Als u ooit op een trampoline hebt gezeten, kon u veilig stuiteren omdat de veren die de stof met het frame verbinden het strak hielden. Stel je nu voor dat sommige of al die veren beschadigd zijn en je springt: het resultaat zal niet goed zijn.
de zonules die de capsulezak in het oog houden, functioneren op dezelfde manier en als ze zwak zijn of ontbreken tijdens de operatie, ontstaan er complicaties.
zonulaire instabiliteit is ongetwijfeld de vloek van vele cataractchirurgen, aangezien het risico dat de cataract zich naar achteren beweegt of het glasvocht zich naar voren beweegt, groter wordt, waardoor patiënten het risico lopen op complicaties zoals een netvliesgat of loslating. In dit artikel delen deskundige chirurgen hun beste technieken voor het beheren van deze gevallen.
vroege aanwijzingen
hoewel u niet vaak weet dat de patiënt zwakke zonules heeft totdat u de procedure uitvoert, kunt u enkele aanwijzingen zien tijdens uw preop-onderzoek. Zoek in het bijzonder naar:
• geschiedenis. Patiënten die waarschijnlijk zonulaire zwakte hebben, zijn onder andere patiënten met ernstige pseudoexfoliatie met ernstige phacodonese, hoge hoeveelheden bijziendheid, een voorgeschiedenis van trauma, het syndroom van Marfan, homocystinurie en retinitis pigmentosa.”Je moet daar klaar voor zijn in de operatiekamer”, zegt Brandon Ayres, MD, van Wills Eye Hospital in Philadelphia.
ook moet u deze patiënten vooraf laten weten dat hun staarprocedures complexer kunnen zijn. “Aan de ene kant willen we patiënten niet bang maken omdat ze meestal geweldige resultaten hebben”, zegt Brad Feldman, MD, van Wills Eye Hospital. “Maar ik denk dat het belangrijk is om hen te laten weten over deze aandoening.”
een aanvullende opmerking: wanneer u een patiënt met losse zonules ziet, is het belangrijk om de etiologie te begrijpen. “Soms is er misschien geen duidelijke reden”, zegt Mike Snyder, MD, van het Cincinnati Eye Institute. “Bedenk echter dat patiënten met het niet-gediagnosticeerde Marfan-syndroom of homocystinurie een risico lopen op respectievelijk aorta-aneurysma en coronaire hartziekte. Daarom moeten patiënten met losse zonules worden doorverwezen voor een cardiale echografie of bloedonderzoek en een echocardiogram.”
Brandpuntsverlies van zonulaire ondersteuning, hier weergegeven rond 7 en 8 uur, moet vooraf worden opgemerkt om een goed resultaat te garanderen.
* spleetlamponderzoek. Zoek naar phacodonese door de patiënt in verschillende richtingen te hebben en let op lensbeweging. Dr. Feldman zal herhaaldelijk met zijn vuist op de tafel van de spleetlamp tikken om te zoeken naar subtiele lensinstabiliteit (na de patiënt natuurlijk te waarschuwen). “Soms zien we de staar bewegen. Soms zien we ondieping van de voorste kamer of de cataract gekanteld tegen de iris,” zegt hij. “Daarnaast kunnen we, in gevallen waar de patiënt goed verwijd is, Gebieden zien waar zonules afwezig zijn of uitgerekt zijn.”
Irisdefecten dienen ook als rode vlag. “Wanneer ik iris schade of een deel van de iris die is gewijzigd, iridodialyse of iets van die aard in het gebied waar de iris is beschadigd, het ondersteuningssysteem kan zijn beschadigd,” Dr.Ayres zegt.
* biometrie. Een diepe voorkamer suggereert ook een mogelijk risico. “Het steunsysteem kan al zwak zijn, waardoor de lens verder terug in het oog kan zitten”, merkt Dr.Ayres op. “In dat geval, glasvocht gel kan al in de voorste kamer.”
• Dilation. Houd er rekening mee dat de pupillen van patiënten met pseudoexfoliatie, Marfan ‘ s of andere systemische aandoeningen vaak niet volledig verwijden.
paraatheid voor noodgevallen
hoewel u aanwijzingen kunt zien voor zonulaire zwakte tijdens uw preop work-up, is het waarschijnlijker dat u ze zult zien tijdens de eigenlijke cataract procedure. “Bij de meeste patiënten is de aanwezigheid en de mate van zonulaire instabiliteit een verrassing die zich tijdens de operatie openbaart”, zegt Dr.Feldman.
chirurgen zeggen dus dat u uw of van tevoren moet voorbereiden. Specifiek, zult u de haken van de capsulesteun, een capsulaire spanningsring, triamcinolone (om glasachtig gel te visualiseren), en een vitrector bij de hand willen hebben. “Dit is uw nooduitrusting”, zegt Dr.Ayres. “Dit is waar je dichtbij toegang toe wilt hebben.”
u moet zich ook op uw gemak voelen bij het uitvoeren van een voorafgaande vitrectomie, omdat het glasvocht vaak rond de evenaar van de lens omhoog zal komen. “Afhankelijk van wat mijn vermoeden is, in sommige gevallen betekent het doen van de operatie in combinatie met de retinale chirurg in het geval er geen ondersteuning voor de zonules en we moeten een full-scale pars plana vitrectomy doen,” Dr.Ayres zegt. “Dat is mijn laatste redmiddel. Ik zou liever de cataract uit de anterior-segment benadering nemen.”
een slechte Start
het begin van de capsulorhexis is een van de meest voorkomende keren dat je zonulaire zwakte zult identificeren die niet iatrogeen is, waardoor de capsulorhexis moeilijker te voltooien is.
wanneer u de procedure begint en de voorste kamer vult met visco-elastisch, moet u zoeken naar een verdieping van de kamer en brandpuntsgebieden waarin de lens naar achteren beweegt of kantelt. Overweeg het gebruik van een zwaardere en meer dispersieve visco-elastische, zoals Healon 5, die kan helpen het oog te stabiliseren en te voorkomen dat het glasvocht verzakt rond losse zonules. Eén voorzorgsmaatregel echter: Visco-Elastica kunnen de lenscapsules en zonules verder onder druk zetten, waardoor de lens verder naar achteren wordt geduwd en het oog wordt gedestabiliseerd. “Ik ben voorzichtig met de visco-elastische,” zegt Dr. Ayres. “Als ik mijn zicht op de lens moet verbeteren, iris retractors.”
zodra u het cystotoom inbrengt, zal een strak kapselzakje prikken en scheuren, en de lens zal stil blijven, maar in geval van zonulaire instabiliteit, kan de lens bewegen en ziet u rimpels verschijnen in de voorste capsule, zegt Dr.Feldman. Als je dat gebied nadert en begint met het scheuren van de capsule, is er een slechte tegenbeweging; in plaats van door te gaan met het scheuren van de capsule en aan de zonules te trekken, op dit punt zou je een CTR of een kapselvormige steunhaak willen overwegen.
ringen en ankers
standaard CTRs zijn voldoende in gevallen waarin slechts lichte zwakte of slechts een paar uur zwakte optreden. Bovendien, Dr. Snyder zegt, het gebruik van een standaard ring in gebieden van focale zwakte, misschien door trauma, helpt ervoor te zorgen dat de capsulaire zak blijft gelijk of veilig zonder de noodzaak voor fixatie aan de wand van het oog.
Standaardringen zijn ook geïndiceerd voor individuen die geen huidige zonulaire zwakte hebben, maar die aandoeningen hebben die geassocieerd zijn met zonulaire instabiliteit en die deze waarschijnlijk in de toekomst zullen ontwikkelen. Het hebben van een CTR nu op zijn plaats maakt latere reparatie gemakkelijker. “Het is veel gemakkelijker om een ring te naaien voor extra veiligheid dan om een implantaatlens te naaien die geen ring op zijn plaats heeft,” zegt Dr.Snyder.
als de patiënt echter ernstige zonulaire instabiliteit heeft, kan de capsulaire zak gedecentreerd zijn. “In dat geval kunnen we beter iets gebruiken om de zak aan de wand van het oog vast te houden”, zegt Dr.Snyder.
een aangepaste kapselspanningsring, zoals de MALYUGIN / Cionni CTR (FCI Oftalmics/Morcher), kan in dergelijke omstandigheden nuttig zijn.
omdat deze ring een ring rond de capsulorhexis heeft en een haak met een klein oogje, Dr. Snyder zegt dat het mogelijk is om een hechting te gebruiken om de ring tegen de wand van het oog aan te brengen—waardoor een soort synthetische zonule ontstaat.
houd er rekening mee dat u op elk moment tijdens de procedure een CTR kunt invoegen. “Er is geen echte regel over wanneer die CTR gaat in,” Dr. Ayres zegt. “Wanneer je die ringen erin doet, kan het verwijderen van staar en corticale reiniging moeilijker worden, maar je hebt ze nodig om de veiligheid van de behuizing te verhogen. Probeer ze er zo laat mogelijk in te stoppen. Het hangt ervan af hoe de zaak gaat.”
in andere gevallen kan een Ahmed-segment, in de vorm van een boog van 120 graden, een geschiktere keuze zijn, vooral als er op één gebied sprake is van zwakte. Echter, als er op alle gebieden zwakte is, kan een Ahmed segment en een cionni ring nodig zijn. In geval van ernstige zwakte kunnen twee segmenten nodig zijn.
Andere hulpmiddelen zijn onder andere de Malyugin capsulaire Spanningsring (MicroSurgical Technology Inc.), die een kleinere opening vereist, en de AssiAnchor (Hanita-lenzen), die u in de capsulaire zak kunt invoegen op 1,5 uur. In het laatste apparaat is het fixatiestuk centrifugaal, waardoor de chirurg in tegenstelling tot een Ahmed-segment torsie op de capsulaire zak kan uitoefenen. “Als je een Ahmed segment of soortgelijk element in de evenaar van de capsulaire zak waarvan de fixatie tether is centripedal aan de evenaar, kan induceren koppel, vervormen de zak en, soms, trek het element uit de zak volledig,” Dr.Snyder zegt.
het verwijderen van Cataract
corticaal strippen is een andere keer dat u zonulaire ziekte ontdekt waarvan u zich niet bewust was. “Als je de cortex verwijdert, dan heb je de meest directe druk op de zonules”, zegt Dr.Feldman.
voor patiënten met pseudoexfoliatie gebruikt Dr. Feldman een veegbeweging om de cortex opzij te trekken en krachten te richten in een perifere beweging in plaats van Centraal, wat meer focale tractie zou geven aan individuele zonules.
na de capsulorhexis zegt Dr. Feldman dat extra hydrodissectie belangrijk is om ervoor te zorgen dat de lens vrij is van de zak en dat er geen torsie op de zonules wordt aangebracht. Dr. Ayres is het daarmee eens en zegt dat dit de chirurg in staat stelt om het lensmateriaal in de capsulaire zak te draaien om verwijdering te vergemakkelijken.
het splitsen van de lens in kleinere stukken wordt veel moeilijker bij individuen met zonulaire zwakte, dus Dr.Ayres hakt de lens. “Ik verlaag alle instellingen, drukken en gebruik zoveel mogelijk handmatige demontage. In plaats van phacoemulsificatie-energie te gebruiken, gebruik ik mechanische energie om de lens voorzichtig te verwijderen”, zegt hij.
Dr. Feldman raadt een vertical chop-techniek aan om druk op de capsulaire zak te vermijden en de lens gemakkelijk in kleine stukjes uit te laten komen. “Als je een groot stuk van de kern uit de zak neemt, vooral als het een van de eerste segmenten is die je eruit haalt, als het op de voorste capsule vangt of niet gescheiden is van een andere kern, kan het verdere druk op de zak zetten, waardoor meer zonulaire dehiscentie ontstaat,” zegt hij.
Als u extra stukken verwijdert, kunt u zonulaire instabiliteit opmerken waarvan u zich niet bewust was. “Als er slechte equatoriale zonules zijn, zul je een deel van de extracapsulaire zak naar binnen zien komen,” zegt Dr.Feldman “de lens zelf kan fungeren als een kapselspanningsring; wanneer je dat volume eruit haalt, kan de capsule er vanzelf in Vallen.”
als dit gebeurt, wilt u dispersieve visco-elastische middelen gebruiken om ruptuur van de achterste capsule te voorkomen, zegt Dr.Feldman. Vul ook de voorste kamer met visco-elastische wanneer u de phaco naald te verwijderen. “Je wilt nooit dat de kamer te ondiep is. Anders kun je de instabiliteit nog erger maken,” zegt Dr.Ayres. Hij voegt eraan toe dat, zodra het nucleaire gedeelte van de lens is verwijderd, je misschien een CTR wilt plaatsen als je dat nog niet hebt gedaan.
de IOL
er is momenteel een discussie over welk type intraoculaire lens het meest geschikt is voor patiënten met zonulaire instabiliteit. Dr. Ayres zegt dat hij meestal gebruik maakt van een enkel stuk acryl lens die hij kan invoegen in de zak zonder enig trauma. Een andere mogelijkheid is om een driedelige IOL in de sulcus ruimte te plaatsen.”Veel artsen zullen in deze gevallen wegblijven van een premium IOL omdat er zoveel onbekend is”, zegt Dr.Ayres.
deskundigen zeggen in gedachten te houden dat als de patiënt zonulaire instabiliteit heeft als gevolg van pseudo-exfoliatie of als de patiënt jong is, er een kans bestaat dat de lens binnen zeven tot acht jaar na de operatie ontwricht. “Voor patiënten die jonger zijn, ben ik meer geneigd om de lens te hechten”, zegt Dr.Feldman.
Als u CTRs gebruikt, zegt Dr. Snyder ook om in gedachten te houden dat als u de ring aan de wand van het oog aan de ene kant hebt bevestigd, de zonules aan de andere kant in de toekomst onstabieler kunnen worden. Ook, polypropyleen hechtingen kunnen eroderen binnen zeven tot 10 jaar, die vereisen dat de patiënt terug naar de OR voor een patch graft. Als gevolg hiervan wilt u deze waarschijnlijk vermijden bij jongere patiënten. Omdat een operatie bij patiënten met zonulaire instabiliteit veel langer duurt, heeft Dr.Ayres de neiging meer steroïden postop te gebruiken dan bij andere patiënten. “Zolang het hoornvlies er helder uitziet, heb ik de neiging om ze zes tot acht weken op NSAID’ s te zetten. Dan blijf je naar ze kijken,” zegt hij. “Ook, als een vitrectomie werd uitgevoerd, controleer de patiënt voor retinale tranen of potentiële loslating.”
cataractchirurgie bij patiënten met zonulaire instabiliteit is, hoewel uitdagend, een onvermijdelijkheid. “We gaan allemaal om te gaan met deze patiënten,” Dr. Feldman zegt. “En vaak is het een verrassing. Elke chirurg moet comfortabel zijn met het krijgen van de lens uit bij patiënten met zonulaire zwakte, het uitvoeren van een voorafgaande vitrectomie en het hebben van een aantal go-to technieken om ervoor te zorgen dat de lens niet achteraf vallen.”Overzicht