Hagop Kantarjian is bezorgd over de hoge prijzen van immunotherapieën en andere kankermedicijnen, en hij is er allesbehalve stil over.In Mei 2013 publiceerden Kantarjian en 120 andere artsen en onderzoekers een commentaar in het tijdschrift Blood, waarin werd opgeroepen tot lagere geneesmiddelenprijzen. Het volgende jaar was Kantarjian hoofdauteur van het artikel “High Cancer Drug Prices in the United States: Reasons and Proposed Solutions”, gepubliceerd in het Journal of Oncology Practice.”Het is onze plicht als kankerdokters om patiënten te behoeden voor schade en onrecht,” zegt Kantarjian, een medisch oncoloog bij de afdeling leukemie van het Anderson Cancer Center van de Universiteit van Texas, in Houston. “Als hoge prijzen drugs onbetaalbaar en ontoegankelijk maken, waardoor schade wordt veroorzaakt, dan moeten we iets doen.”
dus, Kantarjian is.Gefrustreerd door het gebrek aan beweging op het gebied van de prijzen van kankergeneesmiddelen tot nu toe, hebben de arts en enkele van zijn collega ‘ s een door de patiënt aangestuurde online petitie (http://chn.ge/1DCWT1M) gesteund waarin het Congres wordt verzocht de overheid, patiënten en andere belanghebbenden meer macht te geven bij het onderhandelen over de prijzen van kankergeneesmiddelen.
momenteel worden de prijzen vastgesteld door de bedrijven die de geneesmiddelen maken. Terwijl drug makers beweren dat hun prijzen weerspiegelen de waarde van hun immunotherapieën, evenals een voortdurende investering in onderzoek gericht op het creëren van nieuwe kankermedicijnen, wijzen ze erop dat ze maken het gemakkelijker voor sommigen om zich de medicijnen via financiële bijstand programma ‘ s.Uiteindelijk willen Kantarjian en zijn collega ‘ s prijzen die een redelijke winst voor geneesmiddelenbedrijven garanderen, terwijl ze de voordelen van een geneesmiddel weerspiegelen en toch betaalbaar blijven voor zowel patiënten als de gezondheidszorg.
maar wie moet beslissen wat “redelijk” of “betaalbaar” is en hoe? Mensen uit alle hoeken van de oncologie wereld werken om die vragen te beantwoorden. Onderzoekers voeren kosten-batenanalyses uit, oncologische organisaties geven advies en patiënten worden ondervraagd over hun vermogen om de prijzen bij te houden.Om te slagen,” moeten we erkennen dat er een bovengrens moet zijn aan hoeveel we ons als samenleving kunnen veroorloven om elke individuele patiënt met kanker te behandelen, ” zegt Leonard Saltz, een medische oncoloog bij het Memorial Sloan Kettering Cancer Center die zeer betrokken is geweest bij het debat over kanker-geneesmiddelenprijzen. “We moeten allemaal bereid zijn om te bespreken wat dat zou kunnen zijn.”
HAGOP KANTARJIAN, getoond op het werk bij MD Anderson Cancer Center, wil dat patiënten, artsen en de overheid een rol spelen bij het bepalen van de prijzen van kankermedicijnen. Foto van F. CARTER SMITH
de kosten van immunotherapie
sinds 2000 is de gemiddelde prijs van nieuwe kankermedicijnen gestegen van $5.000 tot $10.000 per jaar tot meer dan $120.000 per jaar, terwijl het gemiddelde gezinsinkomen voor een gezin van vier in de afgelopen tien jaar met 8 procent is gedaald tot $52.000, zeggen Kantarjian en collega ‘ s. In feite, van 12 nieuwe oncologie behandelingen goedgekeurd in 2012, 11 waren geprijsd boven $100.000 voor een jaar van de behandeling, Kantarjian gemeld in zijn commentaar in bloed.
” zelfs patiënten met een verzekering hebben out-of-pocket kosten van 20 tot 25 procent,” de petitie stelt. “Dit kan veel gezinnen dwingen om te beslissen of om te betalen $25.000 per jaar voor een kankermedicijn, ongeveer de helft van het inkomen van het huishouden, of afzien van de behandeling om het geld te besparen voor andere benodigdheden.”
de prijzen van immunotherapieën worden een steeds belangrijker onderdeel van de vergelijking, omdat de VS. Food and Drug Administration heeft vijf dergelijke geneesmiddelen goedgekeurd-waaronder Opdivo (nivolumab), Yervoy (ipilimumab) en Keytruda (pembrolizumab) — in de afgelopen jaren, en meer zijn in de pijplijn. Uiteindelijk kunnen sommige van deze worden gebruikt als onderdeel van duurdere combinatieschema ‘ s.
kosten en verkoop van oncologische geneesmiddelen en immunotherapeutica stijgen sneller dan andere biofarmaceutische sectoren, merkt Saltz op. Met het oog op de transformatie van sommige kankers in chronische aandoeningen, Citigroup analist Andrew Baum verwacht immunotherapie inkomsten te bereiken $35 miljard binnen 10 jaar.
hoewel deze nieuwe behandelingen de oncologiemarkt radicaal zouden kunnen veranderen, is er nog steeds de vraag of ze uiteindelijk de kosten van de behandeling van kanker zullen verlagen of verhogen.
Opdivo, goedgekeurd voor zowel melanoom als longkanker, kost $12.500 per maand, of ongeveer $150.000 voor een jaar behandeling; patiënten nemen het geneesmiddel tot ziekteprogressie of onaanvaardbare toxiciteit. Keytruda, goedgekeurd voor de behandeling van gemetastaseerd melanoom, zal ongeveer hetzelfde kosten.
Yervoy, goedgekeurd in 2011 voor patiënten met eerder behandeld of nieuw gediagnosticeerd gevorderd melanoom, kost $130.000 voor een 12 weken durende kuur, en sommige patiënten nemen meer dan één kuur.
Provenge (sipuleucel-T), een reeks van drie immunotherapievaccins die in 2010 zijn goedgekeurd op basis van het vermogen van Provenge om in een klinisch onderzoek de mediane totale overleving van mannen met gevorderde prostaatkanker met 4,1 maanden te verbeteren, is geprijsd op $93.000 per patiënt.Volgens Daniel M. Geynisman van de afdeling Medische Oncologie van het Fox Chase Cancer Center in Philadelphia, en collega ‘ s in een 2014 review of studies on the cost-effectiveness of cancer immunotherapies.
” een veelgebruikte tactiek van farmaceutische bedrijven is om de prijzen van nieuwe Oncologica te vergelijken met bestaande producten en om de prijs vast te stellen op een niveau dat ten minste even hoog is als het best geprijsde concurrerende product”, schreven ze.Merck en Dendreon hebben zich, althans gedeeltelijk, op deze strategie gebaseerd.”Bij de prijsstelling van Keytruda hebben we grondig gekeken naar de unieke klinische waarde van deze innovatieve therapie bij gevorderd melanoom, mogelijke toekomstige toepassingen bij andere vormen van kanker en onze inzet voor toegang,” zegt Frank Clyburn, president van Merck Oncology. “De kosten van Keytruda zijn ook consistent met andere innovatieve geneesmiddelen voor oncologie, waaronder de standaard van zorg bij gevorderd melanoom.”
Dendreon overwoog de miljoenen dollars die werden besteed aan de ontwikkeling van Provenge en vroeg om goedkeuring door de FDA; de aanzienlijke productiekosten voor de therapie, die niet in massa kan worden geproduceerd omdat het de bloedcellen van elke individuele patiënt bevat; en de baten-risicoverhouding. “De Provenge-prijs, samen met het werkzaamheids-en veiligheidsprofiel van de therapie, creëerde een kostprijs per QALY (quality adjusted life year) die in lijn was met de meeste andere beschikbare therapieën en lager was dan veel,” zegt Dendreon General Manager Jim Caggiano.Ook Bristol-Myers Squibb beschouwde een groot aantal problemen bij het vaststellen van de prijzen voor Opdivo en Yervoy, “met inbegrip van de waarde die zij leveren aan patiënten en de samenleving, De wetenschappelijke innovatie die zij vertegenwoordigen, en de investeringen die nodig zijn om verder te gaan met het onderzoek en de ontwikkeling van innovatieve geneesmiddelen in onze pijplijn,” zegt een woordvoerder van het bedrijf. “Als bedrijf zijn we gevoelig voor zorgen over de stijgende kosten van gezondheidszorg, waaronder geneesmiddelen, en het belang van voortdurende toegang tot geneesmiddelen, terwijl we erkennen dat er nog steeds aanzienlijke onvervulde behoeften zijn die voortdurende ontwikkeling van innovatieve behandelingsopties vereisen.”
Wat is het waard?
alle drie de bedrijven bieden en / of doneren programma ‘ s aan die patiënten kunnen helpen bij het betalen of gratis krijgen van de geneesmiddelen.Erkennend dat het plaatsen van een dollar waarde op het menselijk leven is moeilijk, en dat de cijfers zijn discutabel, sommige deskundigen citeren de prijs van een jaar van verlengd leven te zijn $50.000 tot $60.000. Bijvoorbeeld, als een medicijn de levensduur verbetert met 50 procent tot 90 procent ten opzichte van de levensverwachting of met zes tot 11 maanden, kan het worden geprijsd op $30.000 tot $50.000. Veel recente kankertherapieën die dergelijke voordelen bieden, dragen echter hogere prijskaartjes.In hun recente overzicht stelden Geynisman en zijn coauteurs vast dat, hoewel de kosteneffectiviteit van veel immunotherapieën nog moet worden onderzocht, de meeste geanalyseerde immunotherapieën hoge incrementele kosteneffectiviteitsratio ’s (Icer’ s) hebben, wat betekent dat hun dollarkosten hoog zijn in verhouding tot de voordelen die ze bieden, vergeleken met de kosten en baten van standaardbehandelingen.
gesprekspunten
→ de gemiddelde prijs van een nieuw kankermedicijn is $120.000 per jaar, en immunotherapieën zijn geen uitzondering. Deze prijzen kunnen moeilijk zijn voor patiënten om te dragen, omdat zelfs degenen met een verzekering moet meestal betalen 20 tot 25 procent van die kosten out-of-pocket.
→ sommige oncologen en oncologische organisaties werken eraan om belanghebbenden, waaronder de overheid en patiënten, meer inspraak te geven in de kosten van kankerimmunotherapieën.
de auteurs citeerden een studie waaruit bleek dat Yervoy, met een bereidheid tot betaling van $146.000 per QALY, kosteneffectief was voor 95 procent van de in aanmerking komende patiënten in vergelijking met de beste ondersteunende zorg; zij merkten echter op dat de ICER van het medicijn “hoger is dan algemeen aanvaarde kosteneffectiviteitsdrempels.”
de auteurs citeerden ook een studie waaruit bleek dat Provenge plus standaardbehandeling niet rendabel was bij een ICER van $289.964 in vergelijking met standaardbehandeling alleen.
met plannen voor combinaties van deze geneesmiddelen met andere, en voor het uitgebreide gebruik ervan bij meervoudige kankers, “de totale uitgaven aan deze remmers dreigen onhoudbaar te zijn,” schreven Geynisman en collega ‘ s.
zij suggereerden echter dat de prijzen zouden kunnen dalen als gevolg van concurrentie tussen geneesmiddelenfabrikanten, klinische studies zoals het Long cancer Master Protocol dat een groot aantal geneesmiddelen tegelijk bestudeert, kortere ontwikkelingstijden van geneesmiddelen als gevolg van FDA-programma ‘ s zoals de doorbraakbenaming, de identificatie van biomarkers die bepalen welke patiënten baat zullen hebben bij behandelingen, en mogelijke verlagingen van het aantal of de grootte van doses — bijvoorbeeld door te bepalen of een tactiek zoals Checkpoint inhibitietherapie voor onbepaalde tijd moet worden voortgezet.
Eén ding is zeker: Aangezien dure behandelingen standaard worden en het aandeel van de middelen voor gezondheidszorg die aan deze behandelingen worden toegewezen, toeneemt, zal de kosteneffectiviteit van de behandelingen transparant moeten zijn voor besluitvormers. En dat geldt ook voor patiënten, geynisman en co-auteurs beweren.
oncologische organisaties die richtsnoeren geven
” zorgen over financiële en emotionele stress door het gebruik van dure nieuwe kankermedicijnen die marginale voordelen bieden, vooral bij patiënten met ongeneeslijke kanker, hebben het IOM (Institute of Medicine) Committee on the Quality of Cancer Care ertoe aangezet om aanbieders aan te bevelen informatie over zowel totale Als out-of-pocket kosten met patiënten te communiceren en vroegtijdige communicatie over ondersteunende zorg te bevorderen,” schreven zij.Niet alle kankermedicijnen zijn gelijk, en degenen met de meeste waarde moeten de hoogste prijzen en de meest uitgebreide verzekeringsdekking bevelen, sommigen in de gezondheidszorg Arena beweren. Expertpanels georganiseerd door de American Society of Clinical Oncology (ASCO) zijn bijeen gekomen om waarde te beoordelen op basis van de vergelijkende effectiviteit van een geneesmiddel in vergelijking met de gangbare therapieën, rekening houdend met toxiciteit en kosten.Richard Schilsky, chief medical officer van ASCO, legt uit dat ” ASCO probeert een gesprek over waarde in kankerzorg te stimuleren en een kader te bieden om de discussie tussen artsen en patiënten over de waarde van beschikbare behandelingsopties te begeleiden.”
Merck staat open voor het idee.
” dit is een belangrijk initiatief dat wordt ondernomen door ASCO en het is nog in ontwikkeling, ” zei Clyburn. “We kijken ernaar uit om de resultaten en begeleiding te horen wanneer ze beschikbaar komen.”
Memorial Sloan Kettering Cancer Center handelde op advies van een commissie van zijn eigen artsen in 2012, toen het besloot geen toen-nieuwe gerichte kankermedicijn aan te bieden — Zaltrap (ziv-aflibercept), voor colorectale kanker — omdat de prijs meer dan $11.000 bedroeg voor een maand behandelingen en de effectiviteit en bijwerkingen vergelijkbaar waren met die van Avastin (bevacizumab), beschikbaar voor de helft van de prijs. De makers van de drug, Sanofi en Regeneron, reageerden door de prijs van de drug met de helft te verlagen.
” als niemand anders zal handelen, moeten toonaangevende kankercentra en andere onderzoeksziekenhuizen. De toekomst van onze gezondheidszorg, en van kankerzorg, hangt af van ons gebruik van onze beperkte middelen verstandig,” schreef de artsen, Saltz, Peter B. Bach en Robert E. Wittes, in een New York Times opiniestuk dat jaar.De petitie die Kantarjian steunt, suggereert een soortgelijke dynamiek, waarbij de drugsprijzen in feite door de Commissie worden vastgesteld. De petitie vraagt dat Medicare mag onderhandelen over wat het betaalt voor kankermedicijnen. Een wet uit 2003 verbood het Agentschap om te onderhandelen over of prijzen vast te stellen of een lijst van onder de richtlijn vallende drugs op te stellen. Sommigen, waaronder het National Committee to Preserve Social Security & Medicare, zeggen dat lobbyen door drugmakers heeft bijgedragen aan het bepalen van dat resultaat.
in de petitie wordt ook voorgesteld dat, nadat een geneesmiddel goedkeuring van de FDA heeft gekregen, een groep betrokken partijen, waaronder patiënten en hun advocaten, een rol zou moeten spelen bij het schatten van een eerlijke marktprijs, en dat het non-profit, non – governmental Patient-Centered Outcomes Research Institute aanbevolen prijzen zou moeten opnemen in zijn beoordelingen van de waarde van nieuwe kankergeneesmiddelen. Tot slot roept de petitie groepen kankerexperts, zoals ASCO, op om richtlijnen op te stellen voor de prijsstelling van kankergeneesmiddelen in verhouding tot de behandelingswaarde.
zij zijn. Medio juni debuteerden de deskundigenpanels, bijeengeroepen door ASCO, met een conceptueel instrument voor de bepaling van de waarde van geneesmiddelen, gericht op het meten van de gezondheidsvoordelen die nieuwe behandelingen bieden in vergelijking met bestaande behandelingen. Het hulpmiddel vergelijkt het klinische voordeel en de toxiciteit van paren van regimes die head-to-head in klinische proeven zijn onderzocht om een numerieke meting van “netto gezondheidsvoordeel te genereren.”De kosten van de drug regimes wordt gegeven, maar niet in rekening gebracht in de algemene scores.Artsen van het Memorial Sloan Kettering Cancer Center publiceerden onlangs ook een hulpmiddel voor het schatten van de waarde van drugs, genaamd DrugAbacus. Het schat eerlijke marktprijzen op basis van relatieve waarden die gebruikers toeschrijven aan de toxiciteit, klinische voordelen en nieuwheid van de geneesmiddelen in kwestie. En het National Comprehensive Cancer Network, dat klinische behandelingsrichtlijnen publiceert voor verschillende soorten kanker, is begonnen met het opnemen van “bewijsblokken” die de betaalbaarheid van elk regime beoordelen.Volgens Schilsky zouden ook zorgverzekeraars een rol moeten spelen bij het bepalen van de waarde.Momenteel kunnen verzekeraars patiënten vragen om een hoger percentage van de kosten van kankerimmunotherapieën te betalen alleen maar omdat het oncologische geneesmiddelen zijn, zegt Linda House, voorzitter van de patiëntenbeleidsgroep Kankerondersteunende gemeenschap. Maar Schilsky stelt dat het percentage dat een patiënt betaalt gebaseerd moet zijn op de effectiviteit van een medicijn, niet op wat het behandelt.
moeite om bij te blijven
” het concept van waardegebaseerde verzekering dicteert dat als iets nuttig blijkt en een aanzienlijke verbetering biedt, het goed moet worden terugbetaald met minimale tot geen copays, ” zegt hij. “Als een andere therapie is ontwikkeld die marginaal gunstig is, niet produceren grote verbetering, of wordt geassocieerd met significante toxiciteit, dan kan het wettelijke goedkeuring te verkrijgen, maar terugbetaling kan op een lager niveau of het kan een hogere copay hebben.”Patiënten zullen waarschijnlijk alle veranderingen waarderen die hen in staat stellen om effectieve therapieën te ontvangen zonder veel out-of-pocket kosten. Op dit moment is dat soort evenwicht niet altijd gemakkelijk te vinden.
ongeveer 25 procent van de kankerpatiënten meldde in 2006 dat zij al hun spaargeld, of het grootste deel van dat geld, aan hun gezondheidszorg hadden besteed, volgens de New York Times van Bach, Saltz en Wittes. Een 2011 studie toonde aan dat 2 procent van de patiënten met kanker bevond zich in faillissement als gevolg van deze kosten, de artsen schreven.Ondertussen bleek uit een recent onderzoek van de in Washington D. C. gevestigde Cancer Support Community, een internationale non-profit, dat nog meer patiënten met kanker of in remissie — bijna twee van de vijf in een studie van ongeveer 500 — zich zorgen maakten over het vooruitzicht om zichzelf of hun familie failliet te laten gaan als gevolg van de kosten van kankerbehandeling. Hoewel de respondenten niet werden gevraagd of ze waren behandeld met immunotherapie, kunnen de onderzoeksresultaten worden geëxtrapoleerd naar elke patiënt met kanker die wordt geconfronteerd met een dure interventie, zegt House.
van de respondenten in de Cancer Support Community survey — meestal verzekerde vrouwen met borstkanker — zei bijna de helft (47,7 procent) meer te hebben betaald voor hun behandeling in de afgelopen 12 maanden, waarbij deze extra kosten werden toegerekend aan verzekeringspremies (61,2 procent), eigen risico (46,7 procent) en co-pays behandeling (45,8 procent).
een reeks video-interviews bij het rapport toonde kankerpatiënten die het moeilijk hadden om out-of-pocket uitgaven te voldoen en de afwegingen die zij moesten maken, zoals het kiezen van artsen op basis van co — pays, het verminderen van voedsel of activiteiten — inclusief onderwijs-om geld te besparen, en het geïsoleerd raken van familieleden.
” zelfs als ik verhonger, zal ik mijn verzekering niet loslaten. Dat is mijn leven, ” zei Een Vrouw geïdentificeerd als Mary uit Culver City, Calif.
een arts Geciteerd in de video, John D. Sprandio, Sr., een specialist in hematologie en oncologie gevestigd in Philadelphia, zei dat twee van zijn patiënten onlangs had gekozen om geen therapie te ondergaan vanwege de kosten.
“mensen nemen beslissingen zoals consumenten,” zei hij, ” in een situatie waarin de klinische belangen en het potentiële lijden van patiënten aanzienlijk zijn.”
Clyburn zei dat Merck op dat probleem is afgestemd.
” hoewel we erkennen dat de belangrijkste rol die we kunnen spelen het leveren van innovatieve oncologische geneesmiddelen is, zijn we ons er ook terdege van bewust dat het betalen voor innovatieve geneesmiddelen een uitdaging kan zijn voor overheden, betalers en mensen met kanker,” zegt hij.
” wij delen de verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat de mensen die deze geneesmiddelen het meest nodig hebben, er toegang toe hebben — en zijn vastbesloten om met de hele kankergemeenschap samen te werken om mensen met kanker en hun verzorgers te helpen hun reis beter te navigeren. Daarom investeren we niet alleen in de verdere ontwikkeling van onze medicijnen, maar ook in de vele ondersteunende programma ‘ s en diensten om ervoor te zorgen dat mensen die Keytruda voorgeschreven krijgen toegang hebben tot onze medicijnen.”
Jennifer Kelly Shepphird, Ph. D., en Tony Hagen droegen bij aan dit artikel.
beheersing van uw kosten
voor diegenen die geïnteresseerd zijn in immunotherapie maar zich zorgen maken over de kosten, kan er financiële hulp beschikbaar zijn. Hier zijn enkele bronnen:
> Kankerondersteunende gemeenschap
Kankerondersteunende Gemeenschap kan patiënten helpen beslissen of ze immunotherapeutische geneesmiddelen gebruiken en hen doorverwijzen naar organisaties die kunnen helpen deze geneesmiddelen te betalen. Bel 888-793-9355.BMS Access Support kan patiënten helpen begrijpen en navigeren hun verzekeringsdekking voor kankerbehandeling of beroep betaler beslissingen om geen dekking te bieden. Het kan patiënten ook doorverwijzen naar onafhankelijke liefdadigheidsinstellingen die mogelijk financiële steun kunnen verlenen, waaronder de Bristol-Myers Squibb Patient Assistance Foundation, een liefdadigheidsorganisatie die gratis medicijnen verstrekt aan in aanmerking komende onverzekerde patiënten die een vastgestelde financiële nood hebben. Meer informatie kan worden verkregen door te bellen naar 800-861-0048 of door te bezoeken BMSAccessSupport.com.
>Merck
het BMS co-pay-programma helpt in aanmerking komende, commercieel verzekerde patiënten aan wie Opdivo of Yervoy is voorgeschreven met hun co-pays of co-assurantiekosten. Aanvullende informatie kan worden verkregen door te bellen naar 800-861-0048 of door een bezoek te brengen aan BMS Access Support.com.het Merck Patiëntenassistentieprogramma kan gratis Keytruda verstrekken aan Amerikaanse patiënten die geen verzekeringsdekking hebben, van wie de verzekering het geneesmiddel niet dekt, of die zich anders niet kunnen veroorloven om te betalen. Patiënten kunnen in aanmerking komen als ze een huishoudelijk inkomen van $ 58.350 of minder voor individuen, $78.650 of minder voor paren of $119.250 of minder voor een gezin van vier.
>Dendreon
het Merck Access-programma biedt terugbetalingsondersteuning voor sommige patiënten die Keytruda voorgeschreven krijgen, waardoor patiënten hun verzekeringsdekking voor het geneesmiddel begrijpen en navigeren. Het programma kan helpen bij het beantwoorden van vragen over verzekering dekking, voorafgaande toestemming, verzekering beroep en directe patiënt hulp, met inbegrip van co-pay ondersteuning voor in aanmerking komende patiënten. Dit programma kan ook informatie bieden over onafhankelijke co-pay assistance stichtingen waaraan Merck doneert, die financiële bijstand verlenen aan in aanmerking komende patiënten die zich hun kostenverdelingsverplichtingen niet kunnen veroorloven. Elke onafhankelijke stichting heeft zijn eigen onafhankelijke subsidiabiliteitscriteria en aanvraagprocedure. Meer informatie is beschikbaar door te bellen 855-257-3932 of een bezoek aan merckaccessprogramma-keytruda.com.Dendreon ‘ s PROvide programma biedt financiële bijstand voor patiënten die commerciële verzekering. Patiënten die zich willen aanmelden voor dit programma moet Dendreon bellen op oproep op 877-336-3736. Een terugbetalingscoördinator zal Programma-informatie verstrekken aan patiënten of hun zorgverleners en assisteren bij het aanvraagproces.