Inleiding
syfilis is een van de vele soorten seksueel overdraagbare aandoeningen. Het is een systemische infectieziekte veroorzaakt door een spirochaete, Treponema pallidum. Het kan de meeste organen aantasten. De meest voorkomende vorm van overdracht is via seksuele relaties, maar in sommige gevallen vindt verticale overdracht plaats, van de moeder naar de foetus.1
in 2008 meldde de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) een incidentie van 10.6miljoen en een prevalentie van 36,4 miljoen, waarbij meer dan 90% van de gevallen voorkomt in ontwikkelingslanden. In Amerika wordt een incidentie van 2,8 miljoen en een prevalentie van 6,7 miljoen geschat, en wordt het daarom beschouwd als een volksgezondheidsprobleem.2
het is een zeldzame bevinding in de hersenen waargenomen tijdens tertiaire syfilis die soms verschillende neoplastische hersenlaesies kan simuleren, waardoor diagnose en behandeling verwarrend zijn.
In dit artikel presenteren we het geval van een 50-jarige patiënt en geven we een literatuuronderzoek.
casus report
een 50-jarige vrouwelijke patiënt met een voorgeschiedenis van gecontroleerde systemische arteriële hypertensie en een slecht dieet, zonder voorgeschiedenis van seksueel risicogedrag. Ze woonde onze kantoren als gevolg van veranderingen in de taal, gemengde afasie en matige holocraniale hoofdpijn, zonder verzachtende of verergerende factoren, geen overwicht op een bepaald moment van de dag, en verdwijnen spontaan. Ze verwees een episode van aanvallen zonder de kenmerken te specificeren, maar ze waren blijkbaar tonisch-clonisch. Neurologisch onderzoek onthulde gemengde afasie die met de toediening van steroïden afneemt. Geen visuele veranderingen werden gevonden tijdens verwijd fundus onderzoek, elektronisch gezichtsveld of confrontatie onderzoek, en de rest van de schedelzenuwen waren normaal. De volledige bloedtelling toonde een WBC-telling van 13.300 cellen / mm3: gesegmenteerd: 75%, lymfocyten: 17%, monocyten: 5%, eosinofielen: 0,5%. Magnetic resonance imaging (MRI) van de hersenen bleek een tumor laesie meten 19mm×17mm×15mm in de linker pariëtale kwab met een ring-achtige, popcorn-achtige contrast medium enhancement patroon, corticale, regelmatige grenzen en hypointense gebieden in de laesie (Fig. 1). Gezien het vermoeden van tumorlaesie, werd ze behandeld met steroïden en ervoer klinische verbetering. FLAIR sequentie toonde gevaarlijk oedeem dat zich uitstrekte naar de linker temporale kwab. Diffusiegewogen beeldvorming toonde gebieden van necrose en bloeding, simuleren van een laesie met een waarschijnlijk neoplastisch proces met maligne Kenmerken, Compatibel met hooggradig astrocytoom, maar spectroscopie toonde hoge niveaus van lactaat en lipiden (Fig. 2). Volgens het protocol onderging de patiënt stereotactisch geleide totale resectie van de tumorlaesie (Fig. 3). Omdat het zich in een welsprekend gebied bevond, bleef de patiënt tijdens de intraoperatieve periode bij bewustzijn om de integriteit van haar taalfunctie te waarborgen. De gehele laesie werd verwijderd; het was witachtig met gedefinieerde randen en geïmplanteerd in de dura mater, waar het werd verwijderd. Er was aanzienlijke gliose en bloedvaten grenzend aan de tumor laesie. Een intraoperatieve histopathologische studie meldde gebieden van necrose en gliose, overvloedige chronische en acute inflammatoire infiltraat en talrijke plasmacellen; er werden geen spirochaeten direct waargenomen. Gezien het vermoeden van neurosyfilis en de definitieve studie door anatomische pathologie, werd een warthin-sterrige vlek immunohistochemische analyse uitgevoerd en het resultaat was positief, het detecteren van spirochaetes (Fig. 4). Het onderzoeksprotocol werd aangevuld met serum RPR: 32 dil, serum VDRL: 32 dil, FTA-ABS: 3+. De rest van de laboratoriumtesten (leverprofiel, stollingsprofiel, glucose -, ureum -, creatinine-en urinetest) en serologische tests (HIV, Brucella, Salmonella en hepatitis B) waren normaal. Ze werd gestart met antibioticabehandeling met 2.400.000 eenheden IM benzathine penicilline gedurende 5 weken, lage doses steroïden en beheer van voedingsondersteuning; ze werd ontslagen uit het ziekenhuis 7 dagen na de chirurgische ingreep. Bij haar één-maand follow-up aanstelling, waren er geen taalwijzigingen en verwacht management werd gehandhaafd. Na 6 maanden, de patiënt gepresenteerd met een nieuwe taalstoornis, articuleren woorden, maar niet in staat om orders op te volgen. De MRI toonde een nieuwe linker temporale tumor laesie compatibel met sensorische afasie (Fig. 5). Er waren geen andere afwijkingen tijdens het onderzoek. Serum-RPR vertoonde 16 dil; er werden geen treponemale controleserumtesten uitgevoerd. Er waren geen andere bloedbiometrie veranderingen. Als gevolg van nieuwe klinische aanwijzingen en beeldvormingstechnieken die een terugval van de neurosyfilis bevestigen, werd de behandeling hervat met 4 miljoen eenheden penicilline g Natrium IV om de 4 uur, die gedurende 4 weken werd verlengd vanwege een opmerkelijke vermindering van de laesie die werd gevonden op de controle-MRI. Om de Jarisch–Herxheimer reactie te voorkomen, werd dexamethason om de 8 uur toegediend, eerst in een dosis van 4 mg en vervolgens in een verlaagde dosis. Na voltooiing van de behandeling lieten de syfilis serologische tests een afname van de titers zien (RPR: 4dl en VDRL: 6dl); CSF studie normaal. Zes maanden na het tweede behandelschema vertoonde de patiënt geen afwijkingen, vochttaal en geen tekenen van recidiverende tumorlaesies.
MRI T1-contrast: axiale cut, linker pariëtale corticale laesie waargenomen met aanzienlijk perilesionaal oedeem naar de ipsilaterale temporale kwab, een heterogeen, popcorn-achtig contrastmedium versterkingspatroon en hypointense gebieden binnen de laesie.
Spectroscopiesequentie die duidelijk verhoogde lactaat-en lipidenspiegels en een lichte toename van choline laat zien.
contrastverhogende CT-scan van de linkerkant van de hersenen met stereotactisch frame en fiducials; contrastmedium versterking van de linkerpariëtale regio met tumorlaesie met aanzienlijk perilesionaal oedeem. Follow-up non-contrast CT-scan van de rechterkant van de hersenen die totale resectie van de laesie toont met hypodense afbeelding die gliose in de linker pariëtale kwab aangeeft.
histologische cut bij 100×: acuut (inflammatoir) en chronisch granulomateus proces met overvloedige plasmacellen met focal points van necrose en overvloedige collagenisatie, luetische vasculitis met overvloedige lymfocyten.
MRI T1-contrast: axiale snede met een nieuwe, recidiverende corticale laesie met harde implantatie in de linker temporale kwab, versterking van homogeen contrastmedium en gevaarlijk oedeem.
Neurosyphilis is een aandoening van het centrale zenuwstelsel (CZS) veroorzaakt door T. pallidum. Het omvat gevallen met klinische manifestaties (symptomatische neurosyfilis) en die gevallen waarin geen symptomen optreden (asymptomatische neurosyfilis). Het komt alleen voor in de tertiaire fase (tabes dorsalis en progressieve algemene verlamming).
de eerste beschrijvingen van de ziekte dateren uit het einde van de 15e eeuw.3 Het primaire mechanisme waardoor T. pallidum wordt verspreid is via seksuele relaties. Niet-seksuele, directe en indirecte overdracht zijn mogelijk via primaire of secundaire laesies. Andere minder voorkomende routes van transmissie zijn door transfusies, beten of snijwonden, en door transplacental route.
wanneer T. pallidum het lichaam binnenkomt door een van de vormen van infectie, en na een incubatieperiode van 10-90 dagen, wordt primaire syfilis ontwikkeld, primary chancre genaamd, dat bestaat uit een roodachtige ulceratie met onverzadigde randen en adenopathieën in de regionale lymfeklieren. Bacteriëmie kan optreden, die vaak subklinisch is of niet-specifieke symptomen heeft.4
de eerste fase eindigt na 6-12 weken wanneer Treponema zich in het bloed verspreidt, wat lymfadenopathieën en gegeneraliseerd exantheem veroorzaakt. Deze tweede fase verdwijnt spontaan na vier weken.5 vervolgens dringt T. pallidum het CZS binnen bij maximaal 70% van de onbehandelde patiënten. Daarna is er een latente periode genaamd latente syfilis. Deze periode is verdeeld in twee fasen door de Internationale Classificatie van ziekten: vroege latente syfilis (minder dan twee jaar) en late latente syfilis (meer dan twee jaar).4 Na deze fase kan het terugvallen naar de tweede fase, of zijn progressie naar de derde fase voortzetten, waardoor het cardiovasculaire systeem en het CZS worden beïnvloed.
klinisch zijn er verschillende vormen van klinische presentatie, waaronder tabes dorsalis, evenals andere neurologische aandoeningen (vasculaire of meningeale syfilis).4 de verschillende presentatievormen zijn weergegeven in Tabel 1.
neurosyfilis vormen van presentatie.
| Vroege vormen | Laat vormen | Andere vormen |
|---|---|---|
| Asymptomatische | Algemene verlamming | Gumma |
| Meningitis | Tabes dorsalis | Oculaire |
| Meningovascular | Amyotrofische | |
| craniale zenuw VIII laesie |
tot 40% van de patiënten met asymptomatische neurosyphilis veranderingen in de liquor (cerebrospinale vloeistof), waaronder pleocytose en verhoogde liquor eiwitspiegels. Het verdwijnt meestal spontaan, hoewel afwijkingen in de liquor aanhouden.6,7
meningeale neurosyfilis is de vroegste, minder dan 1 jaar, en gaat over het algemeen gepaard met huidlaesies. Het kan zich presenteren met intracraniale hypertensie, als gevolg van hydrocephalus, of focale tekenen als gevolg van acute meningitis van de top (parese, verlamming, aanvallen, enz.). De laatste presentatie met acute basilaire meningitis beïnvloedt specifiek de schedelzenuwen VII en VIII, gevolgd door II en III.8,9
Meningovasculaire neurosyfilis is de meest voorkomende vorm van presentatie, die kan optreden na maximaal 12 jaar infectie. Het heeft een prodromal periode die weken of maanden duurt, met hoofdpijn, vertigo, persoonlijkheidsveranderingen en slapeloosheid. Dan treden vasculaire symptomen op, vergelijkbaar met andere cerebrovasculaire aandoeningen, behalve dat het patiënten jonger dan 50 jaar treft. Het meest getroffen gebied is de MCA (midden cerebrale slagader).6-9
bij deze aandoening was progressieve algemene verlamming de belangrijkste reden voor opname in psychiatrische instellingen, maar dit komt nu niet vaak voor. Het komt 15-20 jaar na infectie voor. Het is verraderlijk van aard dat over het algemeen begint met niet-specifieke psychiatrische symptomen, prikkelbaarheid, moeite met concentreren, emotionele verandering en ijlende ideeën. De laatste fasen omvatten dementie, tremor, dysartrie, toevallen, parese en verandering in sluitspiercontrole.7,9
Tabes dorsalis is de meest vertraagde vorm van presentatie, die 18-25 jaar na de eerste infectie optreedt. Er zijn klinische manifestaties van episodes van schietpijn in de onderste ledematen, buikpijn, paresthesie, hypo-esthesie en veranderingen in peesreflexen. Ataxie en urine-incontinentie kunnen ook optreden. Er is geen pleocytose in de liquor en negatieve VDRL (venereal disease research laboratory) serologie.6-9
CZS-gumma vormt een granulomateuze knobbeltje. Het kan aanwezig zijn in elk stadium (over het algemeen stadium III) en verschijnen in elk deel van het lichaam. In het CZS, gummas vorm van de pia mater; macroscopisch worden ze waargenomen als zachte, goed gedefinieerde laesies van verschillende grootte. Microscopisch, verschijnen zij als een niet-specifieke, chronische inflammatoire infiltraat samengesteld uit lymfocyten en plasmacellen. T. pallidum kan worden waargenomen met behulp van immunofluorescentie of zilverkleuring. De manifestaties gepresenteerd zal afhangen van de grootte en de locatie van de laesie (medullaire of hersenen).7,9
oculaire syfilis kan ook voorkomen, zich manifesterend met uveïtis, keratitis of chorioretinitis. Argyll Robertson pupil of anisocoria vaak aanwezig. Luetic optische neuritis wordt geassocieerd met meningitis, en peripapillaire atrofie optreedt als gevolg. Syfilitische amyotrofie is een hypertrofische pachymeningitis die vaak voorkomt in het (cervicale) medulla. Het presenteert zich met extrinsieke compressie, radiculaire betrokkenheid, atrofie van de bovenste extremiteiten, piramidaal syndroom en posterieure koord betrokkenheid. De andere vorm is betrokkenheid van de craniale zenuw VIII, als gevolg van basilaire meningitis, die cochleaire en vestibulaire schade vertoont, voorheen een frequente oorzaak van de ziekte van Ménière.5,7-9
de verschillende vormen van klinische presentatie zijn weergegeven in Tabel 1. Ze zijn onderverdeeld in vroege vormen, waaronder meningeale en vasculaire betrokkenheid, en late vormen, waaronder de hersenen parenchym betrokkenheid (progressieve algemene verlamming en tabes dorsalis). De tijd tot aanvang van deze klinische vormen hangt af van de tijd van primaire infectie. De ziekte kan aanwezig zijn in vele klinische vormen, manifesteren complex, en de late presentaties kunnen eerder voorkomen, of gelijktijdig optreden. Deze presentaties worden verklaard door de toename van HIV-patiënten (humaan immunodeficiëntievirus) en door het inadequate gebruik van antibiotica profylactisch en in de behandeling.6-10
de diagnose wordt gesteld volgens klinische manifestaties, vergezeld van abnormale biochemische Bevindingen en serologische testen op liquor. CT-scan en MRI zijn alleen nuttig bij het diagnosticeren van gevallen van gumma of meningovasculaire vormen.Uit onderzoek naar CSF bij celtellingen blijkt een lichte lymfocytaire pleiocytose (5-100 cellen/veld), behalve bij meningitis, waar deze hoger kan zijn, en bij tabes dorsalis, waar deze in de meeste gevallen normaal is. Glycorrhachia is normaal, behalve bij meningitis waar het wordt verlaagd. Eiwitniveaus zijn matig verhoogd (45-200mg / dl) in alle vormen behalve in tabes dorsalis, waarin zij vaak normaal zijn. Bovendien kunnen er oligoklonale banden en immunoglobulinen (IG) met verhoogde IG/albumine ratio ‘ s zijn.12,13
de serologische test die bevestigt dat de ziekte nog steeds konijnen testiculaire inoculatie is, die tot 10 Treponema per inoculaat kan detecteren, wordt echter niet in de dagelijkse praktijk uitgevoerd. De belangrijkste diagnostische methode blijft antilichaamdetectietesten in bloed en CSF. Er zijn twee types: reagentietests, die niet-specifiek zijn, tonen de aanwezigheid van anti-lipide antilichamen; terwijl specifieke treponemal tests antilichamen tegen Treponema detecteren. Snelle plasmareacin (RPR) en VDRL tests worden het vaakst gebruikt, en minder vaak tetrahydropteric zuur (THPA) niveaus en de fluorescente treponemal antilichaam (FTA) detectie test of de fluorescente treponemal antilichaam absorptie (FTA-Abs) test.14,15
bij vroege syfilis is FTA de eerste positieve test; in secundaire vormen vertonen alle tests een sterke positiviteit. In de latente en tertiaire vormen is 70% van de reagens positief en 80-100% van de treponemale tests, met name FTA-Abs.11-13
een negatieve FTA-test sluit dus de diagnose van neurosyfilis uit en een positieve FTA vereist lumbale punctie om T. pallidum betrokkenheid van het CZS uit te sluiten. Er kunnen valse positieven zijn in verdunningen minder dan 1/8 en in ziekten waarbij er veranderingen zijn in immunoglobuline serumspiegels, zoals reumatoïde artritis, hemolytische anemie of levercirrose, en tijdens de zwangerschap.11
In de liquor cerebrospinalis is de VDRL-test zeer specifiek voor de diagnose van neurosyfilis, met een waarde die dicht bij 100% ligt, maar heeft hij een zeer lage gevoeligheid. Dit maakt het de test van keuze voor de diagnose van neurosyfilis, hoewel vanwege de lage gevoeligheid een negatief resultaat de ziekte niet uitsluit. FTA-Abs in CSF is veel gevoeliger dan VDRL, maar er zijn vele valse positieven toe te schrijven aan het overgaan van antilichamen door de bloed–hersenbarrière; THPA werd gecreeerd om dit te verhinderen. Deze test detecteert de intrathecale productie van Treponema. Een resultaat van 70-500 suggereert waarschijnlijk actieve neurosyfilis en een cijfer groter dan 500 is een bevestigde diagnose. Verscheidene nauwkeurigere kenmerkende methodes worden gecreeerd, zoals polymerasekettingreactie (PCR).11,13,14
vanwege de verschillende manifestaties en resultaten in serologische studies zijn er twee criteria om de ziekte te diagnosticeren. Voor gedefinieerde neurosyfilis: positieve treponemale testen in bloed, positieve VDRL in de liquor cerebrospinalis. Voor waarschijnlijke neurosyfilis: positieve treponemale testen in bloed en in liquor, aanwezigheid in liquor >5 leukocyten/mm3 of >45 mg/dl van eiwitten.Beeldvormingstechnieken zoals CT-scan en MRI van de hersenen zijn zeer nuttig bij de diagnose van deze pathologische aandoening. Bij gummateuze neurosyfilis bevinden zich enkel-of meerdere nodulaire laesies rond de hersenvliezen, die in verband worden gebracht met nabijgelegen oedeem. Op MRI tonen T1-en T2-gewogen sequenties respectievelijk hypointense en hyperintense beelden, met ringachtige versterking, heterogene kenmerken en gedefinieerde grenzen. In de meeste gevallen worden ze gevonden corticaal en in de buurt van de hersenen hersenvliezen, zoals hierboven vermeld. Spectroscopie is heel nuttig als het leidt ons om uit te sluiten tumor processen van infectieuze processen; in neurosyfilis, lactaat en lipiden zijn verhoogd. Bij de differentiële diagnose moet rekening worden gehouden met aandoeningen zoals lymfoom, toxoplasmose, tuberculose, metastase, meningeoom of glioblastoom.16-19
de anatomische pathologische studie zal een granulomateus proces aantonen dat gepaard kan gaan met overvloedige plasmacellen, lymfocyten, epithelioïde cellen en fibroblasten, met centrale gummateuze necrose, eosinofielen en spirochaeten.18,19
het wordt altijd aanbevolen om de behandeling te starten bij patiënten met bevestigde neurosyfilis of bij patiënten bij wie de kans bestaat dat de aandoening zich voordoet. Het doel van de behandeling is om voldoende treponemale niveaus te verkrijgen om deze ziekte bij de patiënt te elimineren. De vorm van presentatie, dosis en duur van de behandeling kunnen variëren bij patiënten met immunodeficiënties, en nog meer bij HIV-patiënten.HIV-patiënten vertonen meer kans op vroege vormen, zoals acute syfilitische meningitis en meningovasculaire syfilis.16
de voorkeursbehandeling bij patiënten met symptomatische neurosyfilis en HIV–infectie is kristallijne penicilline G in een dosis van 12-24miljoen eenheden per dag gedurende minimaal 14 dagen. Sommige auteurs raden het voltooien van de behandeling met intramusculaire benzathine benzylpenicilline. Jarisch-Herxheimer reactie, een acute systemische manifestatie die optreedt in de eerste paar uur en die vaker voorkomt in de vroege stadia van syfilis, kan aanwezig zijn tijdens de behandeling. De afwijkingen in de liquor, het aantal WBC en het eiwitgehalte moeten zijn verdwenen.; dit is de beste methode om de werkzaamheid van de behandeling te bepalen en deze bepalingen moeten worden uitgevoerd aan het einde van de behandeling en elke 6 maanden in de volgende 2-3 jaar. De normale WBC-telling zal binnen een jaar worden verkregen, en de eiwitniveaus zullen binnen 2 jaar terugkeren naar normaal. CSF-VDRL dient gelijktijdig te verdwijnen samen met serologische verdunningen.15,16,19
conclusies
dankzij het wijdverbreide gebruik van penicilline is gom-achtige neurosyfilis momenteel zeer zeldzaam. Daarom zijn de klinische presentatie en de weergavetechnieken verward met andere voorwaarden, zoals neoproliferative wanorde en neoplasmata. Ons case report benadrukt dat cerebrale syfilitische gumma moet worden herkend bij niet-immunogecompromitteerde of niet-HIV-patiënten met reactieve syfilis serologie, maar normale VDRL treponemale testen (THPA en FTA-Abs) en WBC-telling in CSF. We waren in staat om beeldvormingstechnieken zoals MRI en, vooral, spectroscopie sequentie te gebruiken om neoplastische laesies te onderscheiden van infectieuze laesies, ons te helpen om de aandoening correct en adequaat te behandelen. De penicilline is het eerstelijnsantibioticum van keus, met goede klinische, serologische en weergaveresultaten, en de penicillinederivaten kunnen in het geval van allergische reacties worden gebruikt.
belangenconflict
de auteurs verklaren dat zij geen belangenconflict hebben.