Candida is de vierde meest voorkomende oorzaak van ziekenhuisgerelateerde bloedstroominfecties.2 hoewel Candida albicans de meest voorkomende geïsoleerde gist is, worden ook andere soorten met toenemende frequentie geïdentificeerd, waaronder Candida parapsilose.16
C. parapsilose is een belangrijke Candida-soort die in het ziekenhuis opgenomen patiënten in gevaar brengt, met name bij ernstig zieke pasgeborenen en chirurgische intensive care-patiënten, in combinatie met parenterale voeding en centrale veneuze lijnen.10,17 deze kenmerken kunnen belangrijke risicofactoren zijn voor C. parapsilosis infecties bij kankerpatiënten met inwonende toegangsapparatuur.12
Hier beschrijven we een ongewoon geval van meningitis veroorzaakt door C. parapsilose bij een patiënt met een gevorderde infectie met het humaan immunodeficiëntievirus (HIV). Daarnaast werd een literatuurstudie in PubMed, Cochrane, Scielo, Latindex en Science Citation Index gemaakt met de volgende woorden: C. parapsilose, centraal zenuwstelsel (CNS), meningoencephalitis, meningitis, AIDS en HIV.
Case report
een 35-jarige heteroseksuele man, intraveneuze druggebruiker (cocaïne), met de diagnose HIV-infectie sinds 1993 werd opgenomen in de AIDS-afdeling van ons ziekenhuis met koorts, gewichtsverlies (ongeveer 12 kg in de laatste 2 maanden) nachtelijk zweten en malaise. Hij was gediagnosticeerd met AIDS omdat hij een voorgeschiedenis had van terugkerende bacteriële pneumonie in 2007 en cytomegalovirus meningoencephalitis in 2009. Hij begon antiretrovirale therapie op basis van zidovudine Plus lamivudine plus efavirenz, met een slechte therapietrouw.
bij opname bleek uit lichamelijk onderzoek koorts, cachectische status en mucocutane bleekheid. Ademhalings-en cardiovasculaire systemen waren normaal; abdominaal onderzoek toonde hepatosplenomegalie aan.
aanvankelijk waren relevante laboratoriumbevindingen anemie met hematocriet 23%, hemoglobine 8g/dL, leukocyten 2400/mm3 (64% polymorfonucleaire en 24% lymfocyten), trombocytentelling 175000/mm3, bezinkingssnelheid van erytrocyten 140 mm in het eerste uur en glycemie 94 mg / dL. De nierfunctie, de stollingstesten en de leverenzymen waren normaal. Fosfatase alkaline was verhoogd (816U/L). Het aantal CD4 T-cellen was 104 cell/µL (18%). Een röntgenfoto van de borst was normaal. Abdominale echografie vertoonde homogene hepatosplenomegalie. Geautomatiseerde tomografie hersenscan toonde geen afwijkingen.
omdat de patiënt langdurige koorts vertoonde zonder dat er aanwijzingen waren, werd een lumbale punctie uitgevoerd. Biochemisch onderzoek van cerebrospinale vloeistof (CSF) toonde hyperproteïnorrachia 3,4 g/L, glucoseconcentratie 35mg/dL met minder dan 5cells/µL. Direct microscopisch onderzoek met Oost–Indische inkt, Gram en Ziehl-Neelsen vlekken waren negatief. De polymerasekettingreactie op herpesvirus en JC virus waren ook negatief. Liquor cultuur op Sabouraud dextrose agar bij 28°C en 37°C toonde niet-capsulevormige gistcellen en cultuur consequent groeide met een gist geïdentificeerd als C. parapsilose.
intraveneuze fluconazolbehandeling met doses van 800 mg / dag werd gestart met een goede klinische respons. Liquor onderzoek na 14 dagen behandeling was negatief voor gisten. Het was zijn eigen beslissing om de aangegeven behandeling niet te volgen en de bezoeken aan het ziekenhuis te stoppen.Discussie
invasieve schimmelziekten (IFD) worden in toenemende mate waargenomen bij ernstig zieke patiënten en worden geassocieerd met een hoge index van morbiditeit en mortaliteit. Hoewel een grote verscheidenheid aan ziekteverwekkers kan worden geassocieerd met IFD, zijn Candida-soorten historisch gezien de meest voorkomende veroorzakende organismen geweest.11
Candida-infecties van het CZS komen soms voor en vertegenwoordigen de manifestatie van gedissemineerde infectie als gevolg van Candida-soorten. Risicofactoren voor CZS Candida-infecties zijn onder andere immunosuppressed patiënten (waaronder AIDS), intraveneuze druggebruiker (zoals bij onze patiënt), langdurige therapie met breedspectrumantibiotica, parenterale voeding, peritoneale dialysekatheters, prothetische hartkleppen, manipulatie van een mucosale site gekoloniseerd met Candida-soorten, diabetes en neurochirurgische procedures, waaronder ventriculoperitoneale shunts.3,4,22
het therapievermogen van Candida en het vermogen van Candida om biofilms te vormen kunnen belangrijke fungale virulentiefactoren zijn voor alle Candida-soorten en in het bijzonder voor C. parapsilose.9,21 Biofilm ontwikkeling werd onlangs gerelateerd als een reden waarom patiënten met C. parapsilosis geïnfecteerde katheters het apparaat of katheter verwijderd.15 daarnaast zijn de handen van gezondheidswerkers een belangrijke bron voor uitbraken van C. parapsilosis hospital.12
Candida-meningitis komt vaker voor bij pasgeborenen en kinderen dan bij volwassenen.CZS Candida-infecties bij volwassenen kunnen optreden als een manifestatie van gedissemineerde candidiasis, als een complicatie van een neurochirurgische procedure (met name CSF shunt plaatsing) of als geïsoleerde chronische infectie.Bij sommige patiënten moeten shunt remotion en ventriculostomie drainage in liquor noodzakelijk zijn.1
Meningitis is de meest voorkomende klinische presentatie, net als bij onze patiënt, maar er zijn meerdere of enkele hersenabcessen en epiduraal abces gemeld.14C. albicans is de meest voorkomende etiologische agent met een paar meldingen van andere soorten als C. parapsilosis en Candida glabrata.14
orofaryngeale en oesofageale candidiasis zijn de meest voorkomende schimmelinfecties bij AIDS-patiënten, maar betrokkenheid van het CZS als gevolg van Candida-soorten lijkt zeldzaam te zijn. Levy et al. er werden slechts 5 gevallen gemeld in een reeks van 366 neurologisch symptomatische patiënten, waaronder 4 hersenabcessen en één meningoencephalitis bij een AIDS-kind.13
in een andere reeks van 14 gevallen van Candida meningitis bij HIV-seropositieve patiënten werd C. albicans geïdentificeerd in 13 gevallen en was Candida tropicalis het etiologische agens in de andere.14
Dorko et al. 13 gevallen van nosocomiale meningitis gemeld; C. albicans werd geïsoleerd van 54% van de patiënten, C. parapsilose van 23%, C. tropicalis van 15% en C. krusei van 8%. De drie gevallen van C. parapsilose werden gevonden bij twee premature kinderen en de andere bij een kind met epilepsie.8 onlangs, Dizbay et al. gemeld 35 episodes van candidemie bij niet-neutropenische ernstig zieke patiënten met een hoog sterftecijfer. Slechts 2 soorten werden geïsoleerd, C. parapsilose bij 77,1% van de patiënten en C. albicans bij 22,9%.7
in een reeks gerapporteerd door Casado et al., 4 actief intraveneus medicijngebruik was een predisponerende factor voor systemische of CZS candidiasis, zoals bij onze patiënt.
de klinische manifestaties van Candida meningoencephalitis verschillen niet van die van meningitis veroorzaakt door andere pathogenen: koorts, hoofdpijn, nekstijfheid en aantasting van de mentale toestand zijn de meest voorkomende bevindingen. Echter, in de meerderheid van de gepubliceerde gevallen, klinische symptomen van presentatie hadden meer dan een maand. Om deze reden hebben veel auteurs de naam van chronische Candida meningitis voorgesteld.20 bij de patiënt die we beschrijven, was de langdurige koorts zonder focus het motief om een lumbale punctie te maken.Onderzoek van de cerebrospinale vloeistof toont in het algemeen een lichte lymfocytaire of polimorfonucleaire pleiocytose, hyperproteïnorraquia en lage glucosespiegels aan.4 Deze bevindingen zijn vergelijkbaar met cryptokokken of Mycobacterium tuberculosis meningitis, de twee meest voorkomende opportunistische pathogenen die meningoencephalitis veroorzaken bij AIDS-patiënten.5,6
liposomaal amfotericine B, vanwege het lage risico op nefrotoxiciteit, bij een dosering van 3-5 mg/kg per dag, met of zonder flucytosine bij een dosering van 25 mg/kg 4 maal per dag, lijkt de meest geschikte behandeling voor candidiasis in het CZS bij volwassenen.Fluconazol bereikt uitstekende niveaus in CSF en hersenparenchym en is nuttig voor de behandeling van Candida CNS-infecties na liposomale amfotericine B en flucytosine.Hoewel fluconazol is gebruikt als enkelvoudige therapie, zoals bij onze patiënt, is de associatie met flucytosine succesvol toegepast bij enkele patiënten met Candida meningitis.
de behandeling moet worden voortgezet totdat alle tekenen en symptomen, afwijkingen in de liquor cerebrospinalis en radiologische bevindingen zijn verdwenen.14
in tegenstelling tot andere immuungecompromitteerde patiënten zijn infecties met het Candida CZS, waaronder meningoencephalitis en cerebrale abcessen, een zeldzame complicatie bij AIDS-patiënten.3,22 ons geval toont het belang aan van een hoge verdenking-index en de noodzaak om de CSF-monsters te kweken om de diagnose Candida meningitis bij AIDS-patiënten te bewijzen.