Abstract
Carbamazepine is een anti-epilepticum dat bij overdosering epileptische aanvallen kan veroorzaken. In bepaalde patiëntenpopulaties, kan dit verkeerd worden gediagnosticeerd als een epileptische stoornis. We beschrijven een geval van een 20 maanden oude vrouw die zich vertoonde met koorts en epileptische activiteit, waarvan aanvankelijk werd gedacht dat ze complexe febriele aanvallen had. Verdere historische informatie leidde tot een controle van de carbamazepine-spiegel, die 29 mcg/ml bleek te zijn (therapeutisch bereik van 4-12 mcg/ml). Haar carbamazepine-gehalte daalde met multidosis actieve kool. Haar toestand verbeterde en ze werd ontslagen zonder bewijs van permanente neurologische gevolgen. Dit geval illustreert dat xenobiotische blootstelling vaak moet worden overwogen, zelfs als historische aanwijzingen niet aanwezig zijn, omdat ze vaak kunnen optreden als andere aandoeningen die leiden tot een verkeerde diagnose en vertraagde behandeling.
1. Inleiding
Carbamazepine (CBZ), bekend onder de merknaam Tegretol, is een iminostilbeenverbinding. Het wordt gebruikt in het beheer van beslagwanorde, trigeminal neuralgie, en psychiatrische ziekte, zoals bipolaire wanorde en pijnsyndromen . Vanwege de farmacologische eigenschappen kan carbamazepine bij overdosering levensbedreigend zijn.
Carbamazepine werkt door remming van natriumkanalen en interferentie met het glutamaatmetabolisme. Als gevolg hiervan heeft CBZ cardiotoxische eigenschappen en heeft het significante effecten op het CZS. In de pediatrische populatie, waar accidentele inname en onvermogen om gebeurtenissen te verwoorden klinische diagnose kan vertroebelen, is het vooral gevaarlijk vanwege de lagere drempel van toxiciteit . We presenteren hier een geval van een 20 maanden oude met status epilepticus als gevolg van carbamazepine toxiciteit.
2. Geval
een 20 maanden oude, voorheen gezonde vrouw werd naar de spoedeisende hulp gebracht vanwege het acute begin van een veranderde mentale toestand. De moeder had opgemerkt dat de patiënt ook episodes van flexie en verlenging van haar bovenste ledematen had. De patiënt werd vervolgens geobserveerd op de afdeling spoedeisende hulp met tonische clonische aanvalsactiviteit, die reageerde op lorazepam.
de patiënt had koorts bij 104,5 F en tachycardie bij 160 bpm en had een bloeddruk van 111/76 en ademde 25 ademhalingen/minuut met een zuurstofverzadiging van 100% op RA. De patiënt bleek lethargisch te zijn, met pupillen van 2 mm groot, traag reactief, bilateraal. Neurologisch, werd de patiënt waargenomen om verminderde tonus, middenlijn blik, en geen gezicht asymmetrie te hebben. Ze reageerde niet op schadelijke stimuli. Diepe peesreflexen werden 3+ bilateraal waargenomen in de bovenste en onderste ledematen. Het initiële bloedonderzoek van de patiënt was opmerkelijk voor hypokaliëmie (2,6 meq/L), metabole acidose en verhoogd lactaat van 6 mmol/L de patiënt bleef focale aanvallen hebben die niet onder controle werden gehouden met lorazepam.
de patiënt werd vervolgens opgenomen op de pediatrische intensive care unit (PICU). Er is uitgebreid onderzoek verricht. De patiënt werd empirisch behandeld voor ernstige infectie. Haar werk was opmerkelijk voor negatieve bloedculturen, cerebrale spinale vloeistof analyse, en negatieve computertomografie scan van het hoofd en normale borst X-ray.
tijdens haar PICU-verblijf onthulde de moeder van de patiënt uiteindelijk dat haar andere dochter carbamazepine kreeg voorgeschreven en dat er enkele pillen ontbraken. Een CBZ niveau werd gestuurd door het primaire team en opgemerkt te worden verhoogd tot 29 mcg/ml. Multidosis actieve kool (MDAC) werd gestart.
twee dagen na de start van MDAC waren de herhaalde CBZ-spiegels van de patiënt 20, 11 en <2 mcg/ml. De patiënt werd daarna geëtubeerd, zonder verdere aanvallen. De patiënt had geen resterende neurologische deficiëntie en werd uiteindelijk naar huis ontslagen.
3. Discussie
dit was een geval van accidentele vergiftiging met carbamazepine bij een 20 maanden oude patiënt die resulteerde in status epilepticus die aanvankelijk verkeerd werd gediagnosticeerd als complexe febriele aanvallen. Onbedoelde / accidentele niet-voedselvergiftiging bij kinderen <5 jaar oud kan het best worden omschreven met de term verkennende inname. Dit komt voort uit de toegenomen nieuwsgierigheid en het gevoel van onafhankelijkheid dat een kind begint te krijgen naarmate het ouder wordt. Er is meestal een milieu-component aan het verhogen van het risico van inname, zoals slechte opslag met gemakkelijke toegang. Vaak speelt een onderschatting van het fysieke vermogen van een kind een grote rol bij slechte opslagpraktijken .
inname van >10 mg / kg CBZ resulteert in het algemeen in supratherapeutische spiegels. Bij overdosering beïnvloedt carbamazepine voornamelijk het centrale zenuwstelsel. Bij lagere serumconcentraties zullen patiënten in eerste instantie nystagmus, mydriasis en tachycardie vertonen. Op hogere niveaus kunnen patiënten myoclonus en hyperthermie ontwikkelen, aanzienlijk lethargischer worden en epileptische aanvallen ontwikkelen, met progressie tot coma en ademhalingsstilstand . Hoewel de correlatie tussen klinische symptomen en serumconcentraties slecht is, zijn typische toxische serumconcentraties >20 mg/L, met cardiotoxiciteit vaker bij >40 mg/l, maar bij kinderen kunnen lagere serumconcentraties tot ernstige toxiciteit leiden .Vanwege de structurele gelijkenis met tricyclische antidepressiva heeft CBZ significante cardiotoxische eigenschappen van natriumkanaalblokkade en kaliumkanaalblokkade, evenals anticholinerge effecten. Het kan QRS verbreding en QTc verlenging veroorzaken zoals manifest op het ECG, predisponerend voor fatale dysritmieën. Case reports merken op dat QRS verbreding vaak van voorbijgaande aard is en mogelijk niet leidt tot klinische gevolgen . Hartmonitoring wordt aanbevolen bij patiënten met ernstige toxiciteit.
het metabolisme van CBZ vindt voornamelijk plaats door CYP3A4, waardoor de actieve metaboliet carbamazepine-10,11-epoxide wordt gevormd. Deze actieve metaboliet heeft een langere halfwaardetijd en draagt vermoedelijk bij aan toxiciteit. Dit feit verklaart mogelijk het gebrek aan correlatie tussen CBZ-niveaus en klinische symptomen .
bij chronisch gebruik is CBZ geassocieerd met beenmergsuppressie, hepatitis, cardiomyopathie, nierziekte en een verhoogd risico op Stevens–Johnson-syndroom . De bijwerkingen worden vaker gemeld bij chronisch gebruik, met de tijd van aanvang binnen 6 maanden na de behandeling . Bij acute toxiciteit vertonen patiënten toxiciteit voor het centrale zenuwstelsel, cardiotoxiciteit en anticholinerge effecten.
behandeling van CBZ toxiciteit is voornamelijk ondersteunend. De luchtwegen en de ademhaling moeten naar behoefte worden behandeld, met inbegrip van intubatie indien nodig. Intraveneuze vloeistoffen en vasopressoren dienen in een vroeg stadium van hypotensie te worden toegediend. Decontaminatie moet worden overwogen in de acute setting, en multidosis actieve kool is effectief in het voorkomen van enterohepatische recirculatie van CBZ. Dit kan helpen de eliminatiehalfwaardetijd te verminderen, waardoor de tijd die nodig is om de CBZ-last van een patiënt te verminderen, effectief wordt versneld. Daarom wordt het vaak aanbevolen als er geen contra-indicaties zijn .
4. Conclusies
bij kinderen moet het per ongeluk innemen van xenobiotica altijd worden overwogen. Bij pediatrische patiënten met een nieuw begin status epilepticus, een gedetailleerde geschiedenis met inbegrip van geneesmiddelen die thuis beschikbaar zijn moet worden verkregen. Bij jonge kinderen moet, zelfs bij afwezigheid van een voorgeschiedenis die xenobiotische blootstelling suggereert, accidentele vergiftiging op het differentieel blijven. Als u dit niet doet, kan dit leiden tot een verkeerde diagnose en een vertraagde behandeling. Een overdosis Carbamazepine kan leiden tot potentieel levensbedreigende toxiciteit, secundair aan cardiotoxiciteit en CZS-toxiciteit, die zich kan voordoen als complexe febriele aanvallen, zoals bij de hier gepresenteerde patiënt. Vroegtijdige identificatie vraagt om snelle interventie en behandeling en zal leiden tot betere patiëntresultaten.
belangenconflicten
de auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.