er wordt een bovenste middenlijn of linker paramediaanse incisie gemaakt. Een algemene verkenning van de buik wordt ondernomen, met bijzondere aandacht voor de wand van de twaalfvingerige darm voor bewijs van littekenvorming of misvorming. De linker hemiliver wordt dan gemobiliseerd door het driehoekige ligament te delen om de onderste slokdarm bloot te stellen. Kleine banden tussen de maag en milt worden ook verdeeld om te voorkomen dat scheuren van de milt capsule. Het xifoïd kan moeten worden verwijderd om voldoende blootstelling te kunnen veroorloven.
het buikvlies over de slokdarm is verdeeld en de maag is naar beneden teruggetrokken. De gastrohepatische ligament wordt geklemd en verdeeld om voorafgaande mobilisatie van de slokdarm junctie (EGJ) mogelijk te maken. De frenoesophageal ligamenten zijn verdeeld, en de slokdarm vet stootkussen wordt uitgesneden. De vinger van de chirurg wordt vervolgens rond de slokdarm doorgegeven om de mobilisatie van de slokdarm te voltooien en het vernauwde gedeelte af te bakenen.
al het weefsel wordt verwijderd uit het voorste oppervlak van de slokdarm met rechte hoek klemmen, en eventuele bloedvaten worden verdeeld. De nasogastrische buis moet worden opgezogen tijdens dit deel van de procedure.
de myotomie wordt uitgevoerd door alle cirkelvormige en longitudinale (kraag-sling) spiervezels boven het gebied van vernauwing te delen. De incisie wordt 4-6 cm verlengd op de slokdarm en 1,5-3 cm op de maagcardia om de uitstroomweerstand te verminderen. De muscularis moet worden “ondermijnd” om een brede scheiding van de slokdarm spieren mogelijk te maken, maar er moet op worden gelet om te voorkomen dat een incisie volledig door mucosa.
Intraoperative esophagoscopy wordt wijd gebruikt voor het bepalen van de lengte en diepte of adequaatheid van myotomy. Intraoperatieve manometrie en het gebruik van de Foley katheter (om de myotomie insnijding over de ballon te maken en het vernauwde segment op te zetten) zijn beschreven, maar worden zelden gebruikt in klinische settings.
een zoektocht naar onbedoelde enterotomies door mucosa wordt uitgevoerd, en dergelijke verwondingen gevonden worden gerepareerd met zijde. Op dit punt, pyloroplasty of posterior gastro-enterostomie wordt uitgevoerd als vagotomie werd gedaan. Sommigen geven de voorkeur aan pyloroplastie op alle patiënten. De Foley katheter kan worden gehandhaafd om te fungeren als een tijdelijke gastrostomie, nadat de buis is bevestigd en de maag verankerd aan de buikwand. Fascia en huidsluiting is dan voltooid. (Zie de afbeelding hieronder.)
Heller myotomie voor achalasie. heropening voor mislukte myotomie
een mislukte myotomie, gedefinieerd als een hoge lagere oesofageale sfincter (LES) druk met aanhoudende symptomen, kan het best worden behandeld door een poging tot pneumatische dilatatie. Echter, heropening is vereist na 2,9% van de open Heller myotomies. Volgens een literatuurstudie van Gouda et al, waren de redenen voor heropening onvolledige myotomie (51,8%), aanvang van reflux (34%), megaesofaag (16,2%) en slokdarmcarcinoom (2,03%).
Reoperatieve myotomie is een redelijke optie voor patiënten met symptomen van dysfagie, een verhoogde LES druk door manometrie, en redelijk goed bewaard oesofageale motiliteit. Heropening kan worden geprobeerd laparoscopisch, afhankelijk van de aanwezigheid en de omvang van adhesie. Het invoeren van het veld door de thorax kan zorgen voor schonere dissectie.
de redenen voor mislukking van een myotomy worden aangehaald omvatten een incisie die niet lang of diep genoeg en de aanwezigheid van gastro-oesophageal terugvloeiing (GER) en zijn complicaties (strictuur) is. De behandeling van ontoereikende myotomy bestaat uit het uitvoeren van een tweede myotomy, met een daaropvolgende niet-obstructieve antireflux reparatie.
behandeling van stricturen kan omvatten slokdarmkanker, slokdarmkanker, cardioplastiek, jejunale of colon interposition, of subtotaal gastrectomie. Oesophagogastrectomie wordt soms ook aangeboden aan patiënten met aanhoudende dysfagie en significante slokdarmdilatatie.