Multidisciplinary Team (MDT) Approach to Diagnosis & Management of perianal Crohn ‘ s Disease

David P. Hudesman, MD

de ziekte van Perianal Crohn (CD) is vaak een slopende voorwaarde, die de kwaliteit van leven van de patiënt negatief beà nvloedt. Ongeveer 26% van de patiënten van Crohn zal een perianale fistel ontwikkelen, en bij ongeveer 5% van de patiënten zal een perianale fistel de enige manifestatie zijn. Patiënten met perianale CD hebben meer kans op een ingewikkeld ziekteverloop met verhoogde tarieven van extra intestinale manifestaties, perianale abcessen, diepe anale kanaalzweren, luminale fistels en stricturen, operaties en steroïde resistentie. Diagnose en beheer van perianale Crohn ‘ s vereist een deskundige, multidisciplinaire aanpak.

optimale diagnose en evaluatie van perianale CD combineert een beeldvormingsmodaliteit, idealiter bekken magnetic resonance imaging (MRI) fistelprotocol, met een onderzoek onder narcose (ere) uitgevoerd door een Colorectale chirurg. MRI is de meest voorkomende beeldvormingsmodaliteit die wordt gebruikt, maar in ervaren handen endoscopische echografie (EUS) kan ook worden gedaan. Bij het combineren van een MRI of EUS met een EUA is de diagnostische nauwkeurigheid bijna 100%. Co-management met een chirurg en een gastro-enteroloog is cruciaal met perianale CD. Drainage van een abces en mogelijke seton plaatsing om toekomstige septische complicaties te voorkomen is de kritische eerste stap. TNF-remmers (TNFi) hebben het beste bewijs voor het verminderen van perianale drainage en fistelheling. In het ACCENT II-onderzoek hadden de met Infliximab behandelde patiënten een fistelsluiting van 36% na één jaar. Subgroepanalyses hebben ook fistelheling aangetoond met adalimumab en certolizumab. Daarnaast hebben kleine observationele studies een potentieel voordeel van Vedolizumab en Ustekinumab bij perianale CD aangetoond. In een recente multicenter retrospectieve cohort studie bij 253 patiënten, multimodale therapie, die aTNFi +/- een immunomodulator en antibiotica omvat, samen met EUA en drainerende seton plaatsing, leidde tot een 52% volledig fistel helend tarief. Van nota antibiotica kan drainage verminderen en Qol verbeteren maar niet helpen genezing en mag niet worden gebruikt voor niet-gedraineerde perianale abcessen. Patiënten moeten het belang van stoppen met roken begrijpen.

refractaire fistels vereisen verdere chirurgische ingrepen. Sluitspier-bewarende benaderingen zijn 1e lijn met inbegrip van subcutane fistulotomy, fistel plug insertion, Ligation van de intersphincteric Tractaat (LIFT) procedure, of endorectal vooruitgang flap (ERAF) meestal in combinatie met TNFi en immunomodulation Ala Sonic trial. Agressievere opties omvatten fecale afleiding met een lus ileostomie (slechts 17% van de patiënten kan met succes worden omgekeerd), en proctectomie; echter proctectomie in deze setting wordt geassocieerd met moeilijkheden met wondgenezing resulterend in aanhoudende perineale sinus. Twee opkomende behandelingen omvatten hyperbare zuurstoftherapie (HBOT) en mesenchymale stamcellen (MSC). Een recente studie met kleine gevallen toonde aan dat HBOT resulteerde in genezing bij 65% van de perianale fistels. In een fase III-studie van allogene adiposed-afgeleide MSCs, had 50% van de behandelde patiënten fistelheling in vergelijking met 34% van placebo. Grotere multicenter fase III studies zijn momenteel aan de gang.

1. Schwartz DA, Loftus EV, Tremaine WH et al. De natuurlijke geschiedenis van het fisteliseren van de ziekte van Crohn in Olmsted County, Minnesota. Gastro-enterologie 2002; 122 (4): 875-880.
2. Schwartz DA, Wiersema MJ, Dudiak KM, et al. Een vergelijking van endoscopische echografie, magnetic resonance imaging, en examen onder narcose voor evaluatie van Crohn ‘ s perianale fistels. Gastroenterology 2001; 121 (5): 1064-1072.
3. Sands BE, Anderson FH, Bernstein CN, et al. Infliximab onderhoudstherapie voor fistelvorming van de ziekte van Crohn. New England Journal of Medicine 2004;350 (9): 876-885.
4. Sebastian S, Black C, Pugliese D et al., The role of multimodal treatment in Crohn ‘ s disease patients with perianal fistel: a multicenter retrospective cohort study. Voedingsfarmacologie en-therapie 2018: 1-10.
5. Panes J, Garcia-Omo D, Van Assche G, et al. Uitgebreide allogene adipose-afgeleide mesenchymale stamcellen (Cx601) voor complexe perianale fistels in de ziekte van Crohn: een fase 3 gerandomiseerde, dubbelblinde gecontroleerde studie. Lancet 2016; 108 (10):1666-1668.