de behandeling bestaat uit drie fasen:
- Acute fase-remissie wordt geïnduceerd (minimaal 6 – 8 weken).
- Continuatiefase-remissie blijft behouden en recidief wordt voorkomen (gewoonlijk 16 – 20 weken).
- patiënten die gevoelig zijn voor de onderhoudsfase zijn beschermd tegen recidief of recidief van daaropvolgende depressieve episoden (duur varieert met frequentie en ernst van voorgaande episoden).Remissie en terugval zijn gedefinieerd door de American Psychiatric Association. Remissie is de terugkeer naar de uitgangswaarde van de ernst en het functioneren van de symptomen van de patiënt. Remissie mag niet worden verward met significante maar onvolledige verbetering. Recidief is het opnieuw optreden van significante depressieve symptomen of disfunctie nadat remissie is bereikt.
Acute fase behandeling: ernstige ernstige depressie
het doel van de acute fase behandeling is remissie te induceren.
voor patiënten met een ernstige ernstige depressie ondersteunt bewijsmateriaal hetzij alleen farmacotherapie, hetzij de combinatie van farmacotherapie en psychotherapie. Er is onvoldoende bewijs dat psychotherapie alleen effectief is voor ernstige depressie.
patiënten met een ernstige depressie moeten binnen 1-2 weken na het starten van een nieuw antidepressivum opnieuw op kantoor worden gezien voor herbeoordeling. De combinatie van antidepressieve medicatie en psychotherapie kan de eerste behandeling aanpak voor patiënten voor patiënten met ernstige depressie in de aanwezigheid van psychosociale stressoren, interpersoonlijke moeilijkheden, intrapsychische conflict, en eventuele persoonlijkheidsstoornissen. Patiënten met depressie en psychotische symptomen, catatonie of ernstige insufficiëntie kunnen worden overwogen voor combinatietherapie met antidepressiva, antipsychotica en / of elektroconvulsieve therapie (ECT). Patiënt met ernstige depressie met een van de bovengenoemde comorbiditeiten worden meestal verwezen voor zorg onder een psychiater.
Acute fase behandeling: licht tot matig
voor patiënten met lichte tot matige ernstige depressie kunnen de initiële behandelingsmodaliteiten alleen farmacotherapie, psychotherapie alleen, of de combinatie van medisch management en psychotherapie omvatten. Kalmerende medicijnen kunnen worden gebruikt als initiële behandeling modaliteit door patiënten met milde of matige depressie. Klinische kenmerken die kunnen suggereren dat kalmerende medicatie de voorkeur heeft boven andere modaliteiten zijn een positieve reactie op eerdere kalmerende behandeling, significante slaap en eetluststoornis, ernst van de symptomen, of anticipatie door de arts dat onderhoudstherapie nodig zal zijn. De voorkeur van de patiënt voor antidepressiva alleen moet in overweging worden genomen. De meeste eerstelijnsartsen kunnen deze patiënten medisch behandelen in hun praktijken zolang zij de symptomen van de patiënt nauwlettend blijven volgen. De frequentie van monitoring in de acute fase van farmacotherapie is van eenmaal per week tot meerdere keren per week. Psychotherapie alleen kan worden beschouwd als initiële behandelingsmodaliteit voor patiënten met lichte tot matige depressieve stoornis. Klinische kenmerken die het gebruik van psychotherapie suggereren zijn de aanwezigheid van psychosociale stressoren, interpersoonlijke moeilijkheden, intrapsychische conflicten en persoonlijkheidsstoornissen. Bovendien moet de voorkeur van de patiënt voor Psychotherapie alleen in overweging worden genomen, evenals de wens van een vrouw om zwanger te worden, zwanger te zijn of borstvoeding te geven. De meeste eerstelijnsartsen zullen deze patiënten doorverwijzen naar een professionele psychotherapeut voor management. De frequentie van monitoring in de acute fase van psychotherapie is van één keer per week tot meerdere keren per week.
de combinatie van antidepressiva en psychotherapie kan de eerste behandelingsbenadering zijn voor patiënten met matige depressie in aanwezigheid van psychosociale stressoren, interpersoonlijke moeilijkheden, intra-psychische conflicten en persoonlijkheidsstoornissen. Combinatietherapie kan ook geschikt zijn voor patiënten met slechts gedeeltelijke remissie op één type behandeling, of met een voorgeschiedenis van slechte therapietrouw. De meeste eerstelijnsartsen kunnen deze patiënten medisch beheren terwijl ze worden doorverwezen naar een professionele psychotherapeut voor co-management.
beoordeling van een Adequate respons in de Acute fase
hoewel het doel van de behandeling in de acute fase is om patiënten terug te brengen naar hun functionele en symptomatische uitgangssituatie, is het gebruikelijk dat patiënten een substantiële maar onvolledige respons hebben op de acute fase behandeling. Gestructureerde tools die depressie ernst en functionele status te meten kunnen worden gebruikt voor follow – up beoordeling (bijvoorbeeld, PHQ-9, Beck depressie inventaris, enz.). Het is belangrijk om de behandeling voor deze patiënten in deze fase niet af te sluiten aangezien het met slechte functionele resultaten kan worden geassocieerd. De mate van een “adequate respons” op de behandeling van depressie is losjes gedefinieerd: non-respons is de afname in symptomen bij aanvang van 25% of minder; partiële respons is een afname in symptomen bij aanvang van 26-49%; partiële remissie is 50% of meer afname in symptomen bij aanvang met residuele symptomen; en remissie is de volledige afwezigheid van symptomen). Wanneer patiënten in deze fase niet volledig hebben gereageerd, is de belangrijkste eerste stap het verhogen van de dosis.
als er na de eerste 4-8 weken in de acute fase geen matige verbetering van de symptomen bij aanvang is, dan is een herbeoordeling van de diagnose, het medicatieschema en / of de psychotherapie, therapietrouw, het gebruik van stoffen of alcohol in orde. Het verhogen van de behandelingsdosis is de eerste stap die overwogen moet worden. Indien 4-8 weken na verhoging van de behandelingsdosis geen matige verbetering van de symptomen optreedt, dient een nieuwe beoordeling plaats te vinden. Andere behandelingsopties moeten dan in overleg met een psychiatrische specialist worden overwogen.
vraag 7:uit ons eerste klinische geval blijkt dat Mr.George een 44-jarige man is met een zware depressie. Toediening van een standaard depressie vragenlijst (zoals de PHQ – 9) vond zijn depressie van matige ernst. Je gaf hem antidepressiva. Je ziet hem 8 weken later na het starten van de antidepressiva en zijn eetlust is terug, slaapt hij goed, en concentreert zich beter thuis en op het werk. Hij voelt zich nog steeds moe, maar ontkent zich depressief te voelen. Hij heeft nog steeds niet zijn normale sociale activiteiten aangenomen. U voert dezelfde standaard depressievragenlijst opnieuw uit en concludeert dat hij gedeeltelijke remissie heeft bereikt. Herbeoordeling heeft geen problemen gevonden met middelenmisbruik of therapieproblemen met zijn medicijnen. Na deze eerste herbeoordeling, welke van de volgende is de meest geschikte eerste stap in behandelingsopties? (Kies het beste antwoord.)
antwoord tonen / verbergen
behandeling in de vervolgfase
patiënten die behandeld zijn met antidepressiva in de acute fase dienen met dit schema te worden voortgezet om recidief te voorkomen. Deze “vervolgfase” zou 16 – 20 weken na remissie moeten duren. “Psychiatrisch beheer” moet in deze fase worden voortgezet. De American Psychiatric Association adviseert de medicatiedoses die in de acute fase worden gebruikt, in de vervolgfase te handhaven. Er zijn steeds meer gegevens die het voortgezette gebruik van specifieke effectieve psychotherapie in deze fase ondersteunen. Het gebruik van ECT in deze fase is niet goed onderzocht. De frequentie van de bezoeken in de vervolgfase kan variëren. Stabiele patiënten kunnen eenmaal per 2 – 3 maanden worden gezien. Patiënten in actieve psychotherapie kunnen meerdere keren per week worden gezien.
patiënten die stabiel blijven gedurende de vervolgfase en die geen kandidaat zijn voor de onderhoudsfase (bijv. recidiverende chronische depressie, enz.), kunnen worden beschouwd als kandidaten voor stopzetting van de behandeling.
vraag 8:een 35-jarige vrouw komt terug voor een volgend bezoek nadat u haar eerste episode van ongecompliceerde zware depressie met succes hebt behandeld. Na 6 weken behandeling met een antidepressivum zijn al haar depressieve symptomen verdwenen. Op basis van het bewijs moet de totale duur van de behandeling met antidepressiva minimaal zijn: (kies het beste antwoord.)
antwoord tonen / verbergen
onderhoudsbehandeling
tussen 50-85% van de patiënten met een enkele depressieve episode zal een andere episode hebben. Onderhoudsbehandeling is ontworpen om herhaling te voorkomen. Bij het gebruik van de onderhoudsbehandeling moet rekening worden gehouden met de ernst van de episodes (bijv. zelfmoordgedachten of zelfmoordpogingen, psychotische symptomen, functiestoornis); het risico op recidief (bijv. resterende symptomen tussen de episodes, aantal terugkerende episodes); comorbide aandoeningen; bijwerkingen ervaren bij continue behandeling; of de voorkeur van de patiënt.
dezelfde behandeling die werkzaam was in de acute en de vervolgfase moet worden voortgezet in de onderhoudsfase. De doses medicatie in de vorige fasen worden meestal gehandhaafd. Het type psychotherapie gebruikt dicteert de frequentie van de bezoeken in de onderhoudsfase (bijvoorbeeld, cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke therapie dalen tot een keer per maand, terwijl psychodynamische psychotherapie handhaaft dezelfde eerdere frequentie). Combinatietherapie (psychotherapie en farmacotherapie) kan gunstig zijn voor sommige patiënten, hoewel het niet goed is onderzocht. Patiënten met recidiverende matige of ernstige depressieve episoden die niet goed reageren op farmacotherapie kunnen in aanmerking komen voor periodieke ECT. De frequentie van de bezoeken in de onderhoudsfase kan variëren zoals in de vervolgfase.
de duur van de optimale onderhoudsbehandeling is onbekend. Factoren die deze periode kunnen beïnvloeden zijn frequentie en ernst van terugkerende episodes, aanhoudende symptomen na een periode van herstel, verdraagbaarheid van de behandeling en voorkeur van de patiënt. Sommige patiënten hebben mogelijk een onderhoudsbehandeling voor onbepaalde tijd nodig.
vraag 9:voor welke van de volgende patiënten is een onderzoek naar stopzetting van antidepressiva geschikt? (Kies het beste antwoord.)
antwoord tonen / verbergen
stopzetting van de actieve behandeling
de factoren om de behandeling te staken zijn gebaseerd op dezelfde overwegingen bij de beslissing over het gebruik van de onderhoudstherapie: frequentie en ernst van terugkerende episodes, dysthymische symptomen tussen de episodes, de aanwezigheid van andere psychiatrische stoornissen, de aanwezigheid van chronische algemene medische stoornissen of de voorkeur van de patiënt. Als onderhoud farmacotherapie wordt gestaakt, wordt aanbevolen om de medicatie over enkele weken af te bouwen. Langzaam afbouwen kan de arts in staat stellen om nieuwe symptomen te detecteren en de medische behandeling te herstellen tot volledige therapeutische doses. De syndromen van de stopzetting (b.v., stemmingsstoornissen, slaap, energie, en eetlust) kunnen veel als terugvallen lijken maar zijn in feite toe te schrijven aan gebrek aan afbouw van medicijnen. Patiënten die een kortwerkend middel gebruiken, zijn gevoeliger voor stopzettingssyndromen en moeten over langere tijd geleidelijk worden afgebouwd. Tekenen en symptomen van recidief moeten opnieuw worden beoordeeld met de patiënt zodra het staken van de behandeling is opgetreden.
medische behandeling van depressie >>