Abstract
een 24-jarige mannelijke marinier met een ongecompliceerde medische voorgeschiedenis en een lange voorgeschiedenis van zware, dagelijkse lichaamsbeweging, gepresenteerd aan de spoedeisende hulp na anafylactische shock tijdens het hardlopen. De symptomen verdwenen na toediening van intramusculaire difenhydramine, ranitidine, intraveneus methylprednisolon en intraveneus vocht. Bij followup in de allergiekliniek werd een nauwgezette klinische geschiedenis verkregen die een beeld verduidelijkte consistent met oefening-geïnduceerde anafylaxie. Hij had diffuse pruritus en urticaria ervaren tijdens het trainen op meerdere gelegenheden in de afgelopen drie jaar. Zijn symptomen zouden meestal toenemen als de oefening voortgezet. Voorafgaand aan de eerste episode oefende hij regelmatig zonder symptomen. Oefening-veroorzaakte anaphylaxis is een zeldzaam maar potentieel levensbedreigend syndroom dat een zorgvuldige klinische geschiedenis vereist en een diagnose van uitsluiting is. Behandeling is in de eerste plaats oefening vermijden. Profylactische mediaties zijn inconsistent effectief, maar worden empirisch gebruikt. Een succesvolle behandeling met omalizumab werd onlangs gemeld in een geval van refractaire exercise-geïnduceerde anafylaxie.
1. Introduction
Exercise-induced anaphylaxis (EIAn) is een zeldzaam maar mogelijk levensbedreigend syndroom. Het presenteert met tekenen en symptomen die tijdens of kort na de oefening voorkomen. Tekenen en symptomen zijn onder meer plotselinge vermoeidheid, warmte, pruritus, blozen en urticaria en kunnen zich ontwikkelen tot anafylactische shock, waaronder aantasting van de bovenste luchtwegen secundair aan bronchospasme of circulatoire collaps. Een sterke klinische verdenking, uitsluiting van andere potentiële diagnoses, en een nauwgezette klinische geschiedenis zijn vereist voor de diagnose. De geschiedenis omvat karakter en intensiteit of oefening, evenals omgevingsvariabelen, en het kan ook triggers met inbegrip van temperatuur of medicijnen ophelderen. Behandeling is in de eerste plaats vermijden, nooit uitoefenen alleen, en altijd het dragen van een epinefrine auto-injector.
2. Casusrapport
een 24-jarige man werd via een ambulance aangeboden aan de spoedeisende hulp (ED) voor symptomatische hypotensie die hij ondervond tijdens het hardlopen. Ongeveer tien minuten in zijn run, hij begon te ervaren gegeneraliseerde pruritis, diffuse urticaria, hartkloppingen, en licht gevoel in het hoofd. Hij zat om te rusten voor enkele minuten en toen hij probeerde om te staan werd hij meer licht in het hoofd en voelde alsof hij ging “black-out.”Echter, hij verloor het bewustzijn niet. Evaluatie door EMS in het veld toonde een Bloeddruk (BP) van 60s over voelbaar. Hij kreeg een liter normale zoutoplossing (NS) onderweg naar de ED samen met 0,3 mg intramusculaire epinefrine en 50 mg intramusculaire difenhydramine. Zijn bloeddruk bij aankomst op de ED was 113/69 met een hartslag van 87, een ademhalingssnelheid van 20, een temperatuur van 98.1 F oraal, en met SpO2 van 98% op de lucht in de kamer. Hij had geen piepende ademhaling of dyspneu.
in de ED kreeg hij een extra liter NS samen met 125 mg intraveneus methylprednisolon en 50 mg intraveneus ranitidine. Hij bleef stabiel in de ED, en bij ontslag van zijn bloeddruk was 124/67, dat is in de buurt van zijn baseline. Hij werd geadviseerd om lichaamsbeweging te vermijden en werd ontslagen met een epinefrine auto-injector, fexofenadine 60 mg per dag, oraal prednison 60 mg per dag gedurende vijf dagen, en een verwijzing naar allergie voor een poliklinische evaluatie.
in de allergiekliniek rapporteerde de patiënt een voorgeschiedenis van 3 jaar van diffuse pruritus gevolgd door diffuse urticaria tijdens of kort na het hardlopen. Hij ervoer ongeveer 20-25 afleveringen in de afgelopen drie jaar. Hij was meerdere malen geëvalueerd in de acute zorgkliniek en behandeld met orale of intramusculaire difenhydramine met symptoomoplossing. Bij vier gelegenheden, ervoer hij anaphylaxis naast urticaria en pruritus. De meest recente en ernstige waarvan eerder wordt beschreven voorkomen drie weken voorafgaand aan allergieevaluatie. De symptomen zijn niet consequent geassocieerd met voedsel, medicijnen, of milieuvoorwaarden. Hij zei dat hij meestal ‘ s ochtends op een lege maag rent. Hij had geen urticaria of pruritus gehad tijdens de krachttraining; hij ervaart alleen symptomen tijdens het hardlopen. Hij had minimaal voordeel van profylactische H1 antihistaminica.
gezien de onvoorspelbare en potentieel dodelijke aard van EIAn werd hem aangeraden niet te hardlopen, te allen tijde een epinefrine auto-injector bij zich te hebben en te trainen met een partner die getraind is in symptoomherkenning en toediening van de epinefrine auto-injector. Hij werd ook geïnstrueerd om voedsel, NSAID ‘ s en alcohol te vermijden een minimum van vier uur voorafgaand aan de oefening. Hij werd geadviseerd om deel te nemen aan een graded oefenprogramma en bij de eerste indicatie van blozen, jeuk, netelroos, licht gevoel in het hoofd, of kortademigheid om te stoppen met oefenen, zelf toedienen adrenaline, en onmiddellijk medische hulp in te roepen.
3. Discussie
anafylaxie is een levensbedreigend multisysteemsyndroom dat wordt veroorzaakt door het plotseling vrijkomen van basofielen en mestcelmediatoren. Het is vaak ondergediagnosticeerd waarschijnlijk te wijten aan het algemeen presenteren zonder openlijke shock of duidelijke allergische tekenen of symptomen (bijv., huid tekenen). Anaphylaxis varieert van milde tekenen en symptomen tot anafylactische shock. Snelle identificatie door hulpverleners is belangrijk, zodat de behandeling kan worden gestart voorafgaand aan de progressie naar respiratoire of circulatoire collaps. Een consensusdefinitie op basis van klinische criteria voor het diagnosticeren van anafylaxie werd in 2006 geschetst door een panel van multidisciplinaire deskundigen. Het panel heeft een duidelijke reeks criteria vastgesteld die zij hebben voorgesteld met een gevoeligheid van 95% .
volgens de criteria is anafylaxie zeer waarschijnlijk wanneer aan een van de drie criteria is voldaan. Het eerste criterium omvat het acuut optreden van de ziekte met betrokkenheid van de huid en/of slijmvliezen (bijv. netelroos, pruritus en angio-oedeem) en een verminderde ademhaling of een systolische bloeddruk < 90 mmHg (of symptomatische hypotensie). Een ander criterium bestaat uit twee of meer tekenen of symptomen die snel optreden na blootstelling aan een waarschijnlijk allergeen. Het derde criterium wordt gedefinieerd als systolische BP < 90 mmHg of symptomatische hypotensie na blootstelling aan een bekend allergeen .
de meest voorkomende oorzaken van anafylaxie zijn voedsel, insectensteken en medicijnen.; nochtans, kunnen de niet-immunologic mechanismen anaphylaxis ook veroorzaken. Andere bekende Trekkers omvatten verdovingsmiddelen, latex, en zaadvloeistof. Het voedsel neigt vaker bij kinderen betrokken te zijn, terwijl de medicijnen en de insectensteken gemeenschappelijkere oorzaken van anaphylaxis in volwassenen zijn. Voorheen werd anafylaxie beschouwd als IgE-gemedieerde en niet-IgE-gemedieerde reacties werden aangeduid als anafylactoïde. In oktober 2003 stelde de World Allergy Organization (WAO) herziene nomenclatuurcriteria voor . De term allergische anaphylaxis verwijst nu naar een reactie die via een immunologisch mechanisme wordt bemiddeld. Deze mechanismen omvatten IgE en IgG of immuuncomplex complement gerelateerd. De antilichaamreacties van IgE kunnen ook specifieker als “IgE-gemedieerde allergische anaphylaxis worden gekenmerkt.”Omgekeerd, zouden niet-immunologische etiologieën als niet-allergische anaphylaxis moeten worden bedoeld.
EIAn vertoont tekenen en symptomen die optreden tijdens of kort na het sporten. Typische tekenen en symptomen zijn vermoeidheid, warmte, pruritus, blozen en urticaria. In extreme gevallen kan het overgaan tot piepende ademhaling, angio-oedeem, luchtwegcompromis of circulatoire collaps. Andere symptomen kunnen misselijkheid, krampen, of diarree . Gegeneraliseerde pruritus en urticaria zijn vaak de eerste manifestatie en de urticaria is meestal ≥10 mm in diameter . Bronchospasme is gemeld; de incidentie wordt echter geacht lager te zijn dan bij andere etiologieën van anafylaxie . Veel patiënten nemen regelmatig deel aan lichaamsbeweging zonder consistente reproduceerbaarheid van tekenen of symptomen; nochtans, ervaren sommigen één enkele episode van anaphylaxis over jaren van oefening en anderen ervaren maandelijks of zelfs frequentere episodes . De meeste patiënten oefenen jarenlang voordat ze hun eerste episode ervaren.
samen met EIAn is er ook voedselafhankelijke inspanningsanaphylaxis (FDEIAn). Er zijn bekende trekkers met inbegrip van NSAID ‘ s, alcohol, hoge hitte of vochtigheid, en koude blootstelling . De meest gemelde trigger is echter voedselopname voorafgaand aan inspanning . Trigger voedingsmiddelen die zijn gemeld omvatten schaaldieren( garnalen en krab), tarwe, granen, noten, fruit, groenten, peulvruchten, en zaden. Minder vaak betrokken voedsel zijn vlees, eieren, en koemelk . Interessant is dat er een geval is gemeld bij een persoon met voedselafhankelijke exercise-induced anaphylaxis (FDEIAn) veroorzaakt door inname van tofu voorafgaand aan inspanning; inname van sojamelk had echter geen dergelijk effect, wat de Betekenis van voedselverwerking suggereert.
EIAn en FDEIAn worden als zeldzaam beschouwd. De eerder gemelde frequentie van FEIAn was 0.21% van de junior-high-school studenten onder een totaal van 3.753 . Echter, een andere meer recente epidemiologische studie betrokken 76.229 junior-high-school studenten in Japan. Uit deze studie bleek dat de frequentie van EIAn en FEIAn respectievelijk 0,031% en 0,017% was. Ze vonden ook geen verschil tussen de geslachten .
de pathofysiologie van EIAn en FDEIAn is niet volledig begrepen; er wordt echter aangenomen dat mestceldegranulatie met daaropvolgende afgifte van histamine een primaire rol speelt. Hoewel de specifieke gebeurtenissen die verantwoordelijk zijn voor mastcelactivering onbekend zijn, bestaat er een verband tussen mestceldegranulatie, vasoactieve mediatoren (waaronder verhoogde plasmahistamine) en EIAn . Andere voorgestelde mogelijke mechanismen omvatten door inspanning veroorzaakte veranderingen in de bloedstroom, antigeenpresentatie, bloed pH en darmpermeabiliteit . Gastrin is een van de mestcelsecretagogen waarvan bekend is dat ze tijdens inspanning worden vrijgegeven .
EIAn is een diagnose van uitsluiting. Een nauwgezette klinische voorgeschiedenis moet worden verkregen en andere mogelijke diagnoses moeten worden uitgesloten. Het verschil omvat koudgeïnduceerde urticaria en anafylaxie, inspanningsgeïnduceerde astma, cholinerge urticaria, mastocytose en FDEIAn.
FDEIAn wordt ook gesuggereerd door de klinische voorgeschiedenis in de context van inspanning na inname van voedsel. Een zorgvuldige geschiedenis kan de boosdoener voedsel ophelderen. Zoals in EIAn, is de diagnose er een van uitsluiting. In tegenstelling tot EIAn, als er een specifieke voedsel trigger lijkt te zijn, kunnen huidtesten of IgE-immunoassays nuttig zijn, aangezien de behandeling specifieke voedselvermijding impliceert. Als alternatief kan selectieve herinvoering van voedingsmiddelen in het dieet het provocerende voedsel verduidelijken.
in zowel EIAn als FDEIAn is het testen van inspanningsuitdagingen niet vereist voor de diagnose. Gezien het gebrek aan gevalideerde oefenprotocollen en het gebrek aan reproduceerbaarheid van de symptomen, worden oefentests vaak niet uitgevoerd .
behandeling van EIAn en FDEIAn is preventief, voornamelijk door vermijding, omdat er geen gerandomiseerde gecontroleerde therapieonderzoeken zijn. In FDEIAn is, als een specifiek triggervoedsel wordt geïdentificeerd, het vermijden van het voedsel gedurende vier tot zes uur voorafgaand aan inspanning gewoonlijk effectief in het voorkomen van aanvallen. Andere geïdentificeerde triggers zoals NSAID’ s, hoge luchtvochtigheid of hitte, en alcohol moeten ook worden vermeden. Profylactische farmacotherapie is niet systematisch onderzocht; Er zijn echter gepubliceerde case reports en gerationaliseerde empirische behandelingen. Hoewel het effect van H1 antihistaminica inconsistent is, kan toediening voorafgaand aan zware inspanning de symptomen verminderen; meestal is het echter niet volledig effectief. Bèta-agonisten en fosfodiësterase-remmende medicijnen hebben geen voordeel aangetoond bij het voorkomen van aanvallen . Andere gerapporteerde maar niet systematisch onderzochte therapieën zijn leukotrieenremmers, misoprostol en orale corticosteroïden .
een recent casusrapport beschrijft de succesvolle behandeling van EIAn met omalizumab, een immunoglobuline e (ige) monoklonaal antilichaam . Omalizumab is goedgekeurd voor de behandeling van matig tot ernstig allergisch astma. Succesvolle off-label therapie met omalizumab voor een verscheidenheid van andere aandoeningen is gemeld om mastocytose, GIF geïnduceerde, en idiopathische anafylaxie te omvatten . Het was echter niet eerder gemeld bij de behandeling van EIAn. Aangezien omalizumab geen interactie vertoont met alle voorgestelde routes die betrokken zijn bij EIAn, wordt verondersteld dat het stabiliserende effect van de mestcel het overheersende therapeutische mechanisme is .
4. Conclusie
EIAn is een zeldzaam maar potentieel levensbedreigend syndroom dat zich presenteert met tekenen en symptomen van anafylaxie tijdens of kort na inspanning. Het is een klinische diagnose van uitsluiting bevestigd door een nauwgezette geschiedenis. De behandeling bestaat voornamelijk uit het vermijden van geïdentificeerde triggers, het trainen met een partner die getraind is in het herkennen van tekenen en symptomen, alsook het toedienen van een auto-injector van epinefrine en profylactische farmacotherapie voor mogelijke vermindering van de ernst. Als de patiënt met tekens of symptomen van anaphylaxis of anafylactische schok voorstelt, is de behandeling hetzelfde als conventionele therapie (b.v., adrenaline, enz.). Een graded oefenprogramma moet worden uitgevoerd om een veilig niveau van oefening vast te stellen. EIAn is onvoorspelbaar en uiterste voorzichtigheid moet altijd worden geadviseerd.
belangenconflicten
de auteurs hebben geen belangenconflicten aan te geven.
Disclaimer
de standpunten in deze samenvatting zijn die van de auteur(s) en komen niet overeen met het officiële beleid of standpunt van het Department of the Army, Department of Defense of de Amerikaanse regering.