CritCases 4-uteriene inversie en postpartumbloeding

het geval:

u wordt verzocht een 28-jarige vrouw in Janus General, een afgelegen gemeenschapsziekenhuis, te onderzoeken voor mogelijk spoedtransport. Ze is net bevallen van haar vierde kind door spontane vaginale bevalling en is bloeden na de bevalling. De huisarts die de bevalling bijwoont, vertelt u dat de bloeding ophield na een moeilijke poging om de placenta te verwijderen.

er is geen duidelijke vaginale scheur. Hij vermoedt een baarmoederinversie secundair aan een moeilijke placenta verwijdering, omdat er een grote voelbare massa bij de vaginale introitus. Het ziekenhuis in kwestie heeft anesthesie back-up, maar geen verloskunde. De lokale bloedbank heeft 2 eenheden rode bloedcellen. De medische geschiedenis is onopvallend.De eerste vitale functies zijn: T = 37,3, HR = 121, BP = 80/42, RR = 27, SpO2 = 98% op NRB.

Wat is inversie van de baarmoeder?

Acute Baarmoederinversie is een zeldzame en enge complicatie van de bevalling, die optreedt wanneer de baarmoederfundus inferioreus in de baarmoederholte wordt getrokken. De fundus kan aanwezig zijn in de baarmoederholte (onvolledig), door de cervicale os, bij of door de vaginale introitus, zoals in dit geval. De meeste vrouwen aanwezig met buikpijn, postpartum bloeding, een zichtbare vaginale massa of voelbare massa bij bimanual examen. Point of care echografie kan helpen om de diagnose van onvolledige baarmoeder inversie te verduidelijken, het onthullen van een abnormale fundal contour en baarmoederholte massa.

welk eerste advies zou u aan de behandelende arts geven om deze patiënt met uteriene inversie te behandelen?

ik ga met deze vlucht. 4 eenheden rode bloedcellen en 2 eenheden ontdooid plasma.

– Rob Hall MD, FRCPC

laat de dokter stoppen met oxytocine. Loop met haar door handmatige manoeuvres om de baarmoeder te verminderen.

– Paul Tourigny MD, FRCPC

als al het andere faalt, gewoon vragen hen om stabiele druk te houden op de baarmoeder met een gebalde vuist in de vagina en fundal druk van boven, kan alles wat ze redelijkerwijs kunnen doen totdat je er over te nemen +/- proberen de Linton buis (of Bakeri ballon (die ze al dan niet hebben) die is ontworpen voor endometrium tamponade.

– Mike Betzner MD, FRCPC

bij deze patiënt kan, net als bij de meeste patiënten met uterusinversie, shock optreden die niet in verhouding staat tot schijnbaar bloedverlies als gevolg van niet-herkende bloedingen en/of toegenomen vagale tonus. Richt je eerste behandeling op hemodynamische reanimatie en vermindering van de inversie.

1) Geef I.V. kristalloïde bolussen via snelinfuser (of drukzakken indien snelinfuser niet beschikbaar is), gevolgd door bloedproducten zodra deze beschikbaar zijn. Overweeg vroege activering van een massale transfusie protocol.

2) Verwijder de placenta niet, omdat men denkt dat dit verdere bloedingen veroorzaakt.

3) Stop alle uterotonische geneesmiddelen (bijv. oxytocine) om vermindering te vergemakkelijken.

valkuil: aangezien uteriene atonie de meest voorkomende oorzaak is van postpartumbloeding en reageert op oxytocine, is voortzetting van oxytocine een veel voorkomende valkuil bij de behandeling van uteriene inversie. Het is van cruciaal belang om uteriene inversie te herkennen en alle uterotone medicijnen te stoppen om vermindering te vergemakkelijken. Anders zal de patiënt blijven bloeden.

4) onmiddellijke manuele reductie van de baarmoeder door het uitvoeren van een Johnson-manoeuvre, waarbij de baarmoeder fundus door de cervicale ring naar de navel wordt geduwd. Een belangrijke uitdaging die je zou kunnen worden geconfronteerd met tijdens handmatige reductie van een baarmoeder inversie is een cervicale vernauwing ring. Het kan zich vormen als de baarmoederhals en onderste baarmoedersegment contract tijdens baarmoederinversie. Als een vernauwing ring voelbaar is, moet het weefsel het dichtst bij deze ring eerst worden verminderd.

Penny Wilson (@nomadicgp) op Twitter stelde voor – “als je het onmiddellijk kunt vervangen – doe dat, maar gebruik kant van de hand / vuist in plaats van vingers om perforeren te voorkomen.”

Case Continued

uw eerste reductie poging mislukt. De patiënt blijft bloeden. Haar hartslag is nu 142 en haar bloeddruk is 70/38. Gezien het gebrek aan back-up bij Janus General, neem je de beslissing om de patiënt naar een tertiaire zorg verloskundige Centrum te brengen.

in de tussentijd, wat zijn uw onmiddellijke volgende stappen voor deze patiënt met baarmoederinversie?

deze patiënt heeft bloedproducten nodig. Overweeg de activering van uw massieve transfusie protocol indien beschikbaar. Dit ziekenhuis heeft geen massieve transfusie protocol dus begin met het geven van rode cellen en plasma indien beschikbaar. Overweeg ook een bolus van 1 g tranexaminezuur gevolgd door een infusie van 1 g gedurende 8 uur.

als ze het niet kunnen vervangen, laat ze nitroglycerine starten vanaf 50 ug/min als een uterusverslapper en probeer het opnieuw te verminderen. Als dat niet werkt, start 4 g MgSO4 over 20 min. Hopelijk zijn we er tegen die tijd. Zorg ervoor dat ze de placenta niet verwijderen.

-Paul Tourigny MD, FRCPC

valkuil: verwijdering van de placenta voorafgaand aan vermindering van de baarmoederinversie kan leiden tot verhoogde bloeding en shock. Het is noodzakelijk om de verwijdering van de placenta uit te stellen totdat de baarmoeder definitief is verminderd.

myometriumontspanning (tocolyse) kan worden gebruikt om vermindering te vergemakkelijken. Echter, hypotensie is een veel voorkomende bijwerking van de meeste tocolytica, die een significant dilemma bij de onstabiele patiënt presenteert. De volgende zijn opties om te overwegen:

1. magnesiumsulfaat 4-6g IV is vaak beschikbaar op obstetrische vloeren, en is voorgesteld voor tocolyse bij inversie van de baarmoeder. Het is een zwakke tocolyticum, maar er is gesuggereerd dat dit medicijn ook ontspant een cervicale vernauwing ring, die zich vormt met langdurige baarmoeder inversie en pogingen om de baarmoeder te verminderen kan dwarsbomen. Het belangrijkste nadeel van magnesiumsulfaat is de hemodynamische effecten van deze behandeling en de lange duur ervan. Na vermindering, kunnen de gevolgen met oxytocine moeten worden omgekeerd om hemostase te verkrijgen.

1. intraveneuze nitroglycerine in lage doses (50-100mcg IVP / dosis) heeft goede tocolytische Effecten, en is gebruikt in case reports voor de behandeling van uteriene inversie. Voordelen zijn snel begin (~30sec), relatief snelle duur (~1 min), en minder hemodynamische effecten in vergelijking met magnesiumsulfaat. De beslissing om nitro toe te dienen aan een patiënt in shock moet zorgvuldig worden overwogen.

geval voortgezet

u geeft IV nitroglycerine, maar manuele reductie mislukt nog steeds, en u besluit haar te vergezellen voor transport naar een verloskundige faciliteit voor tertiaire zorg. Ze blijft hemodynamisch onstabiel.

na mislukte manuele reductie van deze baarmoederinversie en aanhoudende hymodynamische instabiliteit, wat is uw volgende stap?

bloedproducten (rode bloedcellen en plasma) zijn waarschijnlijk noodzakelijk voor transport. Het zal belangrijk zijn om bloed labs te verkrijgen bij aankomst om te beoordelen op stollingsstatus: CBC, Type en Cross, INR, PTT, fibrinogeen niveaus.

de vluchtige anesthetica zijn gladde spierverslappers en zijn zeer krachtige tocolytica, die direct inwerken op het gladde spierweefsel van de baarmoeder. Constante druk met een vuist op een ontspannen patiënt (d.w.z. niet schreeuwen van de pijn van wat je probeert te doen) wiens baarmoeder ontspant en opnieuw wordt omgekeerd. Nitro kan worden gebruikt om de baarmoeder te ontspannen, maar haar bloeddruk zal door de vloer dalen. Je hebt haar ook nodig, niet tegen je vechten. Dus een algemene verdoving, intubatie en een vluchtige verdoving. Verminder dan de inversie.

– Saul Pytka MD, FRCPC

Anand Swaminathan (@EMSwami) suggereerde op Twitter dat tranexaminezuur een overweging kan zijn voor de patiënt met inversie van de baarmoeder en hemorragische shock en dat het momenteel wordt onderzocht voor postpartumbloeding in de VROUWENSTUDIE

chirurgische reductie van inversie van de baarmoeder

reductie van inversie van de baarmoeder kan met succes worden bereikt onder algemene anesthesie. Huidige vluchtige anesthetica (isofluraan, Desfluraan, sevofluraan) zijn uitstekende tocolytica. Ze bieden ook goede voorwaarden om deze pijnlijke procedure te vergemakkelijken. Breng de anesthesie en verloskunde vroegtijdig op de hoogte om de beschikbaarheid te vergemakkelijken. Bij gebrek aan ontspannen handmatige reductie, kunnen chirurgische procedures worden uitgevoerd (Huntington en Haultain procedures) om vermindering te bereiken.

uterotonische geneesmiddelen zijn belangrijk als reductie wordt verkregen, aangezien uteriene atonie vaak voorkomt na reductie. Oxytocine + / – Hemabaat en Methergine zijn mogelijkheden. Antibiotische dekking om endometritis te voorkomen is ook belangrijk.

intubatie is waarschijnlijk het best vertraagd en bereikt in de OK, hoewel de balans van het risico tijdens het transport moet worden geëvalueerd.

Case Resolution

uw patiënt krijgt twee eenheden rode bloedcellen voorafgaand aan de transfer en nog eens 2 eenheden onderweg. Ze wordt onmiddellijk naar de OK gebracht en krijgt een vluchtige verdoving. De reductie wordt met succes bereikt met de Johnson manoeuvre. Tocolytica worden gestopt en oxytocine wordt opnieuw gestart na vermindering om herhaling te voorkomen.

Inningspunten voor inversie van de uterus

• Acute inversie van de uterus vertoont doorgaans postpartumbloeding, shock, buikpijn, een niet-voelbare uterus fundus en een massa bij bimanueel onderzoek.
• doelstellingen van de zorg zijn onder meer het beheersen van hemodynamische instabiliteit, het verminderen van de inversie en het voorkomen van recidief met uterotonische geneesmiddelen.
• poging tot handmatige reductie vergemakkelijkt door tocolytische geneesmiddelen. Lage dosis IV nitroglycerine of vluchtige anesthetica zijn waarschijnlijk het meest geschikt.
• behandeling met de Placenta kan het beste worden uitgesteld totdat de verlaging is bevestigd.
• uteriene inversie vereist onmiddellijke behandeling, met vroegtijdige Verloskunde consultatie – in dit geval door tijdig transport.Dr. Brokenshire, Dr. Misch, Dr. Thomas en Dr. Helman hebben geen belangenconflicten aan te geven.
  

  Expert Peer Review door Dr.Jacqueline Thomas, Verloskundige-Gynaecoloog Mt. Sinai ziekenhuis, universiteit van Toronto

  

  hoewel elke medische student wordt geleerd om suprapubische druk toe te passen bij het leveren van de placenta om baarmoederinversie te voorkomen, hebben zeer weinigen van ons die verloskunde beoefenen ooit deze zeldzame en ernstige complicatie gezien.

  de sleutel tot de behandeling is een snelle diagnose en vervanging van de baarmoeder door correctie van hemodynamische instabiliteit. Dit is moeilijker dan het klinkt.

  het beeld in dit verhaal toont een volledige inversie van de baarmoeder. Het kan de arts verwarren als de placenta is nog steeds bevestigd en is oedemateus geworden.

  de beste kans op vervanging van de baarmoeder is in de onmiddellijke periode na de inversie. Naarmate de tijd vordert de baarmoeder wordt meer gezwollen als veneuze terugkeer wordt voorkomen.

  het is onduidelijk of deze patiënt een epidurale aandoening heeft, aangezien een soort van pijnbestrijding nodig is voor de manipulatie die nodig is om de baarmoeder te vervangen. Zoals vermeld, zullen vluchtige anesthetica de patiënt en de baarmoeder ontspannen, waardoor de vervanging van de baarmoeder wordt vergemakkelijkt. De anesthesioloog kan ook nitroglycerine toedienen om de baarmoeder te ontspannen. Hoewel 50 mcg nitroglycerine in de schaarse literatuur over dit onderwerp wordt genoemd, vinden veel van mijn anesthesiecollega ‘ s dat deze dosis onvoldoende is om de baarmoeder te ontspannen en kunnen doses tot 200 mcg noodzakelijk zijn. Met deze beschikbare opties denk ik niet dat de toediening van magnesiumsulfaat levensvatbaar is vanwege de vertraging tot baarmoeder-ontspanning.

  als de bovenstaande stappen niet kunnen worden uitgevoerd in het landelijke ziekenhuis is het redelijk om de patiënt te vervoeren. Het is van vitaal belang om de patiënt te stabiliseren met wat bloedproducten beschikbaar voorafgaand aan vervoer.

  Hsieh TT, Lee JD. Sonografische bevindingen in acute puerperale uteriene inversie. J Clin Echografie. 1991; 19:306.

  Beringer RM, Patteril M. puerperale uteriene inversie en shock. British Journal of

  anesthesie. 2004;92(3):439-41.Een nieuw concept voor de vervanging van de omgekeerde baarmoeder en een rapport van negen gevallen. Am J Verloskundige Gynaecol. 1949 Mar; 57 (3): 557-62.

  Momani AW, Hassan A. Behandeling van puerperale uteriene inversie door de hydrostatische methode; rapporten van vijf gevallen. EUR J Verloskundige Gynaecol Reprod Biol. 1989 Sep;32 (3): 281-5.

  Ida A, Ito K, Kubota Y, Nosaka M, Kato H, Tsuji Y. succesvolle vermindering van acute inversie van de puerperale uterus met behulp van een Bakri postpartumballon. Case Rep Verloskundige Gynaecol. 2015;2015:424891. Ik Heb Een Vraag Over:

  Yoo KY, Lee JC, Yoon MH. De effecten van vluchtige anesthetica op spontane contractiliteit van geïsoleerde zwangere baarmoederspieren bij de mens: een vergelijking tussen sevofluraan, desfluraan, isofluraan en halothaan. Anesth Analg. 2006; 103:443.