljoen arts bezoeken per jaar. Met toenemende moeite bij het verkrijgen van een snelle afspraak met een huisarts, meer en meer van deze patiënten maken gebruik van dringende zorg faciliteiten.
hoewel dit het vaakst wordt waargenomen bij kinderen, vrouwen en patiënten ouder dan 70 jaar, is het een realiteit dat de meeste mensen ooit last hebben gehad van constipatie. Het is een veel voorkomende en vaak goedaardige klacht die gemakkelijk te negeren als een kleine overlast. Niettemin wordt het geassocieerd met een breed scala aan etiologieën, waaronder enkele ernstige problemen; het starten van effectieve therapie moet beginnen met hun eliminatie als mogelijke factoren.
constipatie wordt gedefinieerd als onregelmatige, vormige, diffiocult-to0pass ontlasting. Obstipatie is het onvermogen om ofwel ontlasting of flatus passeren.Aangezien constipatie vaak een symptoom is van een belangrijker onderliggende ziekte, is het noodzakelijk om met de patiënt de werkelijke kenmerken, zoals de frequentie, te verduidelijken hoe deze verschillen van andere geassocieerde symptomen zoals pijn, bloeding, overbelasting, misselijkheid, braken en gewichtsverlies. Als een plotseling nieuw symptoom bij een patiënt moet constipatie het niveau van bezorgdheid voor niet-goedaardige etiologieën verhogen en niet worden verondersteld een autonome entiteit te zijn.Het uitsluiten van ernstige en mogelijk levensbedreigende etiologieën is noodzakelijk. Echter, zonder andere betreffende bijbehorende symptomen, empirische behandeling en poliklinische evaluatie van constipatie is over het algemeen geschikt.
doelen voor de behandeling van functionele constipatie in spoedeisende zorg richten zich op initiële evacuatie en preventie van recidief. Voorlichting over veranderingen in voeding en levensstijl is vaak gerechtvaardigd.
er zijn veel behandelingsopties beschikbaar; helaas ontbreekt er goed bewijs voor veel van deze remedies. Het sterkste bewijs ondersteunt de werkzaamheid van bulkvormende middelen, zoals psyllium, en osmose middelen, zoals polyethyleenglycol.1
Klassiek is chronische constipatie gedefinieerd door de Rome criteria zoals weergegeven in Tabel 1.2
de definitie van constipatie kan variëren van een eenvoudige klacht van een verminderde stoelgang frequentie tot de meer complexe en Specifieke Rome criteria van de gastro-enterologen.
| Tabel 1. Rome-Criteria voor Chronische Constipation2 | |
| Volwassenen | ≥ 2 van de volgende minste 12 weken (niet aaneengesloten) in de voorafgaande 12 maanden, en ten minste 6 maanden voorafgaande aan de diagnose: · Overbelasting gedurende ≥ 25% van de defecaties · Klonterige of harde ontlasting voor ≥ 25% van de defecaties · Gevoel van onvolledige evacuatie voor ≥25% van de stoelgang (bijv., distale evacuatie of ondersteuning van de bekkenbodem) · < 3 defecaties per week · dunne ontlasting niet aanwezig is, en er onvoldoende criteria voor het prikkelbare darm syndroom ontmoette · Gevoel van anorectale obstructie of blokkade ≥ 25% van de tijd |
| Baby ‘ s en kinderen | · Kiezel-achtige, harde ontlasting voor de meeste stoelgang minstens 2 weken of · Stevige ontlasting ≤ 2 keer per week, gedurende ten minste 2 weken en geen bewijs of structurele, endocriene of metabole ziekte |
Pathofysiologie
Constipatie is meestal een multifactorieel probleem. Het wordt vaak geassocieerd met lage voedingsvezels, onvoldoende vochtinname, en immobiliteit of een sedentaire levensstijl. Veranderingen in dieet en dagelijkse routine zoals reizen, zwangerschap, of andere veranderingen in levensstijl kunnen ook leiden tot constipatie. Er is echter minimaal bewijs in de literatuur over de werkelijke bijdrage van veel van deze factoren.3
constipatie kan ook worden veroorzaakt door medicijnen – een van de belangrijkste overtreders is opiaten – of pathologische processen zoals een massa of een strictuur, evenals neurologische en bindweefselstoornissen. Vaak worden baby ‘ s verondersteld geconstipeerd te zijn wanneer ze lijken te spannen; dit wordt aangeduid als baby dyschezia. Deze omstandigheid vereist ouderlijke geruststelling meer dan behandeling. Bij oudere kinderen, zal de etiologie waarschijnlijk toilettraining, een verandering in dieet, en verstoring van de stoelgang, zoals het ingaan van school impliceren.
Tabel 2 en Tabel 3 laten de talloze bijkomende etiologieën van constipatie zien.
| Tabel 2. Bijkomende oorzaken van Bezinning4 | |
| Acute of subacute | * GI: obstructieve kanker, volvulus, strictuur, hernia, adhesie, bekkenmassa of abdominale massa, ontsteking · medicinaal: toevoeging van nieuwe med (bijv. antipsychoticum, anticholinerge, narcotische analgetica, antacida) · omgeving: verandering in de stoelgang (bijv. gedwongen po) · lichaamsbeweging en dieet: decrease in level of exercise, fiber intake, fluid intake |
| Chronic | · GI: slow-growing tumor, colonic dysmotility, paraplegia, cerebral palsy · Endocrine: diabetes, hypothyroidism, hyperparathyroidism · Rheumatologic: scleroderma · Toxicological: lead poisoning |
| Table 3. Medications Associated with Constipation | |
| · Anticholinergics o antihistamines o tricyclic antidepressants (TCAs) o phenothiazines o antiparkinsonian agents o antispasmodics · Antacids, specifically non magnesium-controlling types · Antihypertensives o diuretics o calcium channel blockers o clonidine |
· Opioids · Sympathomimetics o ephedrine o phenylephedrine o terbutaline · Laxatives · NSAIDs · Iron, phenytoin, barium, bismuth, sucralfate |
diagnose
voorgeschiedenis
in het begin is het belangrijk om precies te bepalen wat de patiënt bedoelt met de klacht van “constipatie”.”Sommige patiënten klagen over constipatie wanneer ze obstipatie bedoelen, en sommigen gebruiken de term voor een verandering in de consistentie van de ontlasting.
verduidelijk, voor zover mogelijk, de werkelijke frequentie en de aard van de ontlasting en of er verschil is met het normale patroon van de patiënt. Probeer onderscheid te maken tussen acute en chronische aandoeningen. Informeer naar de duur, frequentie en progressie van symptomen.
chronische constipatie kan strikt worden gedefinieerd door de criteria van Rome, zoals eerder opgemerkt, maar kan ook losser worden gedefinieerd als symptomen die langer dan drie maanden aanhouden.5 hoewel chronische constipatie is meestal goedaardig en empirisch kan worden behandeld zonder een uitgebreide work-up, is het belangrijk om te bepalen welke recente veranderingen leidde tot de patiënt om zorg te zoeken.
klachten van acute obstipatie zijn vaak zorgwekkend voor een diagnose van darmobstructie, maar als dit kan worden geëlimineerd door de beoordeling van de presentatie van symptomen en beeldvormingsstudies, kan het grootste deel van het verzekerde onderzoek op poliklinische basis worden uitgevoerd. Klachten die aanleiding kunnen geven tot bezorgdheid zijn onder meer::
- misselijkheid en braken
- onvermogen om te plassen (flatus (suggestieve van obstructie)
- buikpijn
- koorts
- hematochezia
- recent gewichtsverlies
- een geschiedenis van een belangrijke gastro-intestinale (GI) aandoeningen, zoals de regionale enteritis.
indien een voorgeschiedenis van GI gerechtvaardigd is, dient deze:
- dieet, waaronder het niveau van activiteit
- fysieke activiteit niveau
- geschiedenis van soortgelijke klachten
- laxeermiddel gebruiken
- abdominale chirurgie
- diverticulose
- prikkelbare darm syndroom
- inflammatoire darmziekten
- familiale voorgeschiedenis van gastro-intestinale aandoeningen
Een compleet overzicht van de systemen kan onthullen bijkomende aandoeningen die de werkelijke oorzaak van de klacht.Besteed aandacht aan systemische klachten of andere symptomen die de patiënt mogelijk niet associeert met de GI-symptomen. Bijvoorbeeld:
- koude intolerantie, veranderingen in haar en huid en vermoeidheid suggereren hypothyreoïdie die de werkelijke oorzaak kan zijn.
- gewichtsverlies kan het gevolg zijn van een maligniteit of malabsorptie.
- vermoeidheid en bleekheid kunnen indicatief zijn voor bloedarmoede.
informeer naar nieuwe geneesmiddelen en doseringswijzigingen, veranderingen in het dieet, psychologische factoren zoals werk-of familierestress, en reizen. Voor pediatrische patiënten, vragen over wijzigingen in de formule, progressie naar vaste voedingsmiddelen, symptomen van pijnlijke ontlasting, toilet training, en het invoeren van school of kinderopvang. Lichamelijk onderzoek de patiënt moet over het algemeen relatief goed lijken te zijn, met normale vitale functies. Alle abnormale vitale functies moeten worden onderzocht voordat het verschil tot constipatie alleen wordt vernauwd.
Evalueer de buik op tekenen van gevoeligheid, hernia, abdominale massa, zwelling, chirurgische littekens of peritoneale tekenen. Helaas is het buikonderzoek vaak normaal, zelfs met een ernstige etiologie aanwezig. Handhaven van een hoge index van verdenking wanneer belangrijke historische kenmerken, evenals eventuele abnormale abdominale onderzoek kenmerken, aanwezig zijn.
een rectaal onderzoek is nuttig voor het opsporen van rectale tumoren, fecale impactie, rectale tonus, bruto of occult bloed, spleten en aambeien.
diagnostiek
diagnostische studies voor klachten van chronische symptomen zijn niet noodzakelijk in noodgevallen, en kunnen worden verkregen door de eerstelijnsgezondheidsarts of gastro-enteroloog in follow-up.6
uitzonderingen zijn patiënten met bijkomende betreffende acute symptomen, zoals eerder vermeld. Studies die onder deze omstandigheden nuttig zijn, omvatten::
- hemoccult test
- platte buik imaging studies te evalueren voor obstructie (zoals aangetoond door de lucht-vloeistof niveaus en opgezwollen lussen van de darm) of ontlasting last
- computertomografie (CT-scan) met en zonder contrast
- een volledig bloedbeeld te evalueren voor bloedarmoede
- metabole paneel of andere chemicaliën om te kijken voor pancreatitis of hepatitis, evenals de toegang hydratatie en de nierfunctie.
doorverwijzingen
patiënten die klachten hebben die beperkt zijn tot constipatie en geen indicatie hebben van een ernstige bijkomende aandoening, dienen symptomatisch te worden behandeld, met verwijzing naar de eerstelijnsarts voor follow-up van diagnostische studies die geïndiceerd kunnen zijn.
naast de eerder genoemde tests kunnen andere studies colonoscopie, een bariumklysma, rectale barostatische testen, ballonuitdrijving testen en zelfs sacrale nooit stimulatie omvatten. Het is duidelijk dat deze vallen buiten het bereik van een spoedeisende zorgkliniek en moeten worden verkregen door middel van follow-up.Behandeling
behandeling
het doel van de behandeling voor geïsoleerde constipatie in een spoedeisende zorg setting is gericht op een eerste farmaceutische darmreinigingsregime gevolgd door de nadruk op adequate vezel-en vochtinname, samen met verhoogde fysieke activiteit om een regelmatige darmroutine te handhaven. (Zie Tabel 4).
als een reversibele onderliggende oorzaak niet duidelijk is bij de eerste presentatie, is follow-up belangrijk om de primaire etiologie te onderzoeken en te behandelen. In geval van fecale impactie moet handmatige disimpactie worden uitgevoerd. Klysma ‘ s vaak niet goed werken voor getroffen ontlasting, en hoewel de taak is onaangenaam voor het medisch personeel en pijnlijk voor de patiënt, handmatige disimpactie kan de enige methode om de patiënt terug te beginnen op het pad van een normale regelmatige stoelgang. Dit moet worden gevolgd door medicatie, waarvan een bulkvormende vezel meestal het beste wordt verdragen.
als de patiënt tekenen en symptomen van darmobstructie heeft, moet de patiënt worden geëvalueerd in de ED, evenals een chirurgisch consult. Indien mogelijk ter plaatse tijdens de voorbereiding op de overdracht, en indien aangewezen, start IV vochtvervanging met een normale zoutoplossing bij een snelle bolus van 20 cc/kg voor kinderen en 100 cc tot 500 cc Totaal voor volwassenen, gebaseerd op overweging van mogelijke comorbiditeiten, samen met nasogastrische decompressie. Bij het ontladen van niet-geblokkeerde patiënten met medicijnen, zorg ervoor dat ze begrijpen welke tekenen en symptomen een terugkeer naar een spoedeisende hulp moet vragen.
| Tabel 4. Behandeling Doseringen | ||
| Medicatie | Volwassene | Pediatrische |
| Psyllium & methylcellulose | 12 – 60 g/dag | 7.5 – 15 g/dag |
| Docusate | 50 – 360 mg/dag | 25 – 180 mg/dag |
| Polyethyleen glycol (PEG) | 17 g/dag | 0,8 g/kg/dag |
| Melk van magnesia (MAMA) | 15 – 30 mL | 7.5 – 15 mL/dag |
| Magnesium citrate | ½ tot 1 volle fles (300 mL) | 0.5 mL / kg tot een maximum van 200 mL |
| Senna | 2-4 tabbladen / dag | 2-6 jaar 0,5-1 tabblad 6-12 jaar 1 -2 tabbladen |
| Bisacodyl | 8-15 mg PO 10 mg PR |
5-10 mg/dag PO |
Bulkvormers
deze stoffen verhogen de massa en stimuleren de peristaltiek door uitzetting van de dikke darm. Opties zijn psyllium (Metamucil), calcium polycarbofil (FiberCon), methylcellulose (Citrucel) en tarwezemelen. Alleen de werkzaamheid van psyllium wordt afdoende ondersteund door bewijs.5
al deze producten hebben een adequate vochtinname nodig om effectief te zijn. Doses variëren van 15 g tot 60 g vezels met een aanbevolen acht glazen water per dag. Na de eerste behandeling moeten voedingsbronnen van vezels worden aanbevolen voor het behoud van regelmatige stoelgang; deze omvatten volkoren brood en granen, peulvruchten, noten, fruit en groenten.
verzachtende middelen / Stoelontharders
Stoelontharders zoals docusaatnatrium (Colace) zijn ook beschikbaar, maar lijken minder effectief te zijn dan psyllium.6
bijwerkingen van zowel bulkvormers als stoelverzachters lijken minimaal te zijn, maar omvatten een opgeblazen gevoel en krampen.
osmotische laxeermiddelen
polyethyleenglycol( PEG), lactulose, magnesiumcitraat en magnesiumhydroxide (magnesia-melk) hebben ook werkzaamheid aangetoond.6 Deze agenten trekken vloeistof in de darm, het verhogen van dikke darm zwelling en stimulatie van peristaltiek.PEG is veilig en de meest effectieve optie gebleken en wordt goed verdragen bij pediatrische patiënten.7-9 bijwerkingen zijn over het algemeen mild, en omvatten kramp en een opgeblazen gevoel. MOM en magnesiumcitraat kunnen elektrolytenafwijkingen veroorzaken (vooral hypermagnesemie), vooral bij kinderen en patiënten met nierfalen.
stimulantia/irriterende stoffen
Senna (Senakot, ex-lax) en bisacodyl (Dulcolax) stimuleren de gastro-intestinale motiliteit en verhogen de secretie van water. Het risico op verminderde beweeglijkheid als gevolg van een chronisch effect op de myenterische plexus is gesuggereerd en langdurig gebruik wordt over het algemeen niet aanbevolen, maar weinig studies hebben dit gevolg kunnen aantonen.1 stimulerende middelen worden niet aanbevolen voor zuigelingen. Ze kunnen worden gegeven aan oudere kinderen, maar hebben de voorkeur voor refractaire gevallen in plaats van de eerste behandeling.10 Bisacodyl is ook beschikbaar in zetpil vorm voor patiënten niet in staat om medicijnen te tolereren door de mond.
een licht niet-farmacologisch maar nuttig stimulerend middel is gestoofde pruimen. De patiënt kan beginnen met een half dozijn, en verhoging van de dagelijkse consumptie door zes per dag tot stoelgang beginnen. Ze zijn ook nuttig om de patiënt te helpen bij het omscholen van onregelmatige stoelgang in het hebben van een stoelgang op een specifiek moment van de dag.Klysma ’s
klysma’ s
klysma ‘ s, met inbegrip van warm water, werken door opzetting van de dikke darm te veroorzaken en door de ontlasting te verzachten. De klysma ‘ s van het natriumfosfaat (vloot) hebben ook een osmotische eigenschap en hebben het potentieel om water en elektrolyt verstoringen zoals hyperfosfatemie en hypocalciëmie te veroorzaken.11, 12 typisch, klysma ‘ s uitgevoerd in de kliniek setting zijn gereserveerd voor vuurvaste of ernstige gevallen in combinatie met handmatige fecale disimpactie.Klysma ‘ s zijn ook psychologisch moeilijk voor kinderen, die het doel vaak niet begrijpen. Veel kinderen, vooral jonge jongens rond de leeftijd van 3 tot 6, onderdrukken vrijwillig hun stoelgang om verschillende psychologische redenen, zoals weerstand tegen al te enthousiaste toilettraining, verlegenheid over het gebruik van toiletten weg van huis, koppige onwil om toilettraining te krijgen, en machtsstrijd met een ouder. Ze kunnen een klysma zien als straf, die het probleem kan verergeren.
als alternatief kunnen deze kinderen baat hebben bij pruimen, samen met positieve versterking voor een succesvolle stoelgang en een zorgvuldige vermijding van straf voor een “ongeval.”Vaak is hun groepsdruk op school nog effectiever dan de thuiskrachten in het opnemen van toilettraining.
smeermiddelen
smeermiddelen zoals minerale olie, die via de mond worden ingenomen, kunnen nuttig zijn wanneer constipatie het gevolg is van pijnlijke rectale laesies zoals scheuren of abcessen. Zorg voor de toediening van deze stoffen bij kinderen en bij oudere patiënten met veranderde menging is verstandig om het risico van aspiratie van de minerale olie te minimaliseren.
dispositie
ernstige en onmiddellijke levensbedreigende etiologieën dienen te worden overwogen; indien deze niet kunnen worden uitgesloten in een spoedeisende hulpkliniek, dient de patiënt te worden overgebracht naar een spoedeisende hulp afdeling. Overdracht en opname met chirurgisch overleg is geïndiceerd voor bewijs van obstructie, evenals voor systemische ziekte die onmiddellijke evaluatie of interventie.Vroege follow-up is belangrijk voor de meeste andere patiënten, zoals patiënten met tekenen van systemische ziekte die geen onmiddellijke aandacht vereisen, en voor patiënten met refractaire symptomen. Patiënten die worden ontslagen moeten worden opgeleid met betrekking tot redenen om onmiddellijk medische hulp te zoeken (zoals toenemende pijn, braken, en andere betreffende eerder vermelde symptomen), evenals veranderingen in levensstijl om toekomstige problemen te voorkomen.
mogelijke complicaties als de symptomen onbehandeld blijven, zijn prolaps van aambeien of het ontstaan van inguinale of femorale hernia ‘ s als gevolg van overbelasting, anale fissuren, rectale prolaps, fecale impactie, obstructie, intestinale pseudo-obstructie, megacolon en sigmoid volvulus.
samenvatting
constipatie is een zeer vaak voorkomende gastro-intestinale klacht die in de spoedeisende zorgkliniek wordt gehoord. Identificatie van de etiologie in deze setting is niet altijd mogelijk, of praktisch. Het is belangrijk om opkomende ziekteprocessen te onderscheiden van die welke symptomatisch kunnen worden behandeld en poliklinisch kunnen worden opgevolgd.
- Ramkumar D, Rao SS. Werkzaamheid en veiligheid van traditionele medische therapieën voor chronische constipatie: systemische beoordeling. Am J Gatroenterol. 2005; 100(4): 936-971.
- Cullen N. Constipatie. In: Marx JA, ed. Marx: Rosen ‘ s Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice. 6e ed. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2006.
- Leung FW. Etiologische factoren van constipatie: beoordeling van wetenschappelijk bewijs. Graaf Sis Sci. 2007; 52(2): 313-316.
- Tintinalli JE. Spoedeisende Geneeskunde: Een Uitgebreide Studiegids. 6e ed. New York: McGraw-Hill, 2004: pagina 557.
- American College Of Gastroenterology Chronic constipatie Task Force. Een evidence based benadering van de behandeling van chronische constipatie in Noord-Amerika. Am J Gastro-Enterol. 2005; 100: 51-54.
- Reuchlin-Vroklage LM, Bierma-Zeinstra s, Benninga MA, et al. Diagnosotische waarde van abdominale radiografie bij geconstipeerde kinderen: een systemische beoordeling. Arch Kinderarts, Adlesc Ned. 2005; 159(7): 671-678.
- Attar A, Lemann M, Ferguson A, et al. Vergelijking van een lage dosis polyethyleenglycol elektrolytenoplossing met lactulose voor de behandeling van chronische constipatie. Darm. 1999; 44(2): 226-230.
- Thomson MA, Jenkins HR, Bisset WM, et al. Polyethyleenglycol 3350 plus elektrolyten voor chronische constipatie bij kinderen: een dubbelblinde, placebo-gecontroleerde, crossover studie. Arch Dit Kind. 2007; 92(11): 996-1000.
- DiPalma JA, Cleveland MB, McGowan J, et al. Een vergelijking van polyethyleenglycol laxeermiddel en placebo voor verlichting van constipatie van constipatie medicijnen. South Med J. 2007; 100( 11): 1085-1090.
- Ferry, GD. Preventie en behandeling van acute constipatie bij zuigelingen en kinderen. Bijgewerkt in 2005. Beschikbaar op: www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=-ZHotolAhlEvRVw5.
- Mendoza J, Legido J, Rubio S, et al. Systemic review: de nadelige effecten van natriumfosfaat klysma. Geneesmiddelen Voor Diergeneeskundig Gebruik 2007; 26(1): 9-20.
- Marraffa JM, Hui A, Ooievaar CM. Ernstige hyperfosfatemie en hypocalciëmie na de rectale toediening van een fosfaat bevattende vloot pediatrische klysma. Kinderverzorging Emerg. 2004; 20(7): 453-456.
