Centrale Sensibilisatie

Nociception wordt door IASP beschreven als het neurale proces van codering van schadelijke stimuli.

Centrale Sensibilisatie wordt gedefinieerd als een verhoogde respons van nociceptoren in het centrale zenuwstelsel op normale of sub-drempel afferente input, resulterend in:

overgevoeligheid voor stimuli.
reactiviteit op niet-schadelijke stimuli.
verhoogde pijnrespons veroorzaakt door stimuli buiten het gebied van de verwonding, een uitgebreid receptief veld..

de afbeelding bij R is van een vorming van actiepotentiaal.

bekijk de video van 2 minuten hieronder over centrale sensatisatie

de International Association for the Study of Pain (IASP) beschrijft centrale Sensibilisatie als

“verhoogde responsiviteit van nociceptieve neuronen in het centrale zenuwstelsel op hun normale of subthreshold afferente input”

neurale plasticiteit speelt een rol in cellulaire veranderingen met een aantoonbare toename van zowel membraan exciteerbaarheid en synaptische werkzaamheid.

het effect van dit proces is:

rekrutering van aanvullende, sub-drempel synaptische inputs voor nociceptie resulterend in een groter veld van ontvankelijkheid
verhoogde output van nociceptie.
de effecten van dit proces kunnen aanhouden na de duur van de initiële schadelijke invoer, wat resulteert in overgevoeligheid voor pijn voor normaal onschadelijke stimuli.
wordt verondersteld een rol te spelen bij het beïnvloeden van: pijnfacilitering en-remming; remming van afdalende routes; overactivering van de oplopende, pijnfaciliterende routes.
Vereenvoudigd, betekent dat er te veel berichten binnenkomen en er niet genoeg uitkomen.

Term werd voor het eerst gebruikt in een studie naar overgevoeligheid voor pijn bij ratten na herhaalde schadelijke stimuli om de gebruikafhankelijke neurale plasticiteit te beschrijven die werd aangetoond. Deze centrale veranderingen als gevolg van perifere schadelijke stimuli worden aangeduid als “activiteitsafhankelijke centrale Sensibilisatie”.

een discussie over de verschillende beschrijvingen en definities is te vinden op de website Body in MInd.

Activiteitsafhankelijke Centrale Sensibilisatie

Latremoliere en Woolf beschrijven de veranderingen die in de studie van hun groep uit 1983 werden aangetoond als “activiteitsafhankelijke centrale Sensibilisatie”.

beschrijft het mechanisme van functionele synaptische plasticiteit dat wordt opgewekt door in de dorsale hoornneuronen via input van nociceptoren .
bleek Sensibilisatie op te roepen de schadelijke stimuli moesten worden voortgezet,intens en herhaald.
de wijzigingen kunnen worden onderverdeeld in twee, tijdsafhankelijke fasen: een vroege, korte duur fase die phosphorylation-dependant / transcriptie-onafhankelijk is; een langere duur transcriptie-dependant fase (transcriptie is het proces waarin de opeenvolging van DNA van een gen wordt gekopieerd (getranscribeerd) om een molecuul van RNA te maken).

de activering van de NMDA-receptor is een essentiële stap in het initiëren en handhaven van de sensibilisatie (N-Methyl-D-aspartaat is een glutamaatreceptor. Glutamaat is een wijdverspreide prikkelende neurotransmitter in aht enwevious systeem).

onder normale omstandigheden wordt dit receptorkanaal geblokkeerd door Mg2+ – ionen.
aanhoudende afgifte door nociceptoren van glutamaat, substance P en CGRP leidt tot membraandepolarisatie, waardoor Mg2+ uit de NMDA-receptor wordt gedwongen.
dit verhoogt snel de synaptische werkzaamheid en maakt Ca2 + mogelijk in het neuron, waardoor intracellulaire routes worden geactiveerd en centrale Sensibilisatie wordt gehandhaafd.

Centrale Versus perifere Sensibilisatie

hoewel descriptief centrale sensibilisatie en perifere Sensibilisatie vergelijkbare processen kunnen lijken, vertegenwoordigen ze vrij verschillende processen en klinische kenmerken.

1.Perifere Sensibilisatie wordt beschreven door de IASP als

“verhoogde responsiviteit en verminderde drempel van nociceptieve neuronen in de periferie tot
de stimulatie van hun receptieve velden.”

het wordt gestart wanneer de perifere eindpunt van nociceptoren worden blootgesteld aan schadelijke stimulus, bijvoorbeeld inflammatoire mediatoren in beschadigd weefsel. Bij het doorgaan resulteert de stimulatie in een verlaging van de activeringsdrempel en dus een verhoging van de responsiviteit van nociceptoren .
vereist in het algemeen een perifere pathologie om de sensibilisatie te handhaven
in het algemeen gelokaliseerd op de plaats van de verwonding.
speelt een rol bij een veranderd warmtegevoel, maar niet bij mechanische gevoeligheid.

2. Centrale Sensibilisatie

nieuwe inputs worden gerekruteerd voor de nociceptieve routes, zoals grote, laagdrempelige mechanoreceptoren die als Aß-vezels worden geclassificeerd.
resulteert in overgevoeligheid in niet-ontstoken weefsel en aanraking.

kenmerken van centrale Sensibilisatie

een onderzoek onder deskundige clinici in een Delphi-afgeleid onderzoek vond de volgende kenmerken om centrale Sensibilisatie in de klinische setting te beschrijven .

subjectieve kenmerken

onevenredig, niet-mechanisch, onvoorspelbaar patroon van pijnprovocatie als reactie op meerdere/niet-specifieke verzwarende/verzachtende factoren.
pijn die verder bleef dan de verwachte weefselheling/pathologische hersteltijden.
pijn die niet in verhouding staat tot de aard en de omvang van letsel of pathologie.
wijdverspreide, niet-anatomische verdeling van pijn.
voorgeschiedenis van mislukte interventies (medisch/chirurgisch/therapeutisch).
sterke associatie met maladaptieve psychosociale factoren (bv. negatieve emoties, slechte zelfwerkzaamheid, maladaptieve overtuigingen en pijngedrag, veranderd gezin/werk/sociaal leven, medische conflicten).
reageert niet op NSAID ‘ s en/of reageert beter op anti-epileptica (bijv. Lyrica) /antidepressiva (bijv. Amitriptyline).
meldingen van spontane (d.w.z. stimulusonafhankelijke) pijn en/of paroxysmale pijn (d.w.z. plotselinge recidieven en intensivering van pijn).
pijn in verband met hoge niveaus van functionele invaliditeit.
meer constante / aanhoudende pijn.
nachtpijn/verstoorde slaap.
pijn in samenhang met andere dysesthesie (bijv. branderig gevoel, kou, kruipen).
Hyperpathie of pijn van hoge ernst en prikkelbaarheid (dat wil zeggen gemakkelijk uitgelokt, het duurt lang om te settelen).

klinische kenmerken

disproportioneel, inconsistent, niet-mechanisch/niet-anatomisch patroon van pijnprovocatie in reactie op beweging/Mechanische Testen.
positieve bevindingen van hyperalgesie (primair, secundair) en/of allodynie en/of hyperpathie binnen de verdeling van pijn.
Diffuse / niet-anatomische gebieden van pijn / gevoeligheid bij palpatie.
positieve identificatie van verschillende psychosociale factoren (bijv. catastrofatie, angst-ontwijkingsgedrag, nood).

identificatie in de klinische Setting

in 2009 Schäfer et al. voorgesteld een classificatie van lage rug-gerelateerde pijn in de benen met behulp van een onderzoek protocol dat ten eerste de subjectieve beoordeling, met inbegrip van de Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Sign (LANSS) schaal , en ten tweede het lichamelijk onderzoek (neurologisch onderzoek, beoordeling van actieve bewegingen, neurale weefsel provocatie testen). Op basis van deze uitgebreide beoordeling is een LANSS-score ≥ 12 indicatief voor centrale Sensibilisatie in hun classificatiealgoritme.

in 2010 Nijs et al. verstrekt richtlijnen om de erkenning van centrale sensibilisatie bij musculoskeletale patiënten te helpen.

in hun artikel suggereren ze dat de medische diagnose van een patiënt inzicht kan bieden in de waarschijnlijkheid van de aanwezigheid van centrale Sensibilisatie (fig.1) en dit in combinatie met waarneembare kenmerken (fig. 2) kan de therapeut informeren over de aanwezigheid van centrale Sensibilisatie.

fig 1. Tabel van medische diagnoses die waarschijnlijk de aanwezigheid van centrale Sensibilisatie suggereren gereproduceerd van Nijs et al.
Medische Diagnose	Centrale sensitisatie is een kenmerk van deze stoornis	Centrale Sensitisatie is aanwezig als een subgroep
Chronische pijn in de onderrug		X
Chronische Whiplash associated disorders	X
(Sub)acute whiplash associated disorders		X
Tempromandibular stoornissen		X
Myofasciale pijn syndrome		X
Osteoarthritis		X
Rheumatoid arthritis		X
Fibromyalgia	X
Chronic fatigue syndrome	X
Chronic headache		X
Irritable bowel syndrome	X

Symptoom	Karakteristiek van centrale sensitisatie	Kan worden in verband met Centrale sensitisatie
Overgevoeligheid voor fel licht	X
Overgevoeligheid voor aanraken toets	X
Overgevoeligheid voor lawaai	X
Overgevoeligheid voor pesticiden	X
Overgevoeligheid voor mechanische druk	X
Overgevoeligheid voor medicatie	X
Overgevoeligheid voor temperatuur (hoog of laag)	X
Vermoeidheid		X
slaapstoornissen		X
Unrefreshing slapen		X
Concentratie problemen		X
Opgezwollen gevoel (bijv. in ledematen)		X
Tintelingen		X
Gevoelloosheid		X

In 2012 Mayer et al. voorgesteld de centrale Sensibiliseringsinventaris (CSI). Het klinische doel van dit screeningsinstrument is om te helpen bij het beter beoordelen van symptomen waarvan wordt gedacht dat ze geassocieerd zijn met CS om artsen en andere clinici te helpen bij syndrome categorisatie, gevoeligheid, ernst identificatie en behandeling planning, om onnodige diagnostiek en behandelingsprocedures te minimaliseren of mogelijk te vermijden. CSI heeft een goede psychometrische kracht, het klinische nut en de eerste construct validiteit laten zien.

beheer van centrale Sensibilisatie

Centrale Sensibilisatie wordt gekenmerkt door de afwezigheid van perifere bronnen van nociceptieve input, daarom lijkt het meer aangewezen om een behandeling met een top-down mechanisme te gebruiken, waarbij de dalende nociceptieve verwerking wordt geactiveerd samen met de afnemende daling van de nociceptieve facilitering.In de onderstaande video bespreekt Professor Peter O ‘ Sullivan enkele mythes over rugpijn die wijd en zijd worden gehouden en een negatieve invloed hebben op de perceptie en behandeling van rugpijn.

Niet-Farmacologische Benaderingen

1.Patiëntenvoorlichting

in gevallen van centrale Sensibilisatie is het belangrijk om:

verander de percepties van maladaptieve ziekte,
verander de cognities van maladaptieve pijn,
herconceptualiseer de pijn.

dit kan worden bereikt met pijnfysiologisch onderwijs, dat is geïndiceerd wanneer:

het klinische beeld wordt gekarakteriseerd en gedomineerd door centrale Sensibilisatie;
percepties van maladaptieve ziekte zijn aanwezig.

Face-to-face sessies van pijnfysiologie-educatie, in combinatie met geschreven educatief materiaal, zijn effectief voor het veranderen van pijnkenningen en het verbeteren van de gezondheidstoestand bij patiënten met verschillende chronische spier-en skeletaandoeningen (bijv. chronische lage rugpijn, chronische whiplash, fibromyalgie en chronisch vermoeidheidssyndroom).

bekijk de volgende video van Lorimer Moseley om zijn aanpak te zien van het opleiden van patiënten over het omgaan met pijn.

2. Manuele therapie

gewoonlijk wordt manuele therapie gebruikt voor zijn perferale effecten, maar het veroorzaakt ook centrale analgetische effecten die gedurende een korte periode (30-35 minuten) afdalende anti – nociceptieve routes activeren.). Dit beperkt zijn klinisch gebruik in het beheer van centrale Sensibilisatie.

sommigen speculeren dat herhaalde manuele therapiesessies kunnen resulteren in een langdurige activering van dalende anti-nociceptieve routes; er is nog geen bewijs van dit mechanisme beschikbaar.
integendeel, manuele therapie kan ook perifere nociceptieve inputs toevoegen, waardoor de aandoening verergert .
daarom dient manuele therapie zorgvuldig te worden gegeven.

3.Transcraniële magnetische stimulatie

herhaalde transcraniële magnetische stimulatie is effectiever in het onderdrukken van Centraal dan perifeer geïnduceerde pijntoestanden. Het biedt op korte termijn pijnstillende effecten door het stimuleren van de motorische cortex of dorsolaterale prefrontale cortex in verschillende soorten chronische pijnpatiënten. Het precieze werkingsmechanisme is echter nog steeds niet duidelijk en het klinische nut van de techniek wordt beperkt door praktische obstakels (te korte pijnstillende effecten, beschikbaarheid van de apparatuur beperkt tot enkele gespecialiseerde centra).

farmacologische benaderingen

er zijn verschillende farmacologische behandelingen onderzocht bij patiënten met neuropathische pijn,waaronder aandoeningen waarvan bekend is dat ze een centrale Sensibilisatie impliceren. Sommige van deze behandelingen worden echter nog onderzocht en zijn niet in wijdverbreid klinisch gebruik.

farmacologische middelen zoals niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen en coxibs hebben perifere effecten en zijn daarom niet geschikt voor de behandeling van centrale sensibilisatie bij patiënten met chronische pijn.

vaak gebruikte geneesmiddelen voor de behandeling van centrale Sensibilisatie omvatten:

acetaminophen (paracetamol) – handelt hoofdzakelijk centraal versterkend dalende remmende wegen. Daarnaast kan het een remmende werking uitoefenen op het enzym cyclo – oxygenase in het CZS
serotonine-en noradrenaline – heropnameremmers – activeer noradrenerge dalende routes samen met serotonerge routes
opioïden-activering van opioïdreceptoren heeft remmende effecten, waaronder presynaptische remming van primaire nociceptieve afferenten en postsynaptische remming van projecterende neuronen
N-methyl-D-aspartaat receptorblokkers (d.w.z. ketamine) – blokkade van excitatie met de NMDA-receptor-antagonisten kan beperken of verminderen van de verspreiding van hyperalgesie en allodynie door sensibilisatie en in gevolg, NMDA-receptor-antagonisten kan gezien worden bij voorkeur als antihyperalgesic of anti-allodynic agenten in plaats van als traditionele pijnstillers
gabapentin/pregabaline (calcium channel alpha(2)delta liganden) – binding met de alpha(2)delta (a2d) subunit van voltage-gevoelige Ca2+ – kanalen, die voor het voortbestaan van de verbeterde versie van pijn zenders op de overeenkomsten tussen primaire afferente vezels en tweede-orde sensorische neuronen onder aandoeningen van chronische pijn
tramadol-centraal werkend geneesmiddel dat antinociceptie induceert bij dieren en analgesie bij mensen.

middelen

“hoe centrale Sensibilisatie te verklaren aan patiënten met’ onverklaarde ‘chronische musculoskeletale pijn: Practice guideline” – open access artikel is hier te vinden.

Louw A, Nijs J, Puentedura EJ. Een klinisch perspectief op een pijn neurowetenschap onderwijs benadering van manuele therapie. J Man Manip Ther. 2017; 25(3): 160-168.
2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Woolf CJ, Latremoliere A. Centrale Sensibilisatie: een generator van pijn overgevoeligheid door centrale neurale plasticiteit. Het Dagboek van pijn 2009; 10(9):895-926
Loeser JD, Treede RD. Het Protocol van Kyoto van IASP basic pain terminology. Pijn 2008; 137: 473-7.
Dhal JB, Kehlet H. postoperatieve pijn en de behandeling ervan. In: McMahon SB, Koltzenburg M, editors. Wall en Melzack ‘ s leerboek over pijn. Elsevier Churchill Livingstone; 2006. p635-51.
International Association for the Study of Pain. IASP terminologie. Beschikbaar vanaf: https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698#Sensitization.
Meeus M, Nijs J, Van der Wauwer N, Toeback L, Truijen S. Diffuse noxious inhibitory control is delayed in chronic fatigue syndrome: an experimental study. Pijn 2008;139:439-48
Meeus M, Nijs J. Centrale Sensibilisatie: een biopyschosociale verklaring voor chronische wijdverspreide pijn bij patiënten met fibromyalgie en chronisch vermoeidheidssyndroom. Klinische Reumatologie 2007; 26:465-73
8.0 8.1 Woolf CJ. Hoe noem je de versterking van nociceptieve signalen in het centrale zenuwstelsel die bijdragen aan wijdverspreide pijn? Pijn 2014. Artikel in de pers.
Hansson P. PAIN 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.pain.2014.07.016. pii: S0304-3959(14)00335-2
lichaam in gedachten. Alles wat u wilde weten over centrale Sensibilisatie http://www.bodyinmind.org/central-sensitisation/ (geraadpleegd op 10 juni 2014)
Woolf CJ.Bewijs van een centrale component van overgevoeligheid voor pijn na de verwonding. Natuur 1983;306;686-688.
Woolf CJ, Saltar MW. Neuronale plasticiteit: het verhogen van de winst in pijn. Science 2000; 288: 1765-69.
fases van transcriptie van de Khan academy beschikbaar op:https://www.khanacademy.org/science/biology/gene-expression-central-dogma/transcription-of-dna-into-rna/a/stages-of-transcription (laatst geopend 1.6.2020)
14.0 14.1 Mayer ML, Westbroke GL, Guthrie, PB. Voltage-dependant blok door Mg2+ van NMDA reacties in ruggenmerg neuronen. Natuur 1984; 309: 261-263.
International Association for the Study of Pain. Pijntermen: een huidige lijst met definities en opmerkingen over het gebruik. http://iasp.files.cms-plus.com/Content/ContentFolders/Publications2/ClassificationofChronicPain/Part_III-PainTerms.pdf(geraadpleegd op 12 juli 2014
16.0 16.1 Hucho T, Levine JD. Signaalwegen in Sensibilisatie: naar een nociceptorcelbiologie. Neuron 2007;55:365-376
Mayo Kliniek. Dr. Sletten bespreken Centraal Sensibilisatiesyndroom (CSS). Beschikbaar vanaf: http://www.youtube.com/watch?v=8defN4iIbho
Danny Orchard. Perifere en centrale Sensibilisatie. Beschikbaar vanaf: http://www.youtube.com/watch?v=YwDMmSwUOOU
Smart KM, Blake C, Staines A, Doody C. klinische indicatoren van “nociceptieve”, “perifere neuropathische” en “centrale sensitisatie” als op mechanismen gebaseerde classificaties van musculoskeletale pijn. Een Delphi-enquête onder deskundige clinici. Manuele therapie 2010;15:80-7
Schäfer A, Hall T, Briffa K. Classification of low back-related leg pain-A proposed patho-mechanism-based approach. Manuele Therapie. 2009 Apr 1;14 (2): 222-30. Bennett M. The LANSS Pain Scale: the Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs. Pijn. 2001 mei; 92 (1-2):147-57.
22.0 22.1 nijs J, Van Houdenhove B, Oostendorp RAB. Erkenning van centrale sensibilisatie bij patiënten met musculoskeletale pijn: toepassing van pijn Neurofysiologie in Manuele Therapie Praktijk. Manuele therapie 2010;15:135-41
Mayer TG, Neblett R, Cohen H, Howard KJ, Choi YH, Williams MJ, et al. De ontwikkeling en psychometrische validatie van de centrale Sensibiliseringsinventaris (CSI). Pijnpraktijk. 2012 Apr; 12 (4): 276-85.
24.0 24.1 24.2 24.3 24.4 Nijs J, Meeus m, van Oosterwijck J, Roussel N, de Kooning M, Ickmans K, et al. Behandeling van centrale sensibilisatie bij patiënten met’ onverklaarde ‘ chronische pijn: welke opties hebben we? Expert Opin Pharmacother. 2011 mei; 12 (7): 1087-98.
Pain-Ed.com. Prof Peter O ‘ Sullivan-rugpijn – scheiden feit van fictie. Beschikbaar vanaf: http://www.youtube.com/watch?v=dlSQLUE4brQ
Nijs J, Wilgen CP van, Oosterwijck JV, Ittersum M van, Meeus M. How To explain central sensitization to patients with ‘unexplained’ chronic musculoskeletal pain: Practice guidelines. Manuele Therapie. 2011 Oct 1; 16 (5): 413-8.
Moseley L. Tame the Beast. Beschikbaar op https://www.tamethebeast.org/#tame-the-beast (geraadpleegd op 2 maart 2020).
Lorimer Moseley. Temm het beest. Beschikbaar vanaf https://www.youtube.com/watch?time_continue=295&v=ikUzvSph7Z4&feature=emb_logo
Vicenzino B, Collins D, Wright A. de initiële effecten van een manipulatieve fysiotherapiebehandeling van de cervicale wervelkolom op de pijn en disfunctie van laterale epicondylalgie. Pijn. 1996 Nov;68 (1): 69-74.
Bialosky JE, Bishop MD, Robinson ME, Zeppieri G, George SZ. Spinale manipulatieve therapie heeft een onmiddellijk effect op thermische pijngevoeligheid bij mensen met lage rugpijn: een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Phys Ther. 2009 Dec; 89 (12):1292-303.
Bialosky JE, Bishop MD, Robinson ME, Barabas JA, George SZ. De invloed van verwachting op spinale manipulatie geïnduceerde hypoalgesie: een experimentele studie bij normale proefpersonen. BMC Musculoskelet Disord. 2008;9:19.
Moss P, Sluka K, Wright A. de initiële effecten van kniegewrichtmobilisatie op osteoarthritische hyperalgesie. Man Ther. 2007 mei; 12 (2):109-18.
Sluka KA, Skyba DA, Radhakrishnan R, Leeper BJ, Wright A. gezamenlijke mobilisatie vermindert hyperalgesie geassocieerd met chronische spier-en gewrichtsontsteking bij ratten. J Pain. 2006 Aug; 7 (8): 602-7. 34.1 Leung A, Donohue M, Xu R, Lee R, Lefaucheur J-P, Khedr EM, et al. rTMS voor het onderdrukken van neuropathische pijn: een meta-analyse. J Pain. 2009 Dec; 10 (12): 1205-16.
Leo RJ, Latif T. Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in experimental induced and chronic neuropathic pain: a review. J Pain. 2007 Jun; 8 (6):453-9.
Lefaucheur JP. Het gebruik van repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) bij chronische neuropathische pijn. Neurofysiol Clin. 2006 Jun; 36 (3): 117-24.
Kosek E. Medical management of pain.Hoofdstuk 12. In: Sluka K. mechanismen en behandeling van pijn voor de fysiotherapeut. IASP press, Seattle; 2009. p. 231-55