AUA richtlijnen voor benigne prostaathyperplasie (BPH) zijn geëvolueerd met de voortdurend veranderende praktijk van chirurgische behandeling voor BPH. Hedendaagse richtlijnen werden gepubliceerd in 2010, met een noodzakelijke validiteitscontrole werd uitgevoerd in 2014. De meest recente AUA BPH richtlijnen werden uitgegeven in 2018 en vervolgens gewijzigd in 2019 om rekening te houden met verdere ontwikkelingen op het gebied.
in 2018 waren belangrijke toevoegingen aan de AUA BPH richtlijnen gericht op zowel de juiste pre-procedurele diagnostische evaluatie als nieuwe chirurgische verbeteringen. Beschikbare chirurgische BPH gegevens vanaf 2007 werden zorgvuldig geanalyseerd en gebruikt om de huidige richtlijnen te ontwikkelen. Alle chirurgische benaderingen werden vergeleken met transurethrale resectie van de prostaat (TURP) als de gouden standaard.
de richtlijnen benadrukken een gedeeld besluitvormingsmodel waarin clinici belangrijke behandelingsklassen bespreken (Medisch, minimaal invasief, endourologisch, open/robotachtig) en de risico ‘ s en voordelen voor alle behandelingsopties grondig evalueren. Patiënten kunnen dan een weloverwogen beslissing nemen over hun selectie, wat een verwijzing naar een andere arts noodzakelijk kan maken.
in 2021 worden bijgewerkte BPH-richtlijnen verwacht die gericht zijn op medicatieupdates.
de slinger is gezwenkt vanaf het tijdperk van de jaren 1960, waar 50% van de chirurgische dag van een uroloog TURP omvatte naar een medicatie-eerste benadering sinds de ontwikkeling van deze geneesmiddelen in de jaren 1980. gegevens uit de Medical Therapy of Prostate Symptoms (mtops) trial vertellen ons dat dual medical therapy een uitstekende therapie is voor sommige mannen, omdat ze de mogelijke bijwerkingen van TURP van incontinentie, bloeding of recalcitrante strictuur vermijden (n Engl J Med 2003; 349:2387-98).
geneesmiddelen zijn uitstekend als ze minimale bijwerkingen hebben, de symptomen van de lagere urinewegen (LUTS) van de patiënt goed behandelen, en de patiënt volgt zijn medische zorgverlener op om de blaasdecompensatie te controleren. Inderdaad, farmacotherapie voor BPH heeft het gebruik van chirurgische interventie in de afgelopen 2 decennia verminderd, maar heeft ook geresulteerd in een operatie die vaker wordt uitgevoerd bij oudere patiënten met grotere klieren en inherent hogere perioperatieve risicofactoren, vaak met inbegrip van actieve anticoagulatie (Curr Urol Rep 2017; 18: 72).
commentaar-alternatieven voor TURP: beschouw deze variabelen
TURP is een uitstekende therapie, maar draagt het risico op bekende bijwerkingen. Patiënten die eerder een chirurgische ingreep ondergaan voor LUTS hebben een grotere mate van verbetering dan patiënten die een late chirurgische ingreep ondergaan voor BPH (J Urol 1998; 160:12-17). Met de komst van minimaal invasieve chirurgische therapie( MIST), BPH-behandelingen met aanvaardbare neveneffectprofielen, minimale anesthesievereisten, en verminderde post-procedurele seksuele dysfunctie, kan de chirurgische interventie op een eerder tijdstip voor patiënten met BPH worden overwogen.
volgende: nieuwe nevelinvloeden workupnieuwe Nevelinvloeden workup
initiële workup voor BPH-patiënten met hinderlijke LUTS moet een grondige medische anamnese, AUA-Symptoomindex en urineanalyse omvatten. Patiëntdoelen voor de behandeling moeten worden verkregen en bijwerkingen van verschillende behandelingsmodaliteiten moeten worden besproken. Een recente publicatie onthulde een gebrek aan cruciaal begrip en patiëntbegeleiding door urologen en andere aanbieders over de potentiële seksuele bijwerkingen van medisch en chirurgisch BPH-Beheer (World J Urol 2018; 36:1449-53). De AUA-richtlijn opname van MIST voor BPH met seksuele neveneffectsparende benaderingen (prostaat urethrale lift, waterdamp thermische therapie) maakt deze discussie relevanter.
Read-Onderzoek: Urethroplastiek gebruik op de stijging
Richtlijn amendementen hebben ook benadrukt het belang van preoperatieve evaluatie van prostaatgrootte om te zorgen voor een juiste selectie van de behandeling modaliteit. Nogmaals, de nieuwe MIST therapieën beïnvloeden workup, als prostaat grootte en anatomie veranderen behandelingsopties. Ideale beeldvorming ter voorbereiding op BPH chirurgische behandeling moet echografie van de prostaat te veroorloven optimale evaluatie van prostaatgrootte samen met de beoordeling van een mediane kwab component van de prostaat. Bovendien wordt cystoscopie aanbevolen, aangezien het de clinicus belangrijk begrip van prostatic urethral anatomy, identificatie van urethral stricture disease, en beoordeling van geduldige tolerantie van lokale anesthesieprocedures verleent zou de patiënt interventie met MIST moeten verlangen. Aanbieders die transrectale echografie (TRUS) van de prostaat en cystoscopie wensen, kunnen met beide doorgaan.
daarnaast kunnen patiënten hun grootte beoordelen met cross-sectionele beeldvorming (CT vs.MRI). Providers worden aangemoedigd om post-void restanten uit te voeren, en het gebruik van de drukstroom studies wordt aanbevolen wanneer de voiding symptomen aanwezig diagnostische onzekerheid. Urodynamische studies zijn een redelijke aanvulling op de behandeling te begeleiden wanneer patiënten neurologische aandoeningen die de blaas (multiple sclerose, Parkinson), hebben gefaald eerdere BPH procedures, hebben een geschiedenis van bekken of ruggenmerg chirurgie, bekkenstraling hebben gehad, of diabetes. De nieuwe, niet-invasieve studies van de drukstroom die een manchet van de penis gebruiken terwijl het leegmaken hebben een 92% positieve voorspellende waarde en gevoeligheid van 75% in het ontdekken van blaasuitlaat obstructie in vergelijking met formele op katheter-gebaseerde drukstroomstudies aangetoond (Can J Urol 2015; 22: 7896-7901).De bijgewerkte BPH-richtlijnen herinneren ons eraan dat TURP met monopolaire of bipolaire energie een uitstekende behandelingsbenadering blijft. Als referentiepunt, een recente Canadese registry studie van bijna 46.000 TURPs van 2003 tot 2016 bleek een transfusie tarief van 2,6%, 30-dagen ER bezoek van 22.5% met ongeveer de helft wordt opgenomen, een strictuur/blaashalscontractuur van 11,2%, en een chirurgische herbehandeling van 10,9% bij een mediane follow-up van 4,42 jaar (BJU int 2019; 124:1047-54). Deze nummers zijn belangrijk om in gedachten te houden als patiënten beginnen te kiezen uit een menu van opties die bepaalde bijwerkingen te minimaliseren, misschien ten koste van de duurzaamheid van de behandeling.
behandelingsaanbevelingen
prostaat urethrale lift (Pul ) kan worden beschouwd als een optie voor LUTS van BPH bij mannen met een prostaatkliergrootte van 30-80 gram en afwezigheid van een mediane kwab (matige aanbeveling, Evidence Level C). Nog in januari 2020, Pul kreeg FDA goedkeuring voor kliergrootte tot 100 gram. Er waren geen studies beschikbaar die voldeden aan de criteria om PUL te gebruiken voor de mediane kwab of 80-100 gram groot. Prostatic urethral lift maakt gebruik van een minimaal invasieve, op kantoor gebaseerde aanpak om prostaat urethrale bilobaire hyperplasie op te lossen met mechanische clips die de behandeling van outlet obstructie (figuur).
patiënten die een interventie met prostaatlift aanvragen, dienen erop gewezen te worden dat de verbetering van de symptomen en de doorstroming verminderd zijn in vergelijking met transurethrale resectie van de prostaat (Can J Urol 2017; 24:8802-13). Prostaat urethrale lift kan worden aangeboden aan patiënten die zorgen hebben over de ejaculatoire functie, omdat het waarschijnlijk weinig impact heeft op de erectiele of ejaculatoire functie van een patiënt (Cochrane Database Syst Rev 2019; 5:CD012832). Inderdaad, prostaatlift urethrale blijft een goede optie voor de patiënt met milde tot matige LUTS met BPH zonder een mediane kwabcomponent bij wie seksuele gezondheid en functionaliteit een prioriteit zijn in de behandelingsomgeving.
in de richtlijnen staat echter ook dat de bewijzen voor werkzaamheid en herbehandeling slecht gedefinieerd zijn, aangezien in één onderzoek bij ongeveer een derde van de onderzoekspopulatie onbevredigende resultaten werden aangetoond die aanvullende behandeling na 5 jaar noodzakelijk maakten (zowel chirurgisch als medisch) (Can J Urol 2017; 24:8802-13). Verfijning van de selectie van patiënten en procedurele ervaring kan deze resultaten verbeteren.
waterdamp thermische therapie van de prostaat (Rezum systeem) is een alternatieve minimaal invasieve benadering van prostaatlift. Waterdamp thermische therapie maakt gebruik van de hoge energie potentieel van stoom geleverd door middel van een cystoscopische sonde om illegale lokale weefsel cellulaire dood. Prostatic cellulaire apoptose en daaropvolgende lokale weefsel reabsorptie biedt behandeling van de blaasuitlaat obstructie (figuur). Waterdamp thermische therapie kan worden uitgevoerd in een minimaal invasieve manier onder lokale verdoving in de kliniek voor de juiste geselecteerde patiënt.
volgens de richtlijnen kan deze therapie worden aangeboden aan patiënten met LUTS toegeschreven aan BPH, mits het prostaatvolume < 80 gram is; patiënten dienen echter advies te krijgen over werkzaamheid en herbehandeling (voorwaardelijke aanbeveling; bewijsniveau: graad C). De voorwaardelijke aanbeveling was gebaseerd op minder solide gegevens, aangezien de resultaten over 5 jaar en de herbehandeling nog niet beschikbaar waren op het moment van de publicatie van de richtsnoeren. Waterdamp therapie behandeling kan ook worden aangeboden aan mannen die het behoud van ejaculatoire en erectiele functie verlangen (J Urol 2016; 195: 1529-38).
zie ook: De studie zal gerichte PCa-therapieën testen op basis van genomische veranderingen
Aquablation, geleverd door het AquaBeam Robotic System, is een andere nieuwe therapie die is geïntroduceerd in de bijgewerkte richtlijnen (Urologie 2019; 125:169-73). Aquablation maakt gebruik van hogedrukwaterstraaltechnologie, realtime ultrasonografische beeldvorming en robotisch geleide waterstralen voor prostaatresectie (figuur) (Urologie 2019; 125:169-73). De procedure vereist typisch gebruik van algemene anesthesie en zo zou niet minimaal invasief moeten worden beschouwd. Zoals met de andere modaliteiten van de behandeling hierin herzien, wordt de procedure optimaal gebruikt bij patiënten met een prostaat grootte van 30-80 gram. Gezien de relatieve nieuwheid van Aquablation met slechts 1 jaar aan gegevens die moeten worden herzien op het moment dat de richtlijnen worden opgesteld, moeten patiënten bovendien worden geadviseerd dat langetermijngegevens met betrekking tot uitkomsten en herbehandeling beperkt blijven. Sommige seksuele neveneffect voordelen zijn aangetoond met Aquablation in vergelijking met TURP (Urologie 2019; 125:169-73).
volgende: andere behandelingen
andere behandelingen. Verschillende andere BPH chirurgische behandelingen werden behandeld in de nieuwe richtlijnen. Transurethrale incisie van de prostaat (TUIP) blijft een geweldige behandeling voor prostaat <30 gram en draagt een lagere snelheid van retrograde ejaculatie in vergelijking met TURP. Holmium laser enucleatie van de prostaat (HoLEP), fotoselectieve vaporisatie van de prostaat (PVP), en thulium laser enucleatie van de prostaat (ThuLEP) zijn ook levensvatbare opties en worden aangehaald als overwegingen voor patiënten op anticoagulatie drugs.
lezen: Hypofractionatie niet inferieur aan conventionele fractionering voor gelokaliseerde PCa
eenvoudige prostatectomie (open, laparoscopische, robotachtige) dient te worden overwogen bij patiënten met grotere klieren. Transurethrale naald ablatie (tonijn) wordt niet aanbevolen voor BPH behandeling. Onder verwijzing naar heterogeniteit in de literatuur, post-embolisatie syndroom, vasculaire toegang, technische haalbaarheid, blootstelling aan straling, en kwaliteitscontrole op lagere volumecentra, het panel geacht prostaatarter embolisatie als niet aanbevolen voor de behandeling van LUTS toegeschreven aan BPH buiten de context van een klinische studie.
conclusie
de progressieve aard van het gebied van chirurgische interventie voor BPH maakt het noodzakelijk dat urologen op de hoogte blijven van de meest recente ontwikkelingen. De AUA richtlijnen blijven evolueren in overeenstemming met de meest recente evidence-based praktijken, waardoor artsen de mogelijkheid om cutting-edge technologie aan te bieden aan hun patiënten. Terwijl technologische vooruitgang is een hoeksteen van de vooruitgang van de urologische praktijk, geschikte patiënt selectie, diagnostische evaluatie, en preoperatieve counseling profielen blijven van het grootste belang in het verstrekken van uitstekende zorg voor de patiënt met lagere urinewegen symptomen.
Matthew D. Houlihan, DO
Tobias S. Köhler, MD, MPH
Dr. Houlihan is een andrologie fellow, en Dr. Köhler is directeur van Men ‘ s Health, Mayo Clinic, Rochester, MN. Dr. Köhler is lid van het AUA BPH surgical and medical guidelines panel, maar is geen woordvoerder van de AUA.