Chronische Berylliumziekte

wat elke arts moet weten

chronische berylliumziekte (CBD) kan zich ontwikkelen bij personen die worden blootgesteld aan beryllium als gevolg van een overgevoeligheid immuunrespons op het metaal beryllium.

Beryllium is een lichtgewicht metaal dat in vele industrieën wordt gebruikt, waaronder maar niet beperkt tot lucht-en ruimtevaart, de fabricage van legeringen, kernreactoren, tandheelkundige implantaten, Keramiek en kostuumjuwelen.

Beryllium kan als stof of als rook in de lucht terechtkomen en de meeste werknemers die mogelijk worden blootgesteld, kunnen berylliumsensibilisatie en uiteindelijk chronische berylliumziekte ontwikkelen. Er moet echter worden opgemerkt dat blootstelling via andere methoden, zoals transdermale Sensibilisatie, niet is uitgesloten en dat de ontwikkeling van de ziekte niet uitsluitend verband houdt met blootstelling aan deeltjes in de lucht. Gezien de zeldzaamheid en de kosten van het metaal, en de beschikbaarheid van compensatie en screening op basis van dergelijke blootstelling, moeten de meeste personen die een risico lopen zich bewust zijn van hun beroepsrisico.

er is ook een acute vorm van de ziekte die zich voordoet als een acute chemische pneumonitis door een niet-specifieke ontstekingsreactie; dit is nu ongewoon als gevolg van verbeterde industriële preventieve maatregelen.Weet u zeker dat uw patiënt een berylliose heeft? Wat verwacht je te vinden?CBD presenteert zich voornamelijk als een chronische granulomateuze pneumonitis met niet-caseaterende granulomen.

huidgranulomen zijn de op een na meest voorkomende presentatie en betrokkenheid van de lever, milt, lymfeklieren, nieren en spieren is gemeld, hoewel deze minder vaak voorkomen.

hyperurikemie is ook gemeld als een kenmerk van deze ziekte.

de meeste patiënten met CBD vertonen kortademigheid; hoesten en piepende ademhaling kunnen aanwezig zijn. Af en toe kunnen patiënten niet-specifieke pijn op de borst, koorts en nachtelijk zweten hebben. Bij lichamelijk onderzoek is het borstonderzoek meestal normaal, hoewel men af en toe piepende ademhaling of basilaire inspiratoire crackles kan horen. Zoals bij elke gevorderde longziekte kunnen zich uiteindelijk tekenen van cor pulmonale ontwikkelen.

let op: er zijn andere ziekten die berylliose kunnen nabootsen:

men moet in gedachten houden dat een breed scala van gemeenschappelijke diagnoses moet worden vermaakt alvorens CBD impliceren, namelijk sarcoïdose, overgevoeligheid pneumonitis, en idiopathische longfibrose. Het is uiterst belangrijk om CBD te bevestigen en andere ziekten uit te sluiten, omdat de behandeling voor CBD chronische corticosteroïden omvat, die mogelijk niet geïndiceerd zijn in andere ziekteprocessen.

de niet-caseaterende granulomen zijn vergelijkbaar met sarcoïdose. Extrapulmonale manifestaties zijn echter zeldzaam bij CBD en komen niet voor zonder betrokkenheid van de longen.

hoe en / of waarom ontwikkelde de patiënt berylliose?

blootstelling aan beryllium is essentieel voor het optreden van de ziekte. Blootstelling kan plaatsvinden in een industriële situatie waarin beryllium als zuiver metaal, oxide of legering in de lucht kan terechtkomen. Beryllium kan in de lucht komen als gevolg van een warmtebehandeling van het Metaal, bewerking, slijpen, lappen of wanneer legeringen of metaal zijn blootgesteld aan de omgeving en een roest van berylliumoxide vormt op het oppervlak.

bovendien kunnen familieleden van berylliumwerkers worden blootgesteld aan beryllium dat op werkkleding naar huis wordt gebracht. Tenslotte kunnen bewoners van buurten rond een berylliumplant worden blootgesteld aan beryllium dat de omgevingslucht vervuilt.

volgens de Occupational Safety and Health Administration (OSHA) is de huidige Amerikaanse Grenswaarde voor beryllium in de lucht 0,2 mcg/m3blootstelling gedurende een dag van acht uur met een korte blootstellingslimiet van 2 mcg/m3over een bemonsteringsperiode van 15 minuten.

de American Council of Governmental Industrial Hygienists heeft in 2009 een grenswaarde van 0,05 mg/m3 inhaleerbaar beryllium, gemiddeld over een periode van 8 uur, vastgesteld.

welke personen lopen het grootste risico op het ontwikkelen van berylliose?

werknemers die blootgesteld kunnen worden aan meer dan 0.1 ugm / m3 beryllium kan worden beschouwd als een risico voor het ontwikkelen van berylliumziekte. Het risico voor deze werknemers ligt waarschijnlijk tussen de 1 procent en 10 procent.

naast het milieurisico spelen genetische risicofactoren een rol bij de gevoeligheid voor berylliumziekte. Het HLA-polymorfisme van het hebben van een glutamaat op positie 69 van het HLA DP-eiwit, dat het grootste risico draagt, is aanwezig in ongeveer 90 procent van de patiënten met berylliumziekte evenals ongeveer 40 procent van de algemene bevolking. Deze genetische marker lijkt een risicofactor te zijn voor het vermogen om een overgevoeligheidsreactie op beryllium te ontwikkelen, maar niet voor de vraag of iemand die een overgevoeligheidsreactie heeft ontwikkeld de ziekte zal ontwikkelen.

de route en mate van blootstelling zijn onzeker en de effecten op individuen zijn variabel en zijn waarschijnlijk gerelateerd aan de mate en duur van blootstelling en individuele gevoeligheid. Afgezien van het bovengenoemde genetische polymorfisme, zijn er nog geen andere duidelijk gedefinieerde predisponerende factoren geïdentificeerd. Dit wordt verder benadrukt door de mogelijkheid van ziekte in populaties die in de buurt van beryllium leven gebruikend industrieën.

zodra een individu gevoelig is voor beryllium (bes of Beryllium Sensibilisatie), kan progressie tot CBD optreden, zelfs na verwijdering van het individu uit een beryllium bevattende omgeving. CBD kan zich enkele jaren na Sensibilisatie ontwikkelen.

CD4 + T-cellen worden geactiveerd door de aanwezigheid van beryllium op de oppervlakte-receptoren door MHC II-moleculen van antigeenpresenterende cellen. Bovendien vertonen CD4 + T-cellen afgeleid van broncholoalveolaire lavage (BAL) oligoklonale expressie specifiek voor beryllium. Deze cellen van T zijn ook getoond om diverse cytokines zoals IL2, Interferon Gamma en de factor alfa van de tumornecrose af te scheiden, die bijdragen aan granulomatous ontsteking.

welke laboratoriumonderzoeken moet u bestellen om de diagnose te helpen Stellen, en hoe moet u de resultaten interpreteren?

berylliumsensibilisatie en CBD kunnen worden gedetecteerd door screening met de Beryllium Lymfocytenproliferatietest (BeLPT), die kan worden uitgevoerd met perifeer bloed of balvocht.

bronchoscopie hoeft alleen te worden uitgevoerd als er geen contra-indicaties zijn en als er aanwijzingen zijn voor verminderde longfunctie of radiografisch bewijs van ziekte.

BeLPT-tests worden uitgevoerd door inoculatie van mononucleaire cellen met berylliumzouten bij drie verschillende concentraties over twee verschillende tijdsintervallen.

als twee of meer tests het normale proliferatiebereik overschrijden, wordt de test als een abnormale of positieve test beschouwd. Als slechts één test abnormaal is, wordt de test gezegd borderline te zijn. Alle borderline en negatieve tests worden herhaald om de gevoeligheid te verbeteren. Als herhaalde tests negatief zijn, sluit het BeS of CBD niet uit, omdat er een vals-negatief percentage van 7-10% is.

over het algemeen zijn twee abnormale Belpt of één abnormale BeLPT en één borderline BeLPT voldoende om de diagnose BeS te stellen.

er zijn slechts 4 referentielaboratoria in academische centra in de VS die dergelijke specimens verwerken. Er moet voor worden gezorgd dat contact wordt opgenomen met het ontvangende laboratorium om ervoor te zorgen dat de behandeling, verwerking en overbrenging van de monsters naar behoren worden uitgevoerd. De centra omvatten het Oak Ridge Institute for Science and Education, Cleveland Clinic Foundation, Hospital of the University of Pennsylvania en National Jewish Center for Immunology and Respiratory Medicine.

CBD kan worden gezegd te bestaan wanneer er aantoonbare longziekte naast bewijs van BeS door BeLPT testen. Idealiter zijn biopten nodig voor een bevestigende diagnose van CBD. Als zodanig kan waarschijnlijk CBD worden gediagnosticeerd in de aanwezigheid van een voorgeschiedenis van berylliumblootstelling, klinische manifestaties en radiografisch bewijs van granulomateuze ontsteking in de setting van positieve BeS door BeLPT-testen.

welke beeldvormingsstudies kunnen nuttig zijn bij het stellen of uitsluiten van de diagnose van berylliose?

thorax CT is de beste beeldvormingsstudie om de aanwezigheid van berylliumziekte te screenen. Mediastinale of hilar adenopathie kan aanwezig zijn, maar zijn niet essentieel zoals in sarcoïdose. Knobbeltjes zijn de meest voorkomende bevinding. Gemalen glas troebelingen, bronchiale wand verdikking, sub pleurale cysten, honingraatvorming, calcificatie en conglomeraat massa ‘ s kunnen allemaal worden gezien op CT beeldvorming. Geen van deze bevindingen zijn specifiek voor CBD.

welke niet-invasieve pulmonale diagnostische studies zullen nuttig zijn bij het stellen of uitsluiten van de diagnose van berylliose?

de niet-invasieve studies die nuttig zijn bij het stellen van de diagnose van berylliumziekte zijn Bloedbelpt zoals hierboven beschreven, longfunctiestudies, inspanningstesten op zuurstofdesaturatie en incidenteel cardiopulmonale inspanningstesten. Een daling van de zuurstofverzadiging bij inspanning kan de meest gevoelige screeningtest zijn bij patiënten met een bekende overgevoeligheid voor beryllium. Longfunctietest (PFT) afwijkingen in CBD kunnen restrictief (verminderde totale longcapaciteit), obstructief (verminderde FEV1/FVC ratio), of vertonen abnormale diffusie (verminderde DLCO). Nochtans met immunologisch onderzoek, worden vele patiënten gediagnosticeerd alvorens er om het even welke fysiologische abnormaliteiten zijn.

welke diagnostische procedures zijn nuttig bij het stellen of uitsluiten van de diagnose van berylliose?

bronchoscopie met balceldifferentieel, BeLPT en transbronchiale biopten is nuttig omdat het de diagnose kan bevestigen en andere mogelijke diagnoses kan uitsluiten. Proefpersonen met berylliumziekte hebben meestal verhoogde Ball lymfocyten (meestal groter dan 20%), een positieve bal BeLPT, en niet-caseating granulomateuze ontsteking op biopsie. Transbronchiale biopten moeten worden gekleurd voor zure snelle bacillen en schimmels om besmettelijke oorzaken van granulomateuze ziekte uit te sluiten, en bal vloeistof moet ook worden gekweekt voor schimmel en mycobacteriën om besmettelijke oorzaken uit te sluiten.

welke pathologie / cytologie / genetische studies zullen nuttig zijn bij het stellen of uitsluiten van de diagnose van berylliose?

hoewel een sterke associatie is gevonden tussen de ziekte en het HLA-polymorfisme van een glutamaat op positie 69 op de HLA-DP-bèta-verandering (aanwezig in ~90% van de gevallen), wordt dit polymorfisme ook gevonden in 40% van de controlepopulatie, zodat genetische tests niet nuttig zijn geweest.

als u besluit dat de patiënt CBD heeft, hoe moet de patiënt dan behandeld worden?

omdat CBD een ontstekingsproces is dat gerelateerd is aan overgevoeligheid, wordt het behandeld met immunomodulerende geneesmiddelen wanneer er sprake is van verminderde PFT ‘ s of significante symptomen.

omdat de ziekte spontane remissie kan ondergaan, dienen alleen patiënten met PFT-stoornis of significante symptomen te worden behandeld. Patiënten die geen symptomen of stoornis hebben, worden meestal gecontroleerd op ziekteprogressie met jaarlijkse PFT ‘s, cardiopulmonale inspanningsstudies en röntgenfoto’ s van de borst of CTs, naast een anamnese en lichamelijk onderzoek.

voor patiënten met significante symptomen en abnormale PFT ‘ s zijn corticosteroïden (meestal prednison) eerstelijns. Hoge doses zijn meestal niet nodig; patiënten kunnen worden gestart met 0,5 mg / kg in dagelijkse of om de andere dag doses. Vervolgens wordt de dosis met tussenpozen van drie maanden geleidelijk afgebouwd totdat de laagste dosis wordt bereikt die symptomen (hoesten of kortademigheid) of verslechtering van PFT ‘ s voorkomt. Patiënten moeten meestal op een lage dosis (5-10 mg) prednison voor vele jaren als volledige stopzetting kan leiden tot recrudescence van de ziekte. Patiënten die chronische corticosteroïdtherapie ondergaan, moeten worden geëvalueerd met DEXA-scanning en worden behandeld met calcium en vitamine D. Daarnaast kan het nodig zijn bisfosfonaten toe te voegen in het geval van langdurige kuren van >5 mg prednison, op basis van de richtlijnen voorgesteld door het American College of Rheumatology.

als het enige symptoom hoest is, kunnen inhalatiesteroïden eerst worden geprobeerd. Als de patiënt corticosteroïden niet verdraagt of als de patiënt ondanks steroïden symptomatisch is, kunnen immunosuppressiva zoals methotrexaat, azathioprine of mycofenolaatmofetil worden gebruikt.

er zijn beperkte gegevens met betrekking tot andere geneesmiddelen, zoals anti-TNF alfa monoklonale antilichamen.

patiënten die behandeld worden dienen ten minste elke drie maanden gevolgd te worden terwijl de dosis immunosuppressieve medicatie wordt aangepast, en zij dienen bij elk bezoek PFT ‘ s te hebben. Bij elk bezoek moet bloedonderzoek worden uitgevoerd om de toxiciteit te controleren. De patiënt dient een volledig bloedbeeld, leverfunctietesten en hepatitis-screening en foliumzuursuppletie te ondergaan als methotrexaat wordt gebruikt.

alle patiënten, ongeacht de mate van ziekte, dienen pulmonale revalidatie en aanvullende zuurstof voorgeschreven te krijgen, indien van toepassing, evenals pneumokokken-en seizoensinfluenzavaccinaties, indien van toepassing.

met toestemming van de patiënt kunnen de werkgever en het regionale OSHA-kantoor worden geïnformeerd om, indien van toepassing, preventieve maatregelen op de werkplek te nemen.

Wat is de prognose voor patiënten die op de aanbevolen manieren worden behandeld?

de natuurlijke voorgeschiedenis van de berylliumziekte is variabel. Niet alle individuen die BeS ontwikkelen gaan door naar CBD, hoewel ze een verhoogd risico lopen. De mate van belpt positiviteit is niet indicatief voor prognose.

sommige personen hebben bewijs van ziekte en geen stoornis en ontwikkelen zich niet tot stoornis, terwijl anderen een progressieve stoornis kunnen ontwikkelen die leidt tot hartfalen aan de rechterzijde, respiratoire insufficiëntie en overlijden. Deze laatste gevallen kunnen vaker voorkomen bij personen die zijn blootgesteld aan hogere concentraties beryllium. Hoewel er geen placebogecontroleerde studies met berylliumziekte zijn uitgevoerd, wordt aangenomen dat de behandeling moet worden gestart voordat er irreversibele fibrose optreedt. De behandeling voorkomt gewoonlijk fibrose en progressieve stoornis.

welke andere overwegingen bestaan er voor patiënten met CBD?

aangezien de berylliumziekte beroepsgerelateerd is, dienen patiënten te worden geïnformeerd dat zij in aanmerking komen voor compensatie. Overheidsmedewerkers en medewerkers van het Ministerie van energie sites komen in aanmerking voor een screening en medisch management programma aangeboden door de DOE en DOL. Werknemers in de particuliere sector kunnen zich tot een advocaat moeten wenden om een schadevergoeding te verkrijgen. Gezinsleden van werknemers kunnen ook in gevaar zijn geweest als werkkleding naar huis werd gedragen.