Behandeling van recidiverende vulvovaginale Candidiasis

behandeling

de optimale behandeling voor recidiverende vulvovaginale candidiasis is nog niet gedefinieerd (Tabel 2). Bijgevolg moet de behandeling worden geïndividualiseerd op basis van een vergelijking van effectiviteit, gemak, potentiële bijwerkingen en kosten.

als een patiënt incidenteel recidiveert, bestaat het eenvoudigste en meest kosteneffectieve regime uit zelfdiagnose en het vroegtijdig starten van topische therapie. Een prospectieve gerandomiseerde, open, crossover studie bij 23 vrouwen met bewezen recidiverende vulvovaginale candidiasis onderzocht de werkzaamheid en kostenvoordelen van maandelijkse profylaxe in vergelijking met empirische zelfbehandeling bij het begin van de symptomen.17 patiënten werden gerandomiseerd naar één dosis clotrimazol van 500 mg intravaginaal per maand met de menstruatie gedurende zes maanden of één dosis clotrimazol van 500 mg intravaginaal bij het begin van de symptomen. Na zes maanden werden de patiënten overgezet (crossover) op het andere schema.

in dit onderzoek werden 17 50 episodes van symptomatische vaginitis (2.2 episodes per patiënt) traden op bij het profylactische regime en 86 episodes (3,7 episodes per patiënt) traden op bij empirische behandeling. Tijdens de profylactische periode gebruikten de vrouwen gemiddeld 7,3 doses clotrimazol, vergeleken met 3,6 doses tijdens de empirische behandelingsperiode. Op de vraag naar hun persoonlijke voorkeur gaf bijna 75 procent van de vrouwen de voorkeur aan het empirische regime. De auteurs van de studie concludeerden dat, hoewel profylactische perimenstruele clotrimazole therapie het aantal symptomatische episodes kan verminderen, empirische zelfbehandeling kosteneffectiever en aanvaardbaar is voor patiënten. Problemen met het empirische regime omvatten ongepast gebruik en een vertraging in de diagnose als de patiënt geen vaginale candidiasis heeft. Bovendien is de 500 mg troche clotrimazol niet meer beschikbaar.

als een vrouw met een vastgestelde diagnose van recidiverende vulvovaginale candidiasis niet reageert op een imidazol, infectie met een resistente non-C. albicans soorten kunnen aanwezig zijn. Terconazol vaginale crème (Terazol) is het middel van keuze wanneer infectie met een andere soort dan C. albicans wordt vermoed. De krachtige interferentie van dit middel met de cytochroom P450 iso-enzymen maakt C. tropicalis en C. glabrata gevoeliger voor behandeling.

nadat de acute episode van recidiverende vulvovaginale candidiasis is behandeld, is daaropvolgende profylaxe of onderhoudstherapie essentieel. In één klinisch onderzoek werden vrouwen met een voorgeschiedenis van recidiverende vulvovaginale candidiasis gerandomiseerd naar 400 mg ketoconazol gedurende 14 dagen of clotrimazol in de vorm van 100 mg vaginale zetpillen gedurende 7 dagen.Een week na de behandeling was het klinisch genezingspercentage in beide groepen hoger dan 80 procent. Twee maanden na de behandeling, zonder onderhoudstherapie, had 53 procent van de vrouwen in de groep die met ketoconazol werd behandeld en 63 procent van de vrouwen in de groep die met clotrimazol werd behandeld, recidieven.

verschillende onderhoudsregimes zijn bestudeerd. In één klinisch onderzoek werden 74 vrouwen met recidiverende vulvovaginale candidiasis gedurende 14 dagen behandeld voor een acute episode met 400 mg ketoconazol per dag.De vrouwen werden vervolgens gerandomiseerd om een van de drie behandelingen te ontvangen: placebo, 400 mg ketoconazol oraal toegediend gedurende vijf dagen na de menstruatie gedurende zes maanden, of 100 mg ketoconazol oraal toegediend elke dag gedurende zes maanden. De recidiefpercentages van zes maanden waren 71 procent voor de placebogroep, 29 procent voor de cyclische behandelingsgroep en 5 procent voor de dagelijkse behandelingsgroep.

onderhoudstherapie dient vaak genoeg gegeven te worden om vaginale hergroei te voorkomen, maar het optimale doseringsinterval is niet duidelijk. Een studie suggereerde dat de wekelijkse toediening van 0,8 procent terconazol vaginale crème is bijna zo effectief als dagelijkse behandeling met ketoconazol.Een vergelijkbare werkzaamheid is waargenomen bij intravaginale behandeling tweemaal per week met 200 mg clotrimazol.21

een maandelijkse dosis van 150 mg oraal toegediend fluconazol bleek de incidentie van recidieven met 50 procent te verminderen.22 Itraconazole, in een dosering van 200 mg23 of 400 Mg24 die mondeling eens per maand wordt beheerd, is ook gevonden om het terugkeertarief met ongeveer 50 percenten te verminderen. Boorzuur, toegediend in een 600 mg vaginale zetpil tweemaal daags gedurende twee weken en vervolgens dagelijks tijdens de menstruatie, is effectief geweest in de behandeling van vrouwen met resistente infectie.3 het gebruik van boorzuur wordt echter beperkt door aanzienlijke lokale irritatie en de mogelijkheid van intoxicatie.

op basis van de bevindingen van de studie zijn ketoconazol (Nizoral) eenmaal per dag oraal toegediend, clotrimazol (Gyne-Lotrimin) tweemaal per week intravaginaal toegediend, terconazol eenmaal per week intravaginaal toegediend en fluconazol (Diflucan) of itraconazol (Sporanox) eenmaal per maand oraal toegediend relatief effectief in het verminderen van het recidiefpercentage voor vulvovaginale candidiasis.

de meeste studies bevelen profylaxe aan gedurende zes maanden. Dan wordt de vrouw opnieuw geëvalueerd. Veel vrouwen hebben recidieven zodra profylaxe wordt stopgezet. Zo kunnen ze nodig hebben om te blijven op medicatie voor een langere periode.

de kosten van elk schema dienen overwogen te worden. De in Tabel 2 vermelde kosten omvatten niet de kosten in verband met verminderde arbeidsproductiviteit, gemiste werkdagen, toxiciteitsmonitoring of kantoorbezoeken.

een crossover studie uit 1992 beoordeelde het verband tussen de dagelijkse inname van yoghurt met Lactobacillus acidophilus en de preventie van terugkerende vulvovaginale candidiasis.26 vrouwen kregen een yoghurtvrij dieet of een yoghurtbevattend dieet. Hoewel slechts 13 van de 21 vrouwen het protocol voltooiden, hadden de vrouwen die yoghurt innamen een drievoudige vermindering van de infectie. De auteurs van het onderzoek concludeerden dat de dagelijkse inname van 8 oz yoghurt met L. acidophilus de snelheid van candida-infectie verminderde. Een tweede studie toonde geen verschil in infectiepercentages aan tussen vrouwen die gepasteuriseerde yoghurt innamen en vrouwen die yoghurt innamen die L. acidophilus bevatte.27 er is aanvullend bewijs nodig voordat managementaanbevelingen kunnen worden gedaan.

naast de kosten kunnen andere factoren het meest geschikte regime bepalen. Nalevingspercentages zijn hoger voor medicijnen die oraal worden ingenomen in plaats van intravaginaal. Nochtans, is het potentieel voor systemische giftigheid en druginteractie groter met mondeling beheerde medicijnen.

gastro-intestinale bijwerkingen treden op bij 15 procent van de patiënten die behandeld worden met oraal toegediende antischimmelmiddelen.Daarnaast is levertoxiciteit waargenomen bij één van de 15.000 personen die behandeld werden met oraal toegediend ketoconazol.Hoewel clotrimazole therapie lokaal ongemak kan veroorzaken, is het minder vaak geassocieerd met systemische toxiciteit (hoofdpijn komt voor bij 9 procent van de ontvangers en buikpijn is een probleem in 3 procent van de ontvangers).In vergelijking met ketoconazol is het minder waarschijnlijk dat fluconazol toxisch is. Omdat fluconazol oraal wordt toegediend, is de naleving van de behandeling beter dan met clotrimazol, dat intravaginaal wordt toegediend. Patiënten behandeld met fluconazol melden hoofdpijn (12 procent), buikpijn (7 procent) en misselijkheid (4 procent).

veel antischimmelmiddelen hebben significante interacties met andere geneesmiddelen. Er zijn bijvoorbeeld interacties waargenomen tussen fluconazol en warfarine (Coumadin), orale bloedglucoseverlagende middelen, fenytoïne (Dilantine), theofylline en rifampine (Rifadin).31 Other drugs reported to interact with fluconazole include cyclosporine (Sandimmune), zidovudine (Retrovir) and hydrochlorothiazide (Esidrix).