Diagnose en behandeling van cutane vasculaire laesies

hemangiomen

Epidemiologie van hemangiomen

hemangioom is het meest voorkomende goedaardige neoplasma van de zuigelingentijd, dat voorkomt bij 1 tot 3 procent van de pasgeborenen. Twee soorten worden herkend: de oppervlakkige aardbei of capillaire type, die ongeveer 65 procent van alle hemangiomen omvat, en de diepere, caverneuze type, die goed is voor ongeveer 15 procent van de hemangiomen. De overige hemangiomen worden gemengd, met zowel oppervlakkige als diepe componenten. De incidentie van hemangiomen is verhoogd bij vrouwelijke zuigelingen (twee tot vijf keer hoger dan bij mannelijke zuigelingen) en premature zuigelingen (vooral die met een gewicht van minder dan 1500 g ).7

hemangiomen kunnen voorkomen als telangiectatische macules of geblancheerde vlekken die mogelijk niet herkend worden bij de geboorte. Huidzweren kan, zelden, het presenteren teken van hemangioom in de neonatale periode zijn.8 negentig procent van hemangiomen worden gedetecteerd in de eerste maand van het leven en kan optreden op het hoofd en de nek (60 procent), romp (25 procent) en extremiteiten (15 procent). Laesies die de oppervlakkige dermis doordringen verschijnen als helderrode, goed gedefinieerde knobbeltjes en staan bekend als oppervlakkige hemangiomen (figuren 6 en 7). Diepe hemangiomen van de dermis of onderhuidse weefsels hebben minder duidelijke grenzen en verschijnen als licht verhoogde, blauwachtige knobbeltjes (figuren 8 en 9).

afbeelding weergeven / afdrukken

figuur 6.

oppervlakkig hemangioom bij een kind, met de gebruikelijke aardbei-rode kleur.

figuur 6.

oppervlakkig hemangioom bij een kind, met de gebruikelijke aardbei-rode kleur.

afbeelding weergeven / afdrukken

figuur 7.

welomschreven, lobulated tumor in een zuigeling, met minuscule oppervlakte capillairen die kenmerkend zijn voor oppervlakkig hemangioom.

figuur 7.

welomschreven, lobulated tumor in een zuigeling, met minuscule oppervlakte capillairen die kenmerkend zijn voor oppervlakkig hemangioom.

afbeelding weergeven / afdrukken

figuur 8.

blauw-rood knobbeltje typisch voor een gemengd hemangioom.

figuur 8.

blauw-rood knobbeltje typisch voor een gemengd hemangioom.

afbeelding weergeven / afdrukken

figuur 9.

diep hemangioom, gezien als een slecht gedefinieerde, licht verhoogde, blauwe onderhuidse knobbeltje met een normale bovenliggende huid.

figuur 9.

diep hemangioom, gezien als een slecht gedefinieerde, licht verhoogde, blauwe onderhuidse knobbeltje met een normale bovenliggende huid.

natuurlijke voorgeschiedenis van hemangiomen

knobbeltjes ontwikkelen zich na een leeftijd van twee tot vier weken, wat de 6 tot 12 maanden durende proliferatieve fase markeert die kenmerkend is voor hemangiomen. Op de leeftijd van één jaar hebben de meeste hemangiomen hun maximale grootte bereikt, variërend van 2 tot 20 cm (gemiddeld: 2 tot 5 cm). Een stationaire fase overheerst tot de leeftijd van 15 maanden. De involuterende fase begint dan, met de ontwikkeling van lichtgrijze gebieden binnen de knobbeltjes en verminderde stevigheid (figuren 10 en 11). Volledige regressie komt voor bij 50 procent van de patiënten op de leeftijd van vijf, in 70 procent op de leeftijd van zeven en in 90 procent op de leeftijd van negen. Hoewel oppervlakkige hemangiomen meestal verdwijnen met minimale atrofie, vertonen diepe of gemengde hemangiomen vaak onvolledige involutie, met resterende atrofische, gerimpelde, telangiectatische, overtollige huid (Figuur 12). Normale huid wordt hersteld in slechts 50 procent van alle hemangiomen.9

afbeelding weergeven / afdrukken

figuur 10.

Involuterend hemangioom, gekenmerkt door de ontwikkeling van lichtgrijze gebieden, ulceratie en bloeding.

figuur 10.

Involuterend hemangioom, gekenmerkt door de ontwikkeling van lichtgrijze gebieden, ulceratie en bloeding.

afbeelding weergeven / afdrukken

figuur 11.

Involuterend hemangioom, met lichtgrijze gebieden, verminderde stevigheid en minimale resterende littekenvorming.

figuur 11.

Involuterend hemangioom, met lichtgrijze gebieden, verminderde stevigheid en minimale resterende littekenvorming.

afbeelding weergeven / afdrukken

figuur 12.

spontane involutie van een hemangioom, met prominente resterende littekenvorming.

figuur 12.

spontane involutie van een hemangioom, met prominente resterende littekenvorming.

speciale syndromen

hemangiomen kunnen voorkomen in de setting van speciale syndromen, en de scherpzinnige clinicus kan deze varianten vroeg in hun presentatie diagnosticeren.

Kasabach-Merritt-syndroom

een patiënt die plotselinge vergroting en stevigheid ontwikkelt in een reeds bestaand groot hemangioom, met gemakkelijke blauwe plekken en petechieën, moet ervan worden verdacht Kasabach-Merritt-syndroom te hebben, een coagulopathie gekenmerkt door trombocytopenie die optreedt bij patiënten met grote hemangiomen. Bloedplaatjes vangen binnen het vergrotende hemangioom kan resulteren in secundaire gedissemineerde intravasale stolling. Deze patiënten moeten in het ziekenhuis worden opgenomen en worden behandeld met prednison (2 tot 4 mg per kg per dag) of interferon alfa-2a (Roferon-A) bij steroïdresistente patiënten. Externe compressieverbanden en transfusie van ondersteunende bloedproducten vergemakkelijken het herstel. Als bloeding wordt voorkomen, is het herstel meestal volledig.3

Diffuse neonatale hemangiomen

wijd verspreid, 2 tot 15 mm, Rood tot blauwzwarte papulaire hemangiomen aanwezig bij de geboorte moeten de arts waarschuwen voor de mogelijkheid van geassocieerde viscerale hemangiomen bij het syndroom van diffuse neonatale hemangiomatose. Gastro-intestinale, hepatische, centrale zenuwstelsel en pulmonale viscerale hemangiomen kunnen aanwezig zijn, en hartfalen met een hoge output kan optreden op de leeftijd van twee tot negen weken. Evaluatie van deze patiënten omvat een volledige bloedtelling, auscultatie voor bruuits, leverrand palpatie, ultrasonografische of CT-scans van verdachte gebieden en evaluatie van urine en ontlasting voor occult bloed. De behandeling omvat hepatische lobectomie (als de lever erbij betrokken is), bloedvat ligatie of embolisatie, hoge dosis corticosteroïden (2 tot 4 mg per kg per dag), interferon alfa-2a en behandeling voor hartfalen met een hoge output. Bij sommige patiënten zijn er spontaan laesies.

benigne neonatale Hemangiomatose

gevallen van wijdverspreide cutane hemangiomen zonder viscerale betrokkenheid worden geclassificeerd als benigne neonatale hemangiomatose. Uitgebreide gezichtshemangiomen kunnen worden geassocieerd met intracraniale betrokkenheid, en evaluatie door CT of magnetic resonance imaging is verplicht om de aanwezigheid van structurele afwijkingen van de hersenen te bepalen.

Blue Rubber bleb Nevus syndroom

zuigelingen met meerdere cutane caverneuze hemangiomen kunnen gelijktijdig gastro-intestinale hemangiomen hebben bij het blue rubber bleb nevus syndroom. Pijnlijke, zachte, samendrukbare, 1,0 tot 50 mm blauwe rubberachtige knobbeltjes met een gerimpeld oppervlak zijn aanwezig bij de geboorte en nemen zowel in grootte als aantal met de leeftijd toe.10 handmatige compressie van deze laesies drukt bloed, waardoor achter een lege gerimpelde zak die snel vult. Kleine intestinale of colon hemangiomen kunnen worden vermoed bij patiënten met bloedarmoede of positieve ontlasting Guaiac specimens. Chirurgische excisie van symptomatische cutane of gastro-intestinale laesies blijft de behandeling van keuze. Scleroserende technieken en laserbestraling kunnen ook nuttig zijn, maar corticosteroïden zijn niet effectief.

Cobb-syndroom (Cutaneomeningospinale Angiomatosus)

lumbosacrale hemangiomen of Port-wine-vlekken kunnen in verband worden gebracht met onderliggende spinale angiomen bij Cobb-syndroom (cutaneomeningospinale angiomatosus). De neurologische symptomen ontwikkelen zich gewoonlijk in latere kinderjaren of adolescentie, maar vroege spinale angiografie kan spinale angiomen ontdekken, die chirurgisch gemakkelijker kunnen worden uitgesneden alvorens zij hebben vergroot.Het syndroom van Maffucci (Hemangiomatosis Osteolytica)

het syndroom van Maffucci (hemangiomatosis osteolytica) is een aangeboren syndroom dat gekenmerkt wordt door hemangiomen bij de geboorte, skeletafwijkingen en enchondromas (benigne kraakbeenachtige gezwellen). Kwaadaardige degeneratie treedt op in zowel de enchondroma ‘ s en hemangiomen, en verdachte laesies moeten worden biopsie. De diagnose van dit syndroom wordt bevestigd door klinisch, radiografisch en pathologisch bewijs van hemangiomen en enchondromas.De behandeling is symptomatisch en de vasculaire laesies reageren op chirurgie, bestraling en sclerotherapie. Orthopedische evaluatie van benige afwijkingen is vooral belangrijk in de adolescente periode.

behandeling

in het algemeen zijn de doelstellingen van de behandeling met hemangioom het voorkomen van verlies van leven of functie, en het voorkomen van littekenvorming, hetzij voor, hetzij als gevolg van de behandeling. De arts moet ook rekening houden met psychosociale problemen bij de beslissing over de beste cursus van de behandeling. De meeste hemangiomen vereisen geen specifieke therapie anders dan patiëntenvoorlichting en geruststelling. Frequente follow-up van een kind met een groeiend hemangioom zal zorgen voor een adequate behandeling van mogelijke gevolgen. Spontane involutie leidt vaak tot ulceratie; nochtans, komt permanente littekenvorming in minder dan 5 percent van kinderen voor die met ulceratie worden beà nvloed.

bloedingen en infecties compliceren ook de involutie en dienen te worden behandeld met directe druk, natte kompressen en antibacteriële zeep, en orale antibiotica wanneer cellulitis aanwezig is.Behandeling met fpdl en topische antibiotica kan het herstel versnellen. Minder dan 10 procent van de hemangiomen heeft therapie nodig voor specifieke indicaties2, 3, 12 (Tabel 2). Hoewel de therapeutische behandeling van hemangiomen cryotherapie en bestralingstherapie omvatte, zijn deze methoden vervangen door steroïden, interferon alfa-2a, laser, chirurgie, embolisatie, scleroserende middelen en antifibrinolytica.

Corticosteroïden. Het therapeutische voordeel van systemische corticosteroïden bij de behandeling van snelgroeiende, levensbedreigende of functioneel invaliderende hemangiomen wordt algemeen erkend. Prednison of prednisolon wordt toegediend in een enkele orale ochtenddosis van 2 tot 4 mg per kg per dag gedurende twee tot drie weken, met een responspercentage van 30 tot 90 procent. Een positieve respons, gekarakteriseerd door tactiele verzachting, lichter kleur of vertraagde groei, moet binnen zeven tot 10 dagen na aanvang van de therapie optreden, en de volledige dosis wordt vervolgens gedurende vier tot zes weken voortgezet en geleidelijk afgebouwd naarmate de laesie stopt met groeien.Als reboundgroei optreedt, is een verhoogde dosis corticosteroïden gedurende twee weken aangewezen. Als er binnen de eerste week van de behandeling geen respons wordt waargenomen, moet de behandeling met corticosteroïden worden gestaakt. Systemische bijwerkingen van corticosteroïd therapie omvatten cushingoïde symptomen, groeivertraging en infectie.

intralesionale corticosteroïdentherapie kan nuttig zijn bij de behandeling van periorbitale hemangiomen. Een combinatie van betamethasoneacetaat, in een dosering van 6 tot 12 mg, en triamcinolone acetonide, in een dosering van 40 tot 60 mg, beheerd met een 30-gauge naald, resulteert in een goede reactie in 45 percenten van patiënten.Een reactie treedt op binnen een week; extra injecties zijn nodig in vier tot acht weken. Directe injectie bij een baby vereist sedatie. Complicaties van lokale injectie zijn o.a. ooglidnecrose, cholestine plaque-afzettingen, atrofie van vet of weke delen en occlusie van de centrale retinale arterie.

het exacte werkingsmechanisme van corticosteroïden bij het induceren van involutie van hemangioom is onbekend. Corticosteroïden remmen activatoren van fibrinolyse in vaatwanden, verlagen plasminogeenactivatoren en verhogen de gevoeligheid van precapillaire sluitspieren voor vasoactieve amines. In combinatie met mastcel–afgeleide heparine, remmen steroïden angiogenese en veroorzaken capillaire regressie.Interferon alfa-2a is de voorkeurstherapie voor levensbedreigende of zichtbedreigende hemangiomen die niet reageren op corticosteroïden. Interferonen remmen de angiogenese en stimuleren de vorming van endotheliale celprostacycline, waardoor het vasthouden van bloedplaatjes wordt voorkomen.16

in een recente studie reageerden 17 18 van de 20 zuigelingen met laesies die resistent waren voor steroïdtherapie op interferon alfa-2a, met een regressiepercentage van 50% na gemiddeld zeven maanden behandeling. Vanwege de trage responstijd is interferon alfa-2a niet effectief voor de behandeling van acuut obstructieve hemangiomen, maar het werd beschreven als een effectieve behandeling voor Kasabach-Merritt syndrome18 en diffuse neonatale hemangiomatose. Interferon alfa-2a wordt toegediend via dagelijkse subcutane injecties van 1 tot 3 miljoen eenheden per vierkante meter lichaamsoppervlak. Acute bijwerkingen, die reversibel zijn, zijn koorts, rillingen, artralgia ‘ s en retinale vasculopathie. Vermoeidheid, leukopenie, anemie, trombocytopenie, misselijkheid, braken, verhoogde levertransaminasespiegels en neurotoxiciteit kunnen optreden bij chronisch gebruik.

Lasertherapie. Verscheidene types van lasers worden gebruikt in de behandeling van hemangiomas. FPDL dringt tot een diepte van 1,8 mm door en heeft een laag risico op littekenvorming. Het is de behandeling van keuze voor oppervlakkige aardbei hemangiomen en vasculaire misvormingen, met inbegrip van Port-wijn vlekken en zalmvlekken, met een responspercentage van 94 procent voor de port-wijn vlekken en zalmvlekken, en 60 procent voor oppervlakkige hemangiomen.6,19 deze laser behandelt ook effectief resterende telangiectasia ‘ s na spontane regressie van hemangiomen. Aangezien progressie van de diepere delen van een oppervlakkig hemangioom niet betrouwbaar kan worden voorkomen door behandeling met FPDL, wordt de neodynium:YAG (Nd:YAG) laser, met een coagulerende diepte van 5 tot 6 mm, aanbevolen bij de behandeling van snel groeiende gemengde of diepe hemangiomen.19 hoewel 75 procent van de patiënten behandeld met de Nd:De laser van YAG stelt dramatische regressie van diepe of gemengde hemangiomas tentoon, littekenvorming met deze laser is frequenter dan met FPDL aangezien deze laser dieper in de huid doordringt. Vanwege het risico op snelle vergroting van sommige hemangiomen, wordt vroege behandeling aanbevolen bij patiënten met functionele of cosmetisch compromitterende laesies.

de koolstofdioxidelaser is effectief bij de behandeling van subglottische hemangiomen die niet reageren op corticosteroïden en kan de noodzaak van tracheostomie voorkomen bij patiënten met luchtwegobstructie. Vanwege het verhoogde risico op littekenvorming met zowel koolstofdioxide-als argonlasers, worden deze lasers niet aanbevolen bij de initiële behandeling van cutane hemangiomen. Toepassing van eutectische mengsel van lokale verdovingsmiddelen (EMLA) crème is effectief in het verminderen van de pijn geassocieerd met fpdl behandeling; echter, de Nd:YAG, kooldioxide en argon lasers vereisen lokale of algemene anesthesie.5

chirurgie. Chirurgische excisie wordt soms aanbevolen als primaire behandeling van hemangiomen. Chirurgische excisie is duidelijk geïndiceerd bij de behandeling van viscerale of oculaire laesies die niet reageren op corticosteroïden, en bij de cosmetische revisie van overtollige huid die overblijft na spontane involutie van diepere hemangiomen.12,20 embolisatie is een primaire behandeling voor inoperabele letsels, en het kan preoperatief worden gebruikt om intraoperatief bloedverlies te minimaliseren. Mogelijke bijwerkingen zijn cerebrovasculair accident van de terugstroom van deeltjes in de inwendige halsslagader.

antifibrinolytica. Aminocapronzuur (Amicar) en tranexaminezuur (Cyclokapron) zijn antifibrinolytische middelen met een beperkte rol bij de behandeling van het syndroom van Kasabach-Merritt dat niet reageert op een behandeling met hoge doses cortico-steroïden of interferon alfa-2a.5 Deze middelen remmen plasminogeen activator en plasmine. Bijwerkingen zijn misselijkheid, braken, diarree en, in het geval van aminocaproic zuur, zeldzame gevallen van nierinsufficiëntie en myopathie.