de piloot stond bekend als uiterst capabel en nauwgezet, en als “een officier en een heer met een waarlijk grote onderscheiding”. Op 41-jarige leeftijd was hij hoofd testpiloot van de US Army Air Corps en had net onder de 60 verschillende types gevlogen.
de vlucht van vandaag was van een viermotorige prototype bommenwerper gebouwd om het laatste contract van de Air Corps voor een anti-shippng vliegtuig aan te pakken. Aan boord waren de testpiloot van de fabrikant en drie waarnemers.Of het de grote Ployer ‘Pete’ Hill of de copiloot Donald L. Putt was die er niet in slaagde om de windsluizen van het Boeing-Model 299 uit te schakelen, is niet duidelijk. Een rapport vertelt hoe Boeing testpiloot Leslie R. Tower, vermoedelijk het realiseren van de fout, probeerde om ze te ontgrendelen op de start, maar kon ze niet bereiken vanaf de stoel van zijn waarnemer.
onmiddellijk na het opstijgen, sprong de 299 plotseling omhoog, klom tot ongeveer 200 voet, stopte, crashte en vloog in brand. Putt en twee waarnemers konden ontsnappen met verwondingen. Hill en Tower werden gered van het brandende vliegdek in een buitengewone daad van heldhaftigheid door een piloot van het Air Corps, eerste luitenant Robert K. Giovannoli, maar ze stierven aan hun brandwonden.
de oorzaak was duidelijk in het wrak. In januari 1936 meldde Flight International: “Er wordt gezegd dat de crash werd veroorzaakt door de piloten die opstijgen met vergrendelde besturing.’Boeing, die favoriet was geweest om de nieuwe bommenwerper ontwerp verloor het contract met de crash van 299, maar het bleef met het ontwerp en de Air Corps uiteindelijk aangenomen als de B-17. Meer dan 12.500 B-17 ‘ s werden gemaakt tijdens de Tweede Wereldoorlog, waar ze werden gevlogen door jonge mannen meestal geplukt uit het civiele leven zonder eerdere luchtvaartervaring. Het leger trainde hen om gigantische bommenwerpers in formatie te vliegen met behulp van een reeks checklists.
‘de belangrijkste functie van de checklist is ervoor te zorgen dat de bemanning het vliegtuig goed configureert voor de vlucht, en dit niveau van kwaliteit tijdens de vlucht en in elke vlucht te handhaven,” schreef NASA human factors onderzoeker Asaf Dagani, (met Earl Wiener) in zijn baanbrekende 1990 studie Human Factors of Flight-Deck Checklists: the Normal Checklist.
Dagani merkte op dat het gebruik van een checklist bijzonder belangrijk was bij de start, de nadering en de landing. “Hoewel deze segmenten slechts 27 procent van de gemiddelde vluchtduur uitmaken, zijn ze goed voor 76,3 procent van de scheepsrampen”, zei hij.
Dagani noemde acht doelstellingen voor het gebruik van checklists. Hij zei checklists:
- steun de pilot in het oproepen van het proces van het configureren van het vliegtuig
- een standaard stichting voor het controleren van de configuratie van het vliegtuig dat zal verslaan een verlaging van de bemanning van de psychologische en fysieke conditie
- handige sequenties voor de motoriek en de oog verdwijnt langs de cockpit panelen
- een sequentiële kader om te voldoen aan interne en externe cockpit operationele eisen
- de wederzijdse toezicht (cross-controle) onder de bemanningsleden
- verbeteren van een team (crew) concept voor het configureren van de vliegtuig door alle bemanningsleden op de hoogte te houden
- dicteren de taken van elk bemanningslid om een optimale coördinatie van de bemanning te vergemakkelijken, alsmede een logische verdeling van de werklast in de cockpit
- dienen als een kwaliteitscontrole-instrument door vluchtmanagement en overheidsregelgevers over de piloten bij het configureren van het vliegtuig voor de vlucht.
Checklists kunnen zeer effectief zijn. Auteur en chirurg Atul Gawande bedacht een eenvoudige checklist voor chirurgische teamcommunicatie voor gebruik in operatiekamers. ‘We hebben het geïmplementeerd in acht ziekenhuizen. De gemiddelde vermindering van complicaties was 36 procent, ‘ vertelde hij aan de Harvard Business Review. ‘We hebben het aantal doden met bijna de helft verminderd, al die resultaten zijn statistisch zeer significant.”
ondanks de indrukwekkende resultaten vond Gawande weerstand tegen zijn checklist bij sommige chirurgen en ziekenhuizen. Het gebruik van een Checklist wordt beter vastgesteld in de luchtvaart, maar het niet gebruiken van een checklist is een schrijnend voorkomende factor in ongevallenrapporten.Het Australian Transport Safety Bureau (ATSB) publiceerde in februari 2017 een uitgebreid overzicht van factoren die van invloed zijn op het gebruik van een checklist in zijn rapport over de crash van een Beechcraft Super King Air 200 op Essendon.
in zijn overzicht van eerdere studies identificeerde de ATSB vier redenen waarom checklists niet altijd zijn voltooid:
Attitude: Hawkins (1993) benadrukte dat, ‘waarschijnlijk de grootste vijand van foutloos, gedisciplineerd checklist gebruik is houding-een gebrek aan motivatie … om de checklist te gebruiken op de manier waarop het moet worden gebruikt’.
Dagani erkende dat houding ten opzichte van checklists een probleem was en had dit te zeggen. ‘De checklist moet goed gefundeerd zijn binnen de “huidige” operationele omgeving en de operator moet zich goed bewust zijn van het belang ervan in plaats van het als een hinderlijke taak te beschouwen.”
afleidingen en onderbrekingen: Afleidingen en onderbrekingen kunnen leiden tot een verstoring van de sequentiële stroom van de checklist. Dit betekent niet alleen dat de piloot de locatie van die storing moet onthouden, maar het kan ook leiden tot een checklistfout of weglating.
verwachting en waarneming: wanneer dezelfde taak herhaaldelijk wordt uitgevoerd, zoals een checklist, wordt het proces automatisch. De gebruiker zal een mentaal model van die taak creëren, en met ervaring zal dit model strakker worden, wat leidt tot snellere informatieverwerking en het vermogen om de aandacht te verdelen. Hoewel dit uiteindelijk de werkbelasting van de gebruiker zal verminderen, kan dit model ‘zien wat men gewend is te zien’aanpassen of zelfs overschrijven.
Degani & Wiener interviewde veel piloten die zeiden dat ze een checklist hadden gezien in de onjuiste status, maar vonden dat het in de juiste status was. De kleppen werden bijvoorbeeld op nul gezet, maar de piloot zag ze op de 5° – positie, omdat ze dit verwachtten te zien.
dit gebeurde in het geval van Spanair vlucht 5022. Na het niet instellen van de flappen in de na-start checklist, de bemanning liep door de take-off briefing (taxi) en opstijgen dreigende checklists (met inbegrip van een laatste items stap), maar merkte niet dat de flappen waren omhoog. De McDonnell Douglas MD-82 crashte, waarbij 154 van de 172 aan boord omkwamen.
tijdsdruk: de snelheid waarmee de controlelijst wordt uitgevoerd, kan de nauwkeurigheid van de controle beïnvloeden. Als een piloot bijvoorbeeld het te controleren item snel scant vanwege tijdsdruk, zal de nauwkeurigheid van de waarneming van de piloot afnemen en zal de kans op fouten toenemen.
een uitgebreid observatieonderzoek door Dismukes en Berman wees op 899 afwijkingen bij 60 vluchten, waarvan 22% gerelateerd was aan het gebruik van een checklist. Afwijkingen van de Checklist hadden voornamelijk betrekking op de pre-taxi -, taxi-out -, daal-en naderingsfase van de vlucht.
zij vonden zes soorten afwijkingen.
Flow-check uitgevoerd als read-do: normale checklistprocedures vereisen doorgaans dat piloten de items controleren en / of in een sequentie of flow instellen. Na het voltooien van deze stroom wordt de checklist uitgevoerd om te bevestigen dat de kritieke items correct zijn uitgevoerd. Als de stroom echter niet wordt uitgevoerd en alleen de controlelijst is voltooid, worden items die niet op de controlelijst staan, weggelaten.
reageren zonder te kijken: de auteurs beschreven twee situaties waarin dit kan gebeuren. De eerste is wanneer een piloot reageert uit het geheugen van onlangs ingesteld of gecontroleerd dat item als onderdeel van de flow. In principe kan de huidige situatie worden verward met de vorige situatie. Ten tweede kan een piloot rechtstreeks naar het te controleren voorwerp kijken, maar het in de juiste positie waarnemen wanneer dit niet het geval is. Een piloot kan reageren zonder te kijken als gevolg van gewoonte of wanneer onder tijdsdruk.
Checklist item weggelaten, onjuist uitgevoerd of onvolledig uitgevoerd: de respons van de piloot is verkeerd geformuleerd, een of meer elementen van een multi-item respons worden weggelaten of gecombineerd in een enkele respons, of de controlelijst is niet volledig verbaliseerd. Uit het onderzoek bleek dat terwijl in sommige gevallen de checklist item werd uitgesteld en later vergeten, in andere gevallen de checklist werd onderbroken door externe invloeden en een item werd genegeerd. In veel gevallen daarentegen werd een punt weggelaten wanneer er geen externe verstoring optrad.
slechte timing van de controlelijst: de controlelijst wordt uitgevoerd op het verkeerde tijdstip of op een tijdstip dat de taken met een hogere prioriteit belemmert, of is op het verkeerde tijdstip zelf gestart.
controlelijst uitgevoerd vanuit het geheugen: Vergelijkbaar met die van Degani & Wiener (1990), wanneer een piloot een checklist vele malen heeft voltooid, wordt de prestatie voornamelijk automatisch, snel en vloeiend, en vereist een minimale cognitieve inspanning. Dwingen zich om elke checklist item te lezen kan ongemakkelijk, moeiteloos en tijdrovend zijn. Daarom kunnen piloten geneigd zijn om de checklist uit het geheugen uit te voeren in plaats van uit de fysieke checklist.
controlelijsten niet starten: Het niet initiëren van een checklist kan het gevolg zijn van afleidingen, andere concurrerende eisen aan de aandacht van de piloot, of als gevolg van omstandigheden waardoor procedures uit de volgorde moeten worden uitgevoerd.
Checklist ontwerp
intuïtief moeten de lengte van een checklist en de mate van discipline bij het gebruik ervan verband houden. In de geschiedenis van de luchtvaart zijn checklists gezwollen en gekrompen. De All-time recordhouder voor complexiteit zal waarschijnlijk de Convair B-36 blijven.
het kostte het grondpersoneel zes uur om deze 10-motorige Koude Oorlog strategische bommenwerper voor te bereiden op een missie, waarna het cockpitpersoneel nog een uur nodig had voor een preflight check van 600 items. Automatisering en het besef dat veiligheid en eenvoud met elkaar verbonden zijn, hebben ertoe geleid dat de checklists van moderne vliegtuigen krimpen. Op vliegtuigen met Garmin ‘ s G1000 glazen paneel, bijvoorbeeld, is er de mogelijkheid om het flitslicht van het vliegtuig automatisch aan te laten gaan bij het starten van de motor, waardoor een item uit de checklist wordt verwijderd.
Gawande, een welsprekend pleitbezorger voor medische checklists, zegt dat er goede en slechte checklists zijn. ‘Slechte checklists zijn vaag en onnauwkeurig. Ze zijn te lang; ze zijn moeilijk te gebruiken; ze zijn onpraktisch. Ze worden gemaakt door desk jockeys zonder zich bewust te zijn van de situaties waarin ze worden ingezet. Ze behandelen de mensen die het gereedschap gebruiken als dom en proberen elke stap te spellen. Ze zetten de hersenen van mensen uit in plaats van ze aan te zetten.”
” goede checklists daarentegen zijn nauwkeurig. Ze zijn efficiënt, to the point en eenvoudig te gebruiken, zelfs in de moeilijkste situaties. Ze proberen niet alles te spellen—een checklist kan geen vliegtuig besturen. In plaats daarvan, ze zorgen voor herinneringen van alleen de meest kritische en belangrijke stappen—degenen die zelfs de hoogopgeleide professionals met behulp van hen kon missen. Goede checklists zijn vooral praktisch.’
Final check: the killer items
er zijn twee lessen uit dit verhaal. De eerste is natuurlijk gebruik maken van uw checklists. Maar wees ervan bewust dat hoe je ze gebruikt ook belangrijk is. Ze verminderen maar elimineren de menselijke prestatievariatie niet.
de tweede is dat checklists goed moeten worden ontworpen, niet als boodschappenlijstjes van alles wat mogelijk moet worden gedaan, maar als foutenvallen, voor de kleinere reeks dingen die je kunnen doden.
verder lezen
deze dag in de luchtvaart. 30 oktober 1935. Zie: https://www.thisdayinaviation.com/30-october-1935/
En Dat Is Niet Waar. Zie: https://www.flightglobal.com/pdfarchive/view/1936/1936%20-%200070.html
Gawande, A, (2009). Het Checklist manifest: hoe dingen goed te krijgen. Henry Holt and Company, New York.
