Inleiding
Cholesterol atheroembolisme (CAE) is een ziekte met een slechte prognose. De pathogenese van deze ziekte is gebaseerd op de impact van cholesterolkristallen afgeleid van atheromateuze plaques in kleine bloedvaten.1 in de afgelopen jaren is de incidentie van CAE toegenomen als gevolg van een ontluikende populatie van personen die bijzonder gevoelig zijn voor deze ziekte (oudere patiënten, patiënten met diabetes, hypertensie en dyslipidemie) naast een grotere frequentie van triggerfactoren (endovasculaire procedures, anti-stollingsbehandeling).2 CAE produceert belangrijke percentages van morbiditeit en mortaliteit, die toenemen wanneer de nieren ook betrokken zijn. De nierfunctie wordt na deze ziekte in slechts 25% van de gevallen hersteld.1,2
het beheer van CAE is een ingewikkelde taak vanwege het ontbreken van uniforme behandelingscriteria in de medische literatuur. Het lijkt erop dat deze patiënten profiteren van een strikte controle van cardiovasculaire risicofactoren om de ontwikkeling van deze ziekte te voorkomen.3,4 er is echter geen overeenstemming over de maatregelen die moeten worden genomen wanneer de ziekte al is veroorzaakt. Er bestaan verschillende artikelen in de medische literatuur die verschillende behandelingsschema ‘ s suggereren, hoewel geen definitieve resultaten zijn aangetoond die deze aanbevelingen weerleggen of ondersteunen.5
In dit artikel presenteren we het geval van een patiënt met CAE met perifere vasculaire en renale betrokkenheid die baat had bij een gecombineerde behandeling met steroïden en prostaglandine-analogen (iloprost).
CASE REPORT
onze patiënt was een 71-jarige vrouw die behandeling zocht in de nefrologie afdeling in ons ziekenhuis vanwege een acute verslechtering van de nierfunctie. Inclusief de relevante achtergrond van de patiënt: arteriële hypertensie (bij behandeling met enalapril), dyslipidemie, tabaksgebruik en graad IIA perifere vasculaire ziekte, met Doppler-ultrasone tests die wijzen op een significante stenose in de linker femurslagader. De basale nierfunctie was normaal.
in December 2012 onderging de patiënt een arteriografie voor perifere vasculaire aandoeningen, wat leidde tot een ballonangioplastie van de oppervlakkige dijbeenslagader van het linkerbeen, met 2 geïmplanteerde stents. Na 24 uur werd de patiënt Adiro® en laagmoleculaire heparine (LMWH) toegediend en uit het ziekenhuis ontslagen. Serumcreatinine (Crs) was op dit moment 1,26 mg/dl.
tien dagen later ging de patiënt naar de spoedeisende hulp vanwege rectale bloedingen zonder hemodynamische instabiliteit (bloeddruk: 127/83 mm Hg). Laboratoriumanalyse toonde Hb: 9,8 g/dl, 8000 leukocyten/mm3, en 17% eosinofielen (1400 / mm3). De Crs was 4,3 mg / dl. Tijdens het verblijf van de patiënt op de spoedeisende hulp werd de behandeling met LMWH en enalapril opgeschort en werd de volumeuitbreidingstherapie gestart. Een colonoscopie werd ook uitgevoerd die colonic ulcera indicatief voor ischemie onthulde. Er traden geen verdere rectale bloedingen op in de volgende 24 uur en de Crs daalde tot 3,42 mg/dl. De patiënt werd ontslagen naar haar huis met een verwijzing naar de nefrologie afdeling, waar ze zocht verdere behandeling 15 dagen later.
tijdens haar bezoek aan de afdeling nefrologie had de patiënt een Crs van 4,44 mg/dl, acidose en hyperkaliëmie, die haar ziekenhuisopname motiveerden. Bij evaluatie meldde de patiënt het optreden van pijnlijke paarse laesies op de tenen en zolen van beide voeten. Deze laesies verschenen 10 dagen na de endovasculaire procedure en waren met de tijd verergerd. Een biochemische analyse toonde aan dat de eosinofilie bleef, en geen verbeteringen konden worden gezien in de nierfunctie. Een urine sediment analyse toonde geïsoleerde leukocyten zonder rode bloedcellen. Een verwijd fundus onderzoek was normaal, en een Doppler-echografie toonde de nieren om normale grootte en goede corticale-medullaire differentiatie, een niet-verwijde urinewegen, en een afwezigheid van stenoses in de nierslagaders.
gezien de voorgeschiedenis van endovasculaire manipulatie, klinische symptomen en biochemische parameters van de patiënt, vermoedden we de aanwezigheid van CAE met betrokkenheid van de nieren (bekend als atheroembolische nierziekte ). De diagnose werd bevestigd met een cutane biopsie van de paarse laesies op de voeten van de patiënt, waarbij we de intravasculaire cholesterolkristallen die kenmerkend zijn voor deze ziekte observeerden.
gezien de progressieve verslechtering van de nierfunctie (maximale Crs van 5.58 mg / dl) en huidlaesies, besloten we om de behandeling te starten met iloprost (2ng/kg/min gedurende 12 uur per dag gedurende 14 dagen), steroïden (1 mg/kg/dag gedurende een week, gevolgd door een afnemend behandelingsregime tot volledige verwijdering na 3 maanden) en hoge doses statines (atorvastatine bij 80 mg/24h).
twee dagen na aanvang van de behandeling ervoer de patiënt een progressieve verbetering van de huidlaesies waardoor de dosis analgesie kon worden verlaagd. Dit voorschrift leidde ook tot een verbetering van de nierfunctie, die een week na het starten van de behandeling begon. Gezien de goede ontwikkeling van de toestand van de patiënt, werd ze ontslagen naar haar huis een maand na ziekenhuisopname. De Crs na ontslag was 2,99 mg/dl en 3 maanden na ziekenhuisopname was de Crs gedaald tot 1,9 mg / dl (figuur 1).
discussie
CAE is een systemische ziekte die hoge morbiditeit en mortaliteit veroorzaakt. Het kan invloed hebben op elk orgaansysteem door het lichaam, met de meest getroffen organen zijn de nieren, maag-darmkanaal, en de huid. CAE produceert een sterftecijfer na een jaar dat varieert tussen 30% en 80%, volgens studies. Wanneer CAE renale betrokkenheid (AERD) veroorzaakt, is de progressie van de ziekte meestal vrij ernstig, waardoor dialyse in 40% van de gevallen noodzakelijk is. Slechts 25% van deze patiënten herstelt uiteindelijk de nierfunctie.3-4 de differentiële diagnose van deze ziekte omvat ook verschillende entiteiten, zoals contrast-geïnduceerde nefropathie en immunoallerge interstitiële nefritis.5
er bestaan twee verschillende behandelprotocollen voor patiënten met CAE. De eerste is ontworpen om het opnieuw verschijnen van CAE te voorkomen door het beheersen van cardiovasculaire risicofactoren (bloeddruk en atheromateuze plaques) en het vermijden van blootstelling van de patiënt aan factoren die symptomen kunnen veroorzaken (anticoagulantia, endovasculaire interventies). Het andere type behandeling probeert het niveau van ischemie veroorzaakt in aangetaste organen te verminderen om hun functioneren te verbeteren. Geneesmiddelen in dit tweede behandelingstype omvatten steroïden en prostaglandine-analogen.Verschillende studies hebben aangetoond dat preventieve maatregelen de mortaliteit van patiënten met CAE verminderen.2,4 het gebruik van specifieke behandelingsmaatregelen ter bestrijding van de ziekte blijft echter onderwerp van veel discussie.
de pathogenese van CAE is gebaseerd op het vrijkomen van cholesterolkristallen uit atheromateuze plaques die zich ophopen en kleine bloedvaten blokkeren, waardoor ischemische schade ontstaat in verschillende organen van het lichaam. Een histopathologische analyse onthult een belangrijke ontstekingscomponent in de vorm van een reactie op de cholesterolkristallen als vreemde lichamen. Deze ontstekingscomponent draagt ook bij aan de vasculaire obstructie die ischemie veroorzaakt.1,2 door steroid behandeling, proberen we de ontstekingscomponent van de embolie te verbeteren door distale bloedstroom naar de vasculaire obstructie te verhogen en ischemische schade te verminderen. Experimenteel is dit mechanisme niet in vivo aangetoond. In studies van met steroïden behandelde gevallen zijn argumenten aangevoerd voor en tegen dit behandelingsalternatief ter verbetering van de nierfunctie. In een studie waarbij drie Spaanse ziekenhuizen betrokken waren (Hospital Parc Taulí de Sabadell, Hospital De Ciudad Real en Hospital 12 de octubre) 7,waarbij 45 gevallen van CAE werden onderzocht, werden geen gunstige effecten waargenomen van het gebruik van steroïden. De algemene trend in studies die over deze ziekte zijn gepubliceerd, lijkt echter verbeterde symptomen van huid-en gastro-intestinale ischemie te zijn bij patiënten die met steroïden worden behandeld.8-10
onlangs zijn prostaglandine-analogen (iloprost) toegevoegd aan het behandelingsarsenaal tegen CAE. Deze geneesmiddelen hebben belangrijke vaatverwijdende en anti-bloedplaatjes activiteit, waardoor ze ideaal zijn voor gebruik bij verschillende ziekten met ischemische componenten, met goede resultaten.Iloprost werd voor het eerst gebruikt voor de behandeling van CAE met cutane laesies in 1995. De behandeling was effectief, met verbeteringen waargenomen in cutane laesies en pijn.12 sindsdien zijn zes gevallen gepubliceerd waarin iloprost werd gebruikt voor de behandeling van CAE.13-15 in al deze gevallen werden duidelijke verbeteringen waargenomen in termen van huidlaesies en pijn, en 50% van de patiënten vertoonde ook een verbetering van de nierfunctie. In bijna al deze gevallen werd gecombineerde behandeling toegediend met iloprost en steroïden (Tabel 1).11-14
onze patiënt had een CAE met belangrijke nier -, huid-en gastro-intestinale betrokkenheid. Na het bekijken van de relevante medische literatuur, en in het licht van de slechte evolutie van de toestand van de patiënt, besloten we gecombineerde therapie met steroïden en iloprost toe te passen. Na het starten van de behandeling, merkten we duidelijke verbeteringen in de huidlaesies en pijn, met verminderde eisen voor analgetische voorschriften. Bovendien begon de nierfunctie, die tot op dit punt progressief verslechterde, 48 uur na aanvang van de behandeling te verbeteren. Momenteel is de Crs van de patiënt 1,9 mg / dl.
onze case weerspiegelt de ervaringen van andere case reports en geeft een zekere mate van optimisme voor het gebruik van gecombineerde therapie met steroïden en iloprost.
gecombineerde therapie leidt niet tot een herstel van de nierfunctie bij alle patiënten, maar het verbetert wel extra-renale symptomen, die vaak de belangrijkste aanjagers van de prognose bij deze patiënten zijn.4
een zeer belangrijke factor in de respons van CAE op de behandeling is het moment waarop de behandeling wordt gestart. Gezien de pathogenese van de ziekte is het essentieel om de behandeling zo snel mogelijk te starten. Indien vertraagd, het getroffen parenchym lijdt een nog grotere mate van schade en de kans op herstelde functie afneemt. Deze parameter is tot op heden in geen enkel onderzoek geëvalueerd en kan de snelheid van herstel van de nierfunctie bij deze patiënten verbeteren.
in geen enkel onderzoek waarbij deze aandoening gecombineerd werd met steroïden en iloprost zijn belangrijke bijwerkingen beschreven. In al deze, waren de gebruikte steroïden bij lage dosissen en voor korte periodes.
de bovengenoemde argumenten, samen met het ontbreken van andere behandelingsalternatieven, doen vermoeden dat gecombineerde behandeling met steroïden en iloprost overwogen moet worden voor de behandeling van patiënten met CAE en orgaanbeschadiging. Deze therapie moet zo snel mogelijk worden gestart om de resultaten te optimaliseren. Dit moet ook worden bevestigd door toepassing van prospectieve en gerandomiseerde klinische onderzoeken.