C1-C2 subluxatie na licht cervicale wervelkolom Trauma bij een kind
A B S T R A C T
we melden een geval van een zevenjarig meisje dat een “Cock-Robin” hoofd kanteling en cervicale wervelkolom letsel na vallen van haar bed. De eerste röntgenfoto van de cervicale wervelkolom meldde een gebroken sleutelbeen. Bijna vier weken later was de torticollis echter niet verdwenen. Gecomputeriseerde tomografie (CT) van de cervicale wervelkolom onthulde subluxatie van het atlanto-axiale gewricht bij C1-C2. Cervicale wervelkolom magnetic resonance imaging (MRI) vertoonde geen ruggenmergletsel. Handmatige reductie en harde kraag plaatsing werden geprobeerd, maar C1-C2 subluxatie kwam terug. Het kind werd geplaatst in halo tractie en vervolgens in een halo vest. CT-scan toonde bijna volledige resolutie van C1-C2 subluxatie. Drie maanden later werd het halo-apparaat verwijderd, en de patiënt werd in een harde halskraag geplaatst en vervolgens overgezet in een zachte kraag over een periode van vier maanden. Gedurende deze tijd kreeg de patiënt fysiotherapie. De laatste röntgenfoto ‘ s van de cervicale wervelkolom toonden een goede uitlijning van de cervicale wervelkolom en de resolutie van C1-C2 subluxatie.
trefwoorden
Atlanto-axiale subluxatie, cervicale subluxatie, cervicale trauma ‘ s, C1-C2 subluxatie, subluxatie
Inleiding
Atlanto-axiale (C1-C2) subluxatie beschrijft de verkeerde uitlijning van de C1-C2 wervels die de rotatie of beweging van de cervicale wervels kunnen belemmeren. Hoewel dit meestal optreedt als gevolg van cervicale wervelkolom trauma, Grisel ‘ s syndroom (GS), zeldzame en meestal niet-traumatic, induceert C1-C2 subluxatie van de omliggende weke delen ontsteking na infectie . De patiënten zijn overwegend Pediatrisch, met 90% onder eenentwintig en van die, ongeveer 68% onder twaalf . Kinderen zijn kwetsbaarder als gevolg van hun grotere hoofdgrootte, meer flexibele gewrichten en ligamenten, ondiepe en meer horizontaal gepositioneerd facet gewrichten, meer retropharyngeale lymfeklieren, en over het algemeen rijkere lymfatische systemen . Patiënten hebben meestal een voorgeschiedenis van hoofd-of halsinfecties of hebben mogelijk recente maxillofaciale of otorinolaryngologische procedures gehad . Bovendien kunnen zij ook voorwaarden hebben die ligamenteuze laxiteit veroorzaken en spinale stabiliteit beïnvloeden, zoals syndroom van Down, het syndroom van Marfan, syndroom van Klippel-Feil, osteogenesis imperfecta, en Neurofibromatose .
ongeacht de etiologie vertoont de meerderheid aanhoudende torticollis, soms pijnlijk, samen met nekstijfheid en hoofdpijn . Ze kunnen een abnormale hoofdhouding, of” Cock-Robin ” kantelen, waarbij de kin wordt gedraaid of gedraaid in een richting, terwijl de nek wordt gekanteld naar de andere kant . Vroege tekenen van C1-C2 subluxatie kunnen echter slechts lichte rotatievervorming van het atlanto-axiale gewricht vertonen, zoals beschreven in de classificatie Fielding en Hawkins (figuur 1) . Als gevolg hiervan kunnen artsen het zelfs met beeldvorming oneens zijn over de aanwezigheid van atlanto-axiale subluxatie, wat leidt tot vertraagde behandeling en langdurig lijden.
Figuur 1: Tekening van Fielding en Hawkins classificatie van de atlanto-axiale gewrichtsvervorming. A) Type I: geen subluxatie maar rotatie van atlas (minder dan 3 mm van atlas anterior verplaatsing). B)type II: unilaterale subluxatie van één gewricht met atlas anterior verplaatsing van 3-5 mm; mogelijk deficiënte dwarsband. C) Type III: ventrale subluxatie van atlas in beide gewrichten, atlas anterieure verplaatsing groter dan 5 mm, deficiënte dwarsbanden en alar ligamenten. D) Type IV: dorsale subluxatie van atlas, achterste Atlas verplaatsing en deficiënt odontoïd proces; mogelijk gebroken Dens as of congenitale Dens-aplasie .
casus Report
we melden een zevenjarig meisje dat hoofdpijn, nekpijn en het onvermogen om haar hoofd in een neutrale positie recht te zetten. Haar ouders meldden een val uit bed aan haar kinderarts. Het kind werd aanvankelijk doorverwezen naar een orthopedisch chirurg. Een röntgenfoto van de cervicale wervelkolom rapporteerde alleen een gebroken sleutelbeen (Figuur 2). Een paar weken later, toen de torticollis niet was opgelost, geautomatiseerde tomografie (CT) van de cervicale wervelkolom werd aanbevolen door pediatrische neurochirurgie in de spoedeisende hulp (ED). Driedimensionale (3D) reconstructie beeldvorming van de cervicale wervelkolom onthulde atlanto-axiale subluxatie (Figuur 3). Magnetic resonance imaging (MRI) van de cervicale wervelkolom de volgende dag was onopvallend en toonde een intact ruggenmerg zonder ontsteking.
Figuur 2: foto van cervicale röntgenfoto van de patiënt bij presentatie aan ED. Hoewel gelezen als onopvallend op een gebroken sleutelbeen na gedurende die tijd, is het duidelijk dat atlanto-axiale subluxatie aanwezig is, zoals blijkt uit de vrij prominente “Cock-Robin” hoofdpositie.
na de bevestiging en diagnose van C1-C2 subluxatie, werd de patiënt handmatig verminderd en in een harde, Miami J halsband geplaatst. Spierverslappers werden gestart en het kind werd opgenomen in het Pediatrisch ziekenhuis. De volgende dag was opnieuw subluxatie klinisch duidelijk. Een tweede handmatige reductie werd uitgevoerd. Toen de subluxatie terugkeerde en een derde poging tot stabilisatie in een harde halsband mislukte, werd het kind in halo tractie geplaatst. Binnen drie dagen, bij ongeveer vijf pond tractie, verdween de C1-C2 subluxatie op röntgenfoto ‘ s van de cervicale wervelkolom. Een CT-studie bevestigde bijna volledige resolutie van C1-C2 subluxatie.
na verwijdering van de halo ongeveer drie maanden na plaatsing werd de patiënt gedurende twee maanden in een harde halskraag geplaatst en vervolgens gedurende twee maanden in een zachte halskraag. Gedurende deze periode werd de patiënt verwezen naar fysiotherapie, die werd voortgezet nadat de zachte kraag werd stopgezet. Follow-up röntgenfoto ‘ s vijf maanden en negen maanden na het incident bevestigd juiste cervicale wervelkolom uitlijning en het verdwijnen van de subluxatie (Figuur 4).
Figuur 3: beelden van de cervicale wervelkolom van de patiënt van preoperatieve 3D reconstructieve CT-scan. (A, B, C & D) uit de verschillende standpunten hierboven blijkt dat de patiënt C1-C2 subluxatie heeft, zoals blijkt uit de verkeerde uitlijning van het atlanto-axiale gewricht dat vanuit de neutrale positie glijdt.
Figuur 4: beeld van open mond odontoïde röntgenfoto van de patiënt. In vergelijking met de voorbehandeling beelden, dit meest recente beeld bevestigt de volledige resolutie van C1-C2 subluxatie. Het hoofd en de nek zijn in de neutrale positie en kunnen gemakkelijk worden verplaatst.
discussie
hoewel CT de optimale beeldvormingstechniek van de cervicale wervelkolom blijft, vormen de hoge stralingsniveaus een zorg, vooral voor pediatrie, vanwege de nabijheid van de schildklier tot het atlanto-axiale gebied. Interessant, modaliteiten met minimale of geen straling, zoals cervicale wervelkolom radiografie en MRI, zijn gebruikt om potentiële C1-C2 subluxatie te onderzoeken. Echter, deze methoden hebben beperkingen en kunnen missen C1-C2 subluxatie. Aldus, moeten de artsen de risico ‘ s en de voordelen voor elke weergavetechniek begrijpen om atlanto-axiale subluxatie te ontdekken terwijl het beperken van stralingsblootstelling.
vergeleken met CT-scans heeft een X-ray-serie van de cervicale wervelkolom met vijf weergaven tien tot veertien keer lagere stralingsdosis voor de huid en de schildklier . Een verscheidenheid van hoeken is vereist voor een adequate visualisatie van de benige contouren van de cervicale wervelkolom, met inbegrip van laterale, anteroposterior, en open-mond uitzicht . Radiografie gevoeligheid van ongeveer 90% voor detectie van benige cervicale wervelkolom verwondingen maakt het een adequate screening methode voor patiënten die geen duidelijke neurologische afwijkingen vertonen . Echter, de populaire cervicale wervelkolom imaging modaliteit blijft de CT-scan, met een 98-100% gevoeligheid voor het opsporen van cervicale wervelkolom letsel . Door de locatie en oriëntatie van het verplaatste bot ten opzichte van het ruggenmergkanaal te bepalen, zorgt de hoge resolutie van CT-scans voor nauwkeurige detectie van afwijkingen in de cervicale wervelkolom.
dit casusrapport toont aan dat bij pediatrische patiënten met nekpijn en risico op atlanto-axiale subluxatie en/of instabiliteit eerst CT moet worden gebruikt . Door het missen van de kritische diagnose van C1-C2 subluxatie met behulp van een röntgenfoto, was er vertraagde diagnose en behandeling. Niettemin, cervicale wervelkolom X-stralen gezorgd voor een optimale wervelkolom en halo positionering evenals bewaakt de progressie van de behandeling als gevolg van de lagere stralingsdosis . Over het algemeen, CT-scans bezitten de grootste beeldvorming om cervicale wervelkolom instabiliteit en subluxatie in vergelijking met radiografie en MRI te detecteren. Het moet echter voorzichtig worden gebruikt, met name in de pediatrische populatie en in gevallen met ernstige symptomen en een hoge verdenking op subluxatie.
conclusie
Atlanto-axiale subluxatie, de onvolmaakte uitlijning van de C1-C2 wervels, is het gevolg van cervicale trauma ‘ s of precipitaten van infectie en ontsteking zoals beschreven door GS. Het blijft noodzakelijk dat C1-C2 subluxatie vroeg worden gediagnosticeerd om verder lijden en fysieke en neurologische schade te voorkomen. We raden aan dat een CT-scan de gewenste beeldvormingsmodaliteit is om atlanto-axiale subluxatie te detecteren. Nochtans, moeten het CT-aftasten spaarzaam, vooral in kindergeneeskunde, wegens zijn relatief hogere dosering van straling in vergelijking met andere weergavemethoden worden gebruikt. Na bevestiging van subluxatie moet het gebruik van andere beeldvormingsinstrumenten met minder straling, zoals röntgenfoto ‘ s, worden gebruikt om de voortgang van de behandeling te controleren. Wat de behandeling betreft, raden wij vermindering na conservatieve behandeling met een harde halskraag aan. Echter, wanneer deze methoden niet succesvol blijken, kan halo tractie en het gebruik van een halo vest immobilisatie nodig zijn. Als niet-operatieve behandeling faalt, moet interne reductie en fixatie van de cervicale wervelkolom worden overwogen om de C1-C2-subluxatie te corrigeren.
Dankbetuigingen
we erkennen het New Jersey Pediatric Neuroscience Institute voor het introduceren van ons naar dit case report en de verbindingen met de omliggende artsen die relevant zijn voor dit geval.
Afkortingen
CT: geautomatiseerde tomografie
ED: Spoedeisende Hulp
GS: Grisel ‘ s syndroom
MRI: Magnetic Resonance Imaging