in 2000 publiceerde de American Heart Association (AHA) nieuwe richtlijnen voor cardiopulmonale reanimatie en cardiovasculaire spoedeisende zorg. Deze richtlijnen zullen de basis vormen voor de Advanced Cardiac Life Support (ACLS) cursussen die in de Verenigde Staten worden gegeven.1 hoewel velen zullen willen proberen de verschillende algoritmen uit het hoofd te leren, zijn de veranderingen in de algoritmen lang niet zo interessant als de accentverschuivingen in het nieuwe handboek. De nieuwe richtlijnen worden gepresenteerd als het product van een” internationale Consensus over wetenschap ” als gevolg van belangrijke input van leiders in reanimatiegeneeskunde uit Amerika, Europa, Australië, Canada, Nieuw-Zeeland en Zuid-Afrika. Het onmiskenbare feit dat veel eerdere aanbevelingen niet werden ondersteund door wetenschappelijk bewijs, met name die met betrekking tot de toediening van anti-arrhythymische geneesmiddelen in het kader van een hartstilstand, is direct aangepakt. De nieuwe richtlijnen benadrukken interventies die weinig kans hebben om onomkeerbare schade te veroorzaken. Dit artikel zal een aantal van de belangrijkste veranderingen in de nieuwe aanbevelingen te herzien, en rekening houden met logische toekomstige richtingen.
Luchtwegbeheer
de aanpak van luchtwegbeheer is aanzienlijk geliberaliseerd in de nieuwe ACLS-richtlijnen en algoritmen. Endotracheale intubatie is de nadruk gelegd vanwege wat wordt beschouwd als een onaanvaardbaar hoge incidentie van verkeerd geplaatste tubes gevonden in verschillende studies. De eenvoudigste manier om de nieuwe aanbevelingen samen te vatten is te zeggen: “Intubeer als je weet hoe.”Als je vaardigheden niet goed ontwikkeld en actueel zijn, is het beter om adequaat te ventileren met een zak en masker, larynxmasker of combitube, in plaats van het risico misplaatsen van een endotracheale buis. Het laryngeale masker luchtwegen en combitube worden vaak en prominent genoemd, omdat minder oefening nodig is om een aanvaardbare mate van vaardigheid in het inbrengen van deze apparaten te handhaven. Zodra een luchtwegapparaat is geplaatst, is er nieuwe en aanzienlijke nadruk op bevestiging van de juiste plaatsing door zowel fysiek onderzoek als een secundair apparaat, zoals een colorimetrische CO2-detector, een kwantitatieve capnometer, capnografie, of een slokdarmdetector.
Basic Life Support
er worden verschillende significante veranderingen aanbevolen met betrekking tot basic life support. Bij een volwassen arrestatie worden redders geïnstrueerd om ” eerst te bellen.”Het borstcompressiedoel is nu 100 / minuut en de compressie: ventilatieverhouding is 15: 2 met een onbeschermde luchtweg en 5:1 als de luchtweg is vastgezet. Lay redders voeren geen polscontrole meer uit. In plaats daarvan beoordelen ze de responsiviteit en gaan verder met reanimatie als de patiënt niet reageert. Deze verandering werd gemaakt om te voorkomen dat het onthouden van reanimatie van een pulsloze patiënt als gevolg van een dwalende (redder valselijk identificeren van een halsslagader pols aanwezig) polscontrole. Deze veranderingen worden aangebracht om het slachtoffer van een hartstilstand de beste overlevingskans te geven, die het gevolg is van snelle activering van het EMS-systeem, snelle levering van basislevensondersteuning en vroege defibrillatie. In de tekst van de richtlijnen staat ook dat toekomstige basis-en ACLS-cursussen aanzienlijk zullen verschillen van de praktijk in het verleden. De lezingstijd zal drastisch worden verkort, een groot deel van de instructie zal op video gebaseerd zijn, en er zal meer nadruk worden gelegd op het verwerven en demonstreren van de basisvaardigheden die nodig zijn voor BLS en op het juiste gebruik van automatische externe defibrillatoren (AED ‘ s).
antiaritmica
de nieuwe richtlijnen bevatten veel veranderingen in de aanbevelingen voor geneesmiddelen. Over het algemeen is het bewijs dat de werkzaamheid van anti-aritmische geneesmiddelen ondersteunt bij een hartstilstand niet beter dan eerlijk, en amiodaron heeft de meeste ondersteuning. Wanneer drugs voor schok-vuurvaste V-Fib / V-Tach worden overwogen, wordt amiodarone 300 mg IV door meer bewijsmateriaal van doeltreffendheid dan om het even welke andere drug gesteund. Lidocaine en procaïnamide worden nu geclassificeerd als agenten die door onbepaald bewijsmateriaal voor deze aanwijzing worden gesteund, betekenend dat er onvoldoende bewijsmateriaal is om hen als efficiënt aan te bevelen, en dat zij niet zouden moeten worden beheerd totdat effectievere behandelingen (amiodarone) zonder succes zijn geprobeerd. Bretylium is verwijderd uit ACLS-algoritmen, omdat het niet langer beschikbaar is, minder effectief is dan amiodaron en meer bijwerkingen heeft.
epinefrine
een andere belangrijke verandering is de eliminatie van de aanbeveling voor routinematig gebruik van hoge doses epinefrine. Bij een hartstilstand is epinefrine 1 mg IV om de 3-5 minuten aanvaardbaar. De hogere dosissen kunnen worden overwogen, maar de beoefenaar zou moeten realiseren dat 8 gerandomiseerde studies die meer dan 9,000 patiënten impliceren er niet in geslaagd zijn om betere overleving aan het ziekenhuisontlading met het hoge beleid van de dosisepinefrine te documenteren. De hogere doses kunnen leiden tot een frequentere terugkeer van de spontane circulatie, maar ze worden geassocieerd met verergerde post-reanimatie myocardiale disfunctie. Ongelooflijk, hoewel de adrenaline universeel in reanimatie is gebruikt, is er een gebrek aan wetenschappelijk bewijsmateriaal om zijn doeltreffendheid bij om het even welke dosis te steunen. Er is nog behoefte aan een gerandomiseerde proef die adrenaline bij standaarddoseringen aan placebo vergelijkt, hoewel de ethische en logistieke belemmeringen aan dergelijke studie onoverkomelijk zouden kunnen zijn.
vasopressine
het gebrek aan bewijs dat de werkzaamheid van epinefrine ondersteunt, evenals recent bewijs uit verschillende kleine onderzoeken, heeft geleid tot de aanbeveling van de AHA dat vasopressine, in een eenmalige dosis van 40 eenheden intraveneus, wordt overwogen in plaats van 1 mg epinefrine I.V. om de 3-5 minuten bij patiënten die een hartstilstand hebben gehad. Vasopressine, een antidiuretisch hormoon, functioneert als vasoconstrictor wanneer het bij supraphysiologic dosissen zoals 40 eenheden wordt gebruikt. Vasopressine wordt verondersteld vasoconstrictieve eigenschappen te bezitten (die dienen om perifeer bloedvolume naar het centrale compartiment te brengen), zonder enkele van de nadelige effecten van adrenaline. Vasopressine hoeft slechts eenmaal te worden gegeven vanwege de halfwaardetijd van 10-20 minuten. Of de toevoeging van vasopressine aan de nieuwe richtlijnen al dan niet verstandig is, zal alleen worden bepaald door onderzoek dat rechtstreeks naar de werkzaamheid ervan kijkt. Aangezien er weinig sterk bewijsmateriaal is om de doeltreffendheid van adrenaline te steunen, is het moeilijk om het besluit te wijten om vasopressin als alternatief in de algoritmen te introduceren. De richtlijnen van de European Reanimation Council voor advanced life support voor volwassenen bevatten echter geen aanbeveling voor vasopressine, wat suggereert dat de internationale consensus over wetenschap misschien niet ijzersterk is.
eenvoud
de nieuwe richtlijnen streven ernaar de aanpak van het slachtoffer van een plotselinge hartstilstand te vereenvoudigen, terwijl ze tegelijkertijd de enorme vooruitgang weerspiegelen die is geboekt bij de diagnose en behandeling van acute medische aandoeningen. Een goed voorbeeld van effectieve vereenvoudiging is het universele ACLS-algoritme, te vinden op pagina 143 van de richtlijnen. Een redder die het algoritme volgt zou BLS doen indien aangegeven, een monitor/defibrillator bevestigen, het ritme controleren en 3 keer defibrilleren. Medicijntoediening van welke aard dan ook komt pas in beeld nadat de defibrillatie 3 keer is gedaan. Deze aanpak erkent dat defibrillatie goed bewijs heeft om zijn werkzaamheid te ondersteunen, terwijl het bewijs voor de effectiviteit van geneesmiddelen bij hartstilstand beperkt is. In het bijzonder blijkt dat wanneer antiaritmica in combinatie worden gebruikt, vaak een proaritmisch effect optreedt, een probleem dat op veel punten in de richtlijnen wordt behandeld.
complexiteit
een voorbeeld van extreme complexiteit kan worden gevonden in de nieuwe tachycardie-algoritmen (3 van hen). Alle drie de algoritmen bevatten beslissingspunten die afhankelijk zijn van de ejectiefractie van de patiënt. Hoewel de aanbevelingen op bewijsmateriaal zijn gebaseerd, maken de complexiteit van de aanbevelingen en de opname van een fysiologische parameter die moeilijk onmiddellijk te onderscheiden is het moeilijk om te geloven dat de richtlijnen nuttig zullen zijn voor first-responders. De nieuwe richtlijnen benadrukken ook dat er nieuwe expert algoritmen worden ontwikkeld voor klinische aandoeningen zoals astma, overdosis drugs en verdrinking. Met de nieuwe evidence-based approach van de AHA zullen deze richtsnoeren welkom zijn, maar het is waarschijnlijk dat de informatie die ze bevatten het nuttigst zal zijn wanneer het slachtoffer in een ziekenhuis aankomt.
commentaar
Reanimatiegeneeskunde lijkt op een kruispunt te staan. De werkzaamheid van vroege BLS gevolgd door vroege defibrillatie is niet in twijfel. Individuele gemeenschappen moeten werken met de middelen die ze beschikbaar hebben om het beste EMS-netwerk dat ze zich kunnen veroorloven te garanderen. Om de kans op vroegtijdige defibrillatie te vergroten, moeten automatische externe defibrillatoren worden ingezet waar zich concentraties van mensen bevinden (werkplekken, stadions, vliegtuigen, enz.). Technische verbeteringen hebben AED ‘ s vereenvoudigd en ze zijn veilig en effectief gebleken voor niet-medische personen om te gebruiken. Om de volksgezondheid maximaal te verbeteren, moet de aanbevolen zorg voor hartstilstand worden vereenvoudigd, moeten AED ‘ s op grote schaal worden ingezet (waarbij werkgevers ervoor zorgen dat er iemand ter plaatse is die ze kan bedienen) en moeten patiënten die het overleefd hebben snel worden overgedragen aan deskundigen die vervolgens de algoritmen voor specifieke medische aandoeningen op verantwoorde wijze kunnen interpreteren en volgen. Misschien moet de huidige ACLs-cursus die wordt aangeboden aan first responders worden gewijzigd.
door te veel informatie te verstrekken, kunnen ACLs-kuren falen in hun doel om de behandeling van slachtoffers van een hartstilstand te verbeteren. Toekomstige cursussen moeten aanzienlijk worden vereenvoudigd, en moeten zich concentreren op het universele algoritme, op het waarborgen van bekendheid met de AED, en op het bevestigen van het vermogen van individuen om BLS-vaardigheden uit te voeren. Deze aanpak zou de dubbele “certificering” in BLS en ACL ‘ s kunnen elimineren en vervangen door een “first responder” cursus die zich zou concentreren op kennis en vaardigheden die praktisch kunnen worden overgedragen aan personen met een beperkte medische opleiding. Een wijdverbreide basisopleiding van “first responders” in de hele bevolking zou de overleving meer verbeteren dan een intensievere opleiding van minder individuen.Dr. Passannante is universitair hoofddocent anesthesiologie en directeur Resident Education aan de Universiteit van North Carolina in Chapel Hill.
- the American Heart Association in samenwerking met het International Liaison Committee on Reanimation (ILCOR). Richtlijnen 2000 voor cardiopulmonale reanimatie en spoedeisende cardiovasculaire zorg. Oplage 2000; 102 (suppl): 1-380.
- Takata TS, Page RL, Joglar JA. Geautomatiseerde externe defibrillatoren: technische overwegingen en klinische belofte. Ann Intern Med 2001; 135: 990-8.
- De Latorre F, Nolan J, Robertson C, Chamberlain D, Baskett P. European resuscitation council guidelines 2000 for adult advanced life support. Reanimatie 2001; 48: 211-21.