geniet hemorrhoidopexy :niet meer een nieuwe techniek

Inleiding

in de literatuur zijn er verschillende theorieën die de oorzaken van de hemorrhoidale ziekte beschrijven. Sommigen geloven dat het voornamelijk een ziekte van de aderen in lijn met de spataderen in de slokdarm. Een morfologisch en functioneel falen van een sluitspiermechanisme dat de vulling en drainage van de anorectale vasculaire kussens coördineert, kan de oorzaak zijn (1). Een andere hypothese is dat de ziekte wordt veroorzaakt door een verzwakking van de collageensteun in het anale kanaal waar de submucosale collageenfibrillen degenereert met glijdende mucosa tijdens de ontlasting of fysieke activiteit als gevolg (2). Een derde theorie suggereert een verhoogde arteriële stroom naar de vasculaire plexus (3). Constipatie en stoelgang met overbelasting worden geassocieerd met de hemorrhoidal ziekte (4,5). De hemorrhoidale ziekte treft de algemene bevolking tussen 4,4% en 36,4% (6,7). Fysiologisch aambeien zijn anale kussens die symptomatisch kunnen worden door verzakking en bloeden. Wanneer deze symptomen symptomatisch worden, kunnen secundaire symptomen optreden: pijn, pruritus en slijmverlies. Vaak is het niet gevonden correlatie tussen de aanwezigheid van aambeien en de klinische symptomen (6,8). De gemeenschappelijke symptomen zijn: het aftappen, verzakking, pijn, afscheiding, het jeuken en gehinderd anale hygiëne. Er is geen correlatie tussen specifieke symptomen en anatomische indeling. De aanwezigheid van een ernstige hemorrhoidal Prolaps kan leiden tot slechte symptomatologie (2), terwijl de aanwezigheid van normale anale kussens kan worden geassocieerd met belangrijke klinische symptomen die grote angst bij patiënten kunnen veroorzaken. In dit laatste geval spelen de sociaal-economische en culturele factoren een belangrijke rol. Er zijn enkele pogingen gedaan om een symptoomscore te maken, maar een gevalideerde symptoomscore is op dit moment niet beschikbaar. Geschiedenis moet toiletgewoonten, ontlasting frequentie, ontlasting consistentie en moeilijkheden bij rectale lediging omvatten. Voedingsgewoonten in termen van vezelinname moeten worden beoordeeld. Milligan et al. in 1937 stelde de open hemorrhoidectomie voor de behandeling van symptomatische aambeien voor, sindsdien was deze chirurgische techniek de meest beoefend en geaccepteerd in de wereld (9,10). Ondanks zijn effectiviteit, wordt deze techniek geassocieerd met postoperatieve pijn voor de aanwezigheid van open wonden in een gevoelig gebied en die lokale therapie vereisen. Om deze redenen wordt de techniek niet goed geaccepteerd door patiënten en verschillende benaderingen zijn van tijd tot tijd bepleit (7,11). In de afgelopen jaren hebben verschillende studies (9,11,12) de anatomie en fysiologie van aambeien die ten grondslag liggen aan een aantal belangrijke pathogenetische aspecten gewijzigd. Deze bevindingen zijn ook de rationele basis van een totaal nieuwe chirurgische aanpak in de behandeling van hemorrhoidal ziekte. In 1998 stelde Longo voor wat destijds klonk als een ideale oplossing: een procedure voor hemorrhoidectomie met minimale postoperatieve pijn, geen perianale wond die postoperatieve wondverzorging vereist en een relatief korte operatieve tijd (13). Zijn techniek presenteerde een nieuw begrip voor de behandeling van aambeien als hij voorgesteld circumferentiële rectale mucosectomie die resulteert in mucosale lifting (anopexy). Zijn doel was niet het uitsnijden van het hemorrhoidale weefsel, maar het herstellen van anatomische en fysiologische aspecten van de hemorrhoidale plexus (14). Al in 2001 waren er verschillende studies om te bevestigen dat geniet hemorrhoidopexy is een veilige procedure die wordt geassocieerd met een kortere operatieve tijd, lage postoperatieve pijn, korter verblijf in het ziekenhuis en een snellere terugkeer naar de normale activiteiten van het dagelijks leven dan andere chirurgische technieken (15). Verschillende daaropvolgende gerandomiseerde gecontroleerde proeven en beoordelingen bevestigden deze bevindingen, met een aantal studies beweren dat geniet hemorrhoidopexy is de meest effectieve en veilige procedure voor aambeien (16). Op basis van deze vroege successen en de verwachte belangstelling voor nieuwe procedures die postoperatieve pijn kunnen verminderen, geniet hemorrhoidopexy heeft een aanzienlijke populariteit verworven (17) met een reputatie als een veilige en effectieve alternatieve aanpak voor de behandeling van aambeien (18). Er zijn recente oproepen geweest voor verdere gerandomiseerde proeven om de resultaten op lange termijn van geniet hemorrhoidopexy te onderzoeken. Of dergelijke proeven nu praktisch zijn, is discutabel. Gezien de bewezen korte termijn voordelen van de geniet techniek, is het mogelijk dat artsen en patiënten terughoudend zullen zijn om randomiseren naar open chirurgie. De follow-upgegevens voor de lange termijn beginnen nu al te verschijnen (19-23), en misschien kunnen toekomstige onderzoeksinspanningen beter worden ingezet voor een uitgebreide kosten-batenanalyse, waarin zowel ziekenhuiskosten als gemeenschapskosten zijn opgenomen. Het laatste bewijs op geniet hemorrhoidopexy suggereert dat het een techniek is die eindelijk volwassen wordt en zichzelf vestigt als een geloofwaardig alternatief voor conventionele hemorrhoidectomie. Het is waarschijnlijk het meest geschikt voor de behandeling van graad III, en misschien circumferentiële graad II, hemorrhoidal Prolaps. Controverse blijft over zijn rol in grote volume en graad IV verzakking, als gevolg van verhoogde tarieven van recidief. Totdat dit is opgelost, is het onwaarschijnlijk dat geniet hemorrhoidopexy acceptatie zal bereiken als de voorkeur “gouden standaard”. Ter vergelijking, het lot van conventionele hemorrhoidectomie lijkt enigszins onzeker, accepteren dat het een rol zal blijven spelen in specifieke omstandigheden. Het is waarschijnlijk dat” de keuze van de patiënt ” uiteindelijk zijn overleving of anderszins zal bepalen, en zal worden gedreven door hoe aanvaardbaar postoperatieve pijn is in het tijdperk van de moderne chirurgische technologie.

selectie en werk van patiënten

behandeling van de hemorrhoidale ziekte en beoordeling van het resultaat van de behandeling moeten gebaseerd zijn op een uniforme classificatie. Onderzoek in verschillende posities wordt beschreven, lithotomie positie, left laterale positie (Sims) positie, zittend op een toilet stoel en foto documentatie met de patiënt staan of zitten. De beoordeling is afhankelijk van de positie van de onderzochte patiënt. De voorwaarde voor een goede beoordeling is gestandaardiseerde examenvoorwaarden, of op zijn minst, een beschrijving van de positie tijdens het examen. Het door Goligher beschreven beoordelingssysteem is het meest gebruikte en is gebaseerd op objectieve Bevindingen en geschiedenis (24):

• graad I: geen verzakking, vasculaire kussens in het anale kanaal gevisualiseerd door endoscopie;
• Graad II: verzakking tijdens de stoelgang, maar spontane reductie;
• graad III: verzakking tijdens de stoelgang, die handmatig moet worden verminderd;
• graad IV: persisterende Prolaps ongeacht de poging om de prolaps te verminderen.

klinisch onderzoek kan in verschillende posities worden uitgevoerd. De patiënt kan worden geplaatst in de gebogen positie, aan de linkerkant met knieën gebogen om zijn borst, of in de knie-elleboog positie. De inspectie zal de perianale huid en de anus sluiting evalueren. In dit stadium zullen graad IV aambeien al zichtbaar zijn. De stam kan worden gemarkeerd aambeien van graad II en III als spontane verzakking. Vervolgens, digitale rectale examen zal de functionaliteit van sluitspier anus te evalueren. Grade II-IV aambeien kunnen worden gewaardeerd als gespannen-elastische kussens. De instrumentele examens omvatten colonoscopie en ontlasting; de eerste wordt uitgevoerd zowel bij vrouwen dan bij mannen, vooral in het geval van bloeden en familiegeschiedenis van kwaadaardige ziekte, de tweede is nuttig bij vrouwen en optioneel voor mannen. Dit laatste examen helpt de chirurg om de aanwezigheid van rectale prolaps, rectocele, edrocele en uro-gynaecologische pathologieën geassocieerd uit te sluiten. Chirurgie wordt uitgevoerd voor graad III en IV (figuur 1,2), voor graad II in geval van ernstige bloeding. Absolute contra-indicaties zijn de aanwezigheid van abces, gangreen, anale stenose en volledige rectale prolaps.

figuur 1 graad III aambeien.

Figuur 2 graad IV aambeien.

preoperatief preparaat

preoperatief wordt de patiënt onderworpen aan bloed-en urinetests, röntgenfoto ‘ s van de thorax en een elektrocardiogram. Deze tests worden normaal gesproken een paar dagen voorafgaand aan de operatie. Deze examens worden voorafgaand aan de toelating uitgevoerd. De anti-bloedplaatjes drugs zoals aspirine moeten worden gestaakt drie dagen voor de operatie, terwijl de anticoagulantia moeten worden vervangen door subcutane heparine zeven dagen voor. Voor spinale anesthesie variëren dieetbeperkingen. De patiënt moet na middernacht vasten observeren, het is draaglijk 2 uur voor inname, met een beetje water, antihypertensiva en antidiabetica. Het zou beter uit te voeren dit soort chirurgie in het ziekenhuis en niet in poliklinische. Toelating vindt plaats op dezelfde dag van de operatie en na het anesthesist onderzoek de patiënt krijgt de geà nformeerde toestemming formulier dat goed moet worden begrepen en ondertekend. Twee of drie uur voor de operatie wordt een lage klysma beoefend om vaste ontlasting die het zicht op het operatieveld zou kunnen verminderen elimineren. Ten slotte wordt een kalmerend middel toegediend vóór de operatie.

Voorkeurskaart voor apparatuur

• Team: twee chirurgen, twee verpleegkundigen.
• Procedure: hemorrhoidopexy geniet.
• anesthesie: spinale.
• profylaxe met antibiotica: een enkele dosis profylactisch antibioticum, cefalosporine 2 g (monocef), werd 2 uur voor de procedure intraveneus toegediend.
• positie: lithotomie.
• huidpreparaat: wassen met iodopovidonoplossing (5 min).
• uitrusting: afzuigapparatuur, koplamp (beschikbaar), urinekatheter, kleine instrumentatieset, gaas van 10 cm × 10 cm, 1 nietmachine (speciale steriele kit bestaande uit een cirkelnietmachine, 33 mm, een cirkelanoscoop met dilator en een hechtingsanoscoop), smeeroplossing, lang gaas voor de eindbuffer.
• hechtdraad: 2-0 prolene voor pursestring, 3-0 polygalactine voor hemostase langs nietlijn.
• andere apparatuur: één precisieweegschaal voor het wegen van het chirurgische Monster.

Procedure

de patiënt kan worden geplaatst in de lithotomie positie, jack knife positie of aan de linkerkant met knieën tot de borst, het heeft over het algemeen de voorkeur aan de lithotomie positie (Figuur 3). Alle patiënten krijgen profylaxe met antibiotica vóór het induceren van de anesthesie. Op dezelfde manier als open hemorraïdectomie, kunnen verschillende soorten anesthesie worden gekozen, lokaal, spinale of algemene kan worden gebruikt, en de keuze is afhankelijk van de voorkeuren van de chirurg. Urinekatheter wordt bij alle patiënten gepositioneerd. Na desinfectie van het chirurgische veld, geniet hemorrhoidopexy wordt uitgevoerd met Longo ‘ s techniek. Het anale kanaal wordt handmatig verwijd, waarna de obturator wordt ingebracht (Figuur 4). Obturator wordt geëxtraheerd en geplaatst in de cirkelvormige anale dilator, en tegelijkertijd ingebracht in het anale kanaal. Na obturator verwijderen zal de plaatsing in de externe hemorrhoidal Prolaps observeren (Figuur 5). Anale dilator is correct geplaatst wanneer de binnenrand voorbij de dentate lijn. Dit zal helpen voorkomen dat schade aan de dentate lijn en de interne sluitspier. Uitwendig anale dilator is voorzien van vier spleten waardoor stevig bevestigd aan de perianale huid met vier zijden nietjes (Figuur 6). In de anale dilator is anoscoop geplaatst, de chirurg draait de anoscoop en produceert een circumferential purse string van 2-0 prolene. De juiste hoogte voor de hechting is op 2 cm van de top van aambeien, en het moet alleen mucosa en submucosa bevatten (Figuur 7). Bij elke rotatie moet de anoscoop worden geëxtraheerd en opnieuw worden ingebracht om het rollen van het slijmvlies met de daaruit voortvloeiende asymmetrie van de ringband te voorkomen. Aan het einde, terwijl het aandraaien van de hechting wordt ingebracht een vinger binnen om de omtrek integriteit te controleren. Op dit punt wordt de open cirkelnietmachine zodanig geïntroduceerd dat het aambeeld verder gaat dan de hechtlijn. De hechting wordt aangespannen en gesloten met een chirurgische knoop rond de steel van de nietmachine en de twee uiteinden van de hechtdraad worden getrokken door de laterale behuizing spleten. De uiteinden van de hechting worden extern geknoopt of bevestigd met behulp van een klem. Trekken licht en voortdurend het eindgedeelte van de hechting de nietmachine wordt aangescherpt om de binnenkomst van het weefsel in de behuizing te bevorderen. Zodra de behuizing de helft van de anale dilator bereikt, moet de nietmachine in het anale kanaal worden geduwd en volledig worden gesloten. De nietmachine is uitgelijnd op de lengteas van het anale kanaal, en na het loslaten van het blok wordt afgevuurd. De sluiting moet gedurende 30 seconden worden gehandhaafd om de hemostase te bevorderen (Figuur 8). Bij vrouwen werd de achterste vaginale wand gecontroleerd voor het afvuren van de nietmachine om beknelling te voorkomen. De nietmachine werd dan één draai tegen de klok in geopend tot zijn maximum en voorzichtig teruggetrokken. De nietlijn moet goed worden gecontroleerd op mogelijke bloedingen die kunnen worden gecorrigeerd met chirurgische nietjes van polyglactine 3-0. Aan het einde van de operatie zat het anale kanaal vol met gaasverband dat ‘ s morgens na de operatie werd verwijderd. Het ronde monster kan worden verzonden voor histopathologische analyse (figuur 9).

Figuur 3 lithotomie positie.

Figuur 4 inbrengen van de obturator om de anale sluitspier voorzichtig te verwijden.

Figuur 5 inbrengen van een cirkelvormige anale dilator met obturator die vervolgens wordt verwijderd.

Figuur 6 de cirkelvormige anale dilator wordt met drie tot vier hechtingen (0 zijde) volledig op het perineum bevestigd.

Figuur 7 Prolene circumferential purse string.

Figuur 8 sluiting van de nietmachine en afgevuurd.

figuur 9 chirurgisch specimen.

rol van teamleden

het team bestaat uit vier personen (Figuur 10): (I) de chirurg die de operatie uitvoert; – Assistent (chirurg of stagiair) die helpt bij de aspiratie en de juiste positie van de instrumentatie handhaaft en vervolgens de histologie opstelt; – de instrumentalist-Verpleegkundige bereidt de operatieplaats voor en helpt de chirurg met de juiste chirurgische instrumenten; ten slotte-een tweede circulerende verpleegkundigen voor alles wat tijdens de operatie kan gebeuren en reinigt tot slot de instrumentatie.

Figuur 10 Operating team.

postoperatieve behandeling

patiënten eten gewoonlijk de volgende dag. Op dezelfde dag verwijderen ze de urinekatheter en het gaas. Voor de evaluatie van postoperatieve pijn is het nuttig om de VAS-schaal te gebruiken (0 geeft geen pijn aan; en 10, maximale pijn). De pijn kan worden geschat op 12 of 24 uur na de operatie en bij ontslag. Pijntherapie bestaat uit een basische analgesie (paracetamol of ketorolac) op aanvraag. Bij ontslag krijgen de patiënten een laxerende siroop die eenmaal per dag gedurende 15 dagen en de basisanalgesie moet worden ingenomen. Over het algemeen is het gemiddelde verblijf in het ziekenhuis 2-3 dagen. De follow-up bestaat uit een interview met de patiënt en lichamelijk onderzoek tot 15 dagen, 1 maand en 2 maanden na de operatie.

Tips, trucs en valkuilen

volgens de beschrijving hebben sommige chirurgen ernstige complicaties gehad, maar dit was te wijten aan technische fouten en een korte leercurve. Deze techniek is eenvoudig, maar moet goed worden toegepast. Het is belangrijk dat de techniek wordt overgedragen door een ervaren chirurg, met inbegrip van ten minste 25 interventies als primaire chirurg. Een ander belangrijk aspect is de indicatie voor chirurgische behandeling van hemorrhoidal ziekte. Postoperatieve bloeding hangt af van de aandacht die de operator gewijd aan de controle van hemostase, in 1-2% van de gevallen kan heropening nodig. De gevallen van stenose van de nietlijn zijn zeldzaam, maar kunnen verwijdingen vereisen. Als er een gedeeltelijke dehiscentie van de nietlijn kan volstaan observatie. De geëxternaliseerde nietjes moeten worden verwijderd omdat ze granulomen kunnen geven die gemakkelijk bloeden en langdurige postoperatieve pijn veroorzaken. In vergelijking met open hemorraïdectomie in 30-40% van de geniet hemorraïdopexy optreedt een ontlastende urgentie. Een antwoord hierop zou kunnen zijn dat de hechtlijn een gevoelig gebied van het onderste rectum inschakelt, maar het zal spontaan binnen de eerste week verdwijnen.

in de literatuur zijn enkele ernstige complicaties beschreven: scheuren van de rectale wand kan te wijten zijn aan een te hoge of onregelmatige ringband, te hoge trekkracht tijdens het sluiten van de nietmachine kan ook verantwoordelijk zijn; onregelmatige of hoge ringbandband kan ook verantwoordelijk zijn voor het uitwissen van het rectale lumen; rectovaginale fistel kan optreden bij vrouwen wanneer de zak in de voorwand is te diep en tijdens de sluiting van de nietmachine niet wordt gecontroleerd de posterieure vaginale wand; resectie van de interne anale sluitspier kan gebeuren als de portemonnee string te laag is, zodat de interne sluitspier zal worden getrokken in het geval van de nietmachine en gedeeltelijk of volledig resected.

andere zeldzame maar ernstige complicaties: sommige patiënten 3-5 dagen na de operatie hebben intense bekkenpijn, dit symptoom vereist vaak het gebruik van benzodiazepines en morfine; zeldzame rapporten hebben een aantal gevallen van necrose van de nietlijn en Fournier ‘ s gangreen van de anus beschreven; bovendien zijn ook enkele gevallen van bekkenemfyseem uitgebreid tot het retroperitoneum beschreven. Ondanks de zeldzaamheid van deze ernstige complicaties kunnen optreden en zijn moeilijk uit te leggen aan de patiënt die heeft geleden. Tot op heden meer dan 4 miljoen geniet hemorrhoidopexy zijn wereldwijd uitgevoerd met complicaties in zeer laag percentage, de meest ernstige gebeurtenissen zijn zeldzamer. Voor succes in dit type van chirurgie is het essentieel om adequate informatie aan de patiënt te geven en de operatie met de juiste techniek uit te voeren.Concluderend kan worden gesteld dat deze techniek haalbaar en gemakkelijk reproduceerbaar is, de vermindering van de hemorrhoidale Prolaps treedt op bij ongeveer 90% van de patiënten met matige postoperatieve pijn. Na een paar dagen of hoogstens een paar weken keren de stoelgang terug naar een normaal patroon zonder urgentie. Echter, ongeveer 40% van de patiënten kan incidenteel symptomen zoals onvrijwillige Gas passage en vervuiling. Na een jaar of langer kan 11% van de patiënten resterende of terugkerende Prolaps vertonen, het percentage herinterventie is ongeveer 10% inclusief een tweede geniet hemorrhoidopexy, open hemorrhoidectomie, excisie van symptomatische huid tags, of elastiemband ligatie.

Met Dankbetuigingen

Geen.

voetnoot

belangenconflicten: de auteurs hebben geen belangenconflicten aan te geven.

1. Aigner F, Gruber H, Conrad F, et al. Herziene morfologie en hemodynamica van de anorectale vasculaire plexus: impact op het verloop van hemorrhoidal disease. Int J Colorectal Dis 2009; 24: 105-13.
2. Haas PA, Fox TA Jr, Haas GP. De pathogenese van aambeien. Dis Colon Rectum 1984; 27: 442-50.
3. Aigner F, Bodner G, Gruber H, et al. De vasculaire aard van aambeien. J Gastrointest Surg 2006;10:1044-50.
4. Johanson JF, Sonnenberg A. de prevalentie van aambeien en chronische constipatie. Een epidemiologische studie. Gastroenterology 1990; 98: 380-6.
5. Riss S, Weiser FA, Schwameis K, et al. Aambeien, constipatie en fecale incontinentie: is er een relatie? Colorectal Dis 2011; 13: e227-33.
6. Hardy A, Chan CL, Cohen CR. De chirurgische behandeling van aambeien … een beoordeling. Dig Surg 2005; 22: 26-33.
7. Loder PB, Kamm MA, Nicholls RJ, et al. Aambeien: pathologie, pathofysiologie en etiologie. Br J Surg 1994; 81: 946-54.
8. Jóhannsson HO, Graf W, Påhlman L. langetermijnresultaten van hemorroïdectomie. EUR J Surg 2002; 168: 485-9.
9. Buls JG, Goldberg SM. Modern beheer van aambeien. Surg Clin North Am 1978; 58: 469-78.
10. Praktijkparameters voor de behandeling van aambeien. De Standards Task Force American Society of Colon and Rectal Surgeons. Dis Colon Rectum 1993; 36: 1118-20.
11. Senagore A, Mazier WP, Luchtefeld MA, et al. Behandeling van geavanceerde hemorrhoidal ziekte: een prospectieve, gerandomiseerde vergelijking van koude scalpel vs. contact Nd: YAG laser. Dis Colon Rectum 1993; 36: 1042-9.
12. Thomson WH. De aard van aambeien. Br J Surg 1975; 62: 542-52.
13. Longo A. Behandeling van aambeiziekte door vermindering van slijmvliezen en hemorrhoidale Prolaps met een cirkelvormige hechtinrichting: een nieuwe procedure. Bologna: Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery, Rome, Italy; Monduzzi Publishing, 1998: 777-84.
14. Infantino A, Altomare DF, Bottini C, et al. Prospectieve gerandomiseerde multicenter studie waarin nietmachine haemorroidopexy werd vergeleken met Doppler-geleide transanale hemorroïde dearterialisatie voor derdegraads hemorroïden. Colorectal Dis 2012; 14: 205-11.
15. Laughlan K, Jayne DG, Jackson D, et al. Geniet hemorrhoidopexy vergeleken met Milligan-Morgan en Ferguson hemorrhoidectomie: een systematische review. Int J Colorectal Dis 2009; 24: 335-44.
16. Stuto A, Favero A, Cerullo G, et al. Dubbel geniet hemorroidopexy voor hemorroïdale Prolaps: indicaties, haalbaarheid en veiligheid. Colorectal Dis 2012; 14: e386-9.
17. Jayaraman s, Colquhoun PH, Malthaner RA. Geniet hemorrhoidopexy wordt geassocieerd met een hogere herhaling op lange termijn van interne aambeien in vergelijking met conventionele excisionele aambeien chirurgie. Dis Colon Rectum 2007; 50: 1297-305.
18. Basso L, Cavallaro G, Pol 318/2006 A. Experience of 3711 niete haemorroidectomy operations (Br J Surg 2006; 93: 226-230). Br J Surg 2006; 93: 507. Van de Stadt J, D ‘ Hoore A, Duinslaeger M, et al. Lange termijn resultaten na excisie haemorroidectomie versus geniet haemorroidopexy voor prolapserende aambeien; een Belgische prospectieve gerandomiseerde studie. Acta Chir Belg 2005; 105: 44-52.
19. Ganio E, Altomare DF, Milito G, et al. Lange termijn resultaat van een multicenter gerandomiseerde klinische studie van geniet hemorraïdopexy versus Milligan-Morgan hemorraïdectomie. Br J Surg 2007; 94: 1033-7.
20. Riss S, Riss P, Schuster M, et al. Impact van geniet haemorroidopexy op ontlasting continentie en anorectale functie: langdurige follow-up van 242 patiënten. Langenbecks Arch Surg 2008; 393: 501-5.
21. Kanellos I, Zacharakis E, Kanellos D, et al. Lange termijn resultaten na geniet haemorroidopexy voor derdegraads aambeien. Technische Coloproctol 2006;10:47-9.
22. Slim K. lange termijn resultaat van een multicenter gerandomiseerde klinische studie van geniet hemorraïdopexie versus Milligan-Morgan hemorraïdectomie (Br J Surg 2007; 94: 1033-1037). Br J Surg 2007; 94: 1306-7; antwoord van de auteur 1307.
23. Goligher JC. Vooruitgang in proctologie. Beoefenaar 1964; 193: 526-32.