percutane mitrale ballon Valvuloplasty: Worldwide Trends

sinds de introductie in 1984, heeft percutane mitrale ballon valvuloplasty (PMV) zich gevestigd als de procedure van keuze voor patiënten met ernstige symptomatische reumatische mitrale stenose, met uitstekende onmiddellijke, tussentijdse en langetermijnresultaten. PMV vandaag wordt beschouwd als de procedure van keuze bij symptomatische patiënten met ernstige reumatische mitralis stenose en geschikte mitralisklep anatomische kenmerken.1, 2, 3 vóór de komst van PMV werden de meeste patiënten met symptomatische mitralisstenose behandeld met open of gesloten chirurgische mitralis commissurotomie.1 in geval van matige of ernstige mitralisstenose moet men de anatomische kenmerken van de mitralisklep zorgvuldig beoordelen met betrekking tot de haalbaarheid en veiligheid van PMV.3 de meest gebruikte echocardiografische parameter is de Wilkins score, 4 die rekening houdt met de anatomische kenmerken van de folder, de commissuren en het subvalvulaire apparaat. Het scoresysteem kent een puntwaarde van 1 tot 4 toe voor elk van de volgende punten: (1) verkalking van de kleppen, (2) mobiliteit van de folders, (3) verdikking van de folders en (4) degeneratie van het subvalvulaire apparaat. Een mitralisklep met een score van < 8 tot 9 met niet meer dan matige mitralisregurgitatie wordt beschouwd als de beste kandidaat voor percutane ballon mitralis valvuloplastie (PBMV). Bij patiënten met een score van >9 tot 10, vooral bij meer dan matige mitralisregurgitatie, dient chirurgische therapie te worden geadviseerd, behalve in gevallen met ernstige comorbiditeiten. Een eenvoudigere echocardiografische Classificatie voor de stenotische mitralisklep werd geïntroduceerd door de iung en Cormier score.5 deze partituur is uniek om rekening te houden met de lengte van de akkoorden. Een nieuwe kwantitatieve parameter, beschreven door Nunez et al,6 omvatte de verhouding tussen de commissurale gebieden/de maximale excursie van de folders van de annulus in diastole. Onafhankelijke voorspellers van de uitkomst kregen een puntwaarde evenredig aan hun regressiecoëfficiënten: mitralisklepgebied ≤1 cm2,2 Maximale folderverplaatsing ≤12 mm,3 commissural area ratio ≥1,25,3 en subvalvulaire betrokkenheid.Er werden drie risicogroepen gedefinieerd: laag (score van 0-3), gemiddeld (score van 5) en hoog (score van 6-11), met waargenomen suboptimale PMV-resultaten van respectievelijk 16,9%, 56,3% en 73,8%. Het gebruik van hetzelfde scoresysteem in de validatiecohort leverde suboptimale PMV-resultaten op van 11,8%, 72,7% en 87.5% in respectievelijk de Laag‐, Midden‐en hoogrisicogroepen (P<0,0001). De uitkomst op lange termijn werd voorspeld. Het model verbeterde de risico-indeling in vergelijking met de Wilkins-score (netto-herclassificatieverbetering, 45,2%; P<0,0001). Het resultaat op lange termijn werd voorspeld op basis van leeftijd en postprocedurale variabelen, waaronder mitralisregurgitatie, gemiddelde gradiënt en pulmonale druk.6

ernstige mitrale regurgitatie na mitrale ballonvalvuloplastie is een belangrijke complicatie van deze procedure. Deze complicatie geeft een ongunstige prognose en vereist vaak intensieve behandeling en dringende mitralisklepchirurgie. Hoewel sommige morfologische kenmerken van de mitralisklep het risico op ernstige regurgitatie zouden kunnen verhogen, kon echocardiografische evaluatie met de Wilkins mitralisklep score dit niet voorspellen. We beschreven een nieuwe echocardiografische score die de ontwikkeling van ernstige mitrale regurgitatie na mitrale ballon valvuloplasty met de dubbele ballon en de Inoue ballon technieken kan voorspellen.7, 8 deze score houdt rekening met de verdeling (gelijk of ongelijk) van Folder verdikking en calcificatie, de mate en symmetrie van commissurale ziekte, en de ernst van subvalvulaire ziekte. Zo kon echocardiografie patiënten identificeren met een hoog risico op het ontwikkelen van ernstige mitrale regurgitatie na percutane mitrale valvulotomie met behulp van deze voorgestelde mitrale regurgitatie echocardiografische score. Deze nieuwe score kan helpen bij het beoordelen van de kans op deze complicatie vóór de procedure om te anticiperen op de kans dat chirurgische reparatie nodig kan zijn. Bovendien kan het denkbaar worden gebruikt om patiënten te selecteren voor gewijzigde procedures die kunnen worden ontwikkeld om deze complicatie te minimaliseren.7, 8

hoewel de incidentie van reumatische hartziekten in geïndustrialiseerde landen gestaag is gedaald, veroorzaakt reumatische mitralisstenose wereldwijd nog steeds aanzienlijke mortaliteit en morbiditeit. Dit geldt met name in landen met een aanzienlijk aantal immigranten uit regio ‘ s met endemische reumatische hartziekte. De incidentie en prevalentie van reumatische mitralis stenose neemt af in de Verenigde Staten en de wereld.9, 10

in dit nummer van het Journal of the American Heart Association (JAHA) rapporteerde het artikel van Desnos et al een geleidelijke daling van het aantal PMV ‘ s dat per jaar werd uitgevoerd.11 voorts, in deze populatie die hoofdzakelijk uit een Europees land komt, meldden zij dat de patiënten die voor PMV voorstellen ouder zijn geworden en minder gunstige anatomische kenmerken van de mitralisklep voor PMV hebben. Ondanks significante trends in verhoogde leeftijd en minder gunstige anatomische omstandigheden, verbeterde de veiligheid van de techniek en werd de werkzaamheid gehandhaafd.11 ze speculeren dat de goede resultaten verkregen in deze populatie, ondanks de minder gunstige anatomische kenmerken, vanwege de ervaring van de operator in het verbeteren van de techniek en meer zorgvuldige patiënt selectie kan zijn. Verder kan de multifactoriële aard van de voorspelling van onmiddellijke resultaten ook een rol spelen in de verbeterde post‐PMV resultaten bij deze suboptimale patiënten.12, 13

de bevindingen van dit artikel stemmen overeen met eerdere studies die vergelijkbare PMV-trends in de Verenigde Staten en Europa aantonen.9, 10, 11, 12, 13 we meldden eerder 7.5% daalde het gebruik in de afgelopen tien jaar, met een gelijktijdige toename van de procedure complicatie tarief van 15,9%, en verhoogde leeftijd in een studie van 13‐jaar gegevens (van 1998 tot 2010) van de landelijke intramurale steekproef, een subset van de gezondheidszorg kosten en gebruik Project gesponsord door het agentschap voor gezondheidszorg onderzoek en kwaliteit.De gemiddelde leeftijd van de patiënten steeg van 58,4±16,7 jaar in 1998 tot 62,9±17,0 jaar in 2010 (p<0,001 voor trend). Vasculaire complicaties traden op bij 1,7% van deze patiënten. In eerdere studies zijn sterftecijfers van 0% tot 3% gemeld en zijn deze meestal gerelateerd aan vasculaire complicaties.1 bij patiënten die Pmv ‘ s met suboptimale anatomische kenmerken ondergingen, ging de toename van het aantal procedurele complicaties gepaard met een hogere leeftijd en last van comorbiditeiten en een significante stijging van de kosten. Cardiale complicaties traden op in 4,5% van deze gevallen. Volledig hartblok waarvoor permanente pacemaker-implantatie (<0,5%) en pericardiale tamponade (0,6%) nodig waren, waren verantwoordelijk voor de rest. Tijdens de opname had 5,8% van de patiënten een openhartoperatie nodig. Postprocedurese neurologische voorvallen (beroertes of transient ischemic attacks) waren goed voor 2,8%. Over het geheel genomen was er een jaarlijkse stijging van 0,4% (P=0,001) in het aantal procedurele complicaties van 1998 tot 2010.

er is een gestage neerwaartse trenddaling in het gebruik van PMV in de Verenigde Staten en wereldwijd in overeenstemming met de neerwaartse trend in de incidentie van mitralisstenose. De procedure wordt tegenwoordig steeds meer uitgevoerd op patiënten met hogere comorbiditeiten en verhoogde leeftijd.9, 10, 11, 12, 13 Operators spelen een belangrijke rol bij het verminderen van de verblijfsduur en het risico op overlijden en complicaties. Deze trends ondersteunen de richtlijnen voor valvulaire hartziekten die sterk aanbevelen dat mitralisballon valvuloplastie moet worden uitgevoerd in centra met een hoger volume met bekwame en ervaren operators. Aangezien de gebruikssnelheid van PMV geleidelijk afneemt in de loop van de jaren, zouden deze centra niet alleen een centrale rol spelen in het verminderen van het complicatie tarief, maar zouden ook onmisbaar zijn voor het verstrekken en handhaven van voldoende volume vereist voor de opleiding van artsen.

bij patiënten met suboptimale anatomische kenmerken van de mitralisklep zijn PMV-resultaten minder bevredigend. Het risico van chirurgische mitralisklep vervanging (MVR) bij patiënten met ernstige mitralis ringvormige calcificatie (MAC) is hoog. Patiënten met MAC zijn vaak een oudere populatie met een hoog risico met meerdere comorbiditeiten en een hoog risico op cardiovasculair overlijden en mortaliteit ongeacht de oorzaak.

Transcatheter MVR (TMVR) is onlangs naar voren gekomen als een spannende nieuwe grens op het gebied van cardiale structurele interventies. De ervaring met TMVR bevindt zich nog in een vroeg stadium. Er zijn belangrijke uitdagingen in de ontwikkeling van deze technologie geweest, met inbegrip van de complexiteit van de anatomische eigenschappen van de mitralisklep, waarbij een zadel ovale vorm, het subvalvulaire apparaat, de interactie met de linker ventriculaire uitstroomkanaal, en de aortaklep, evenals de grote omvang van tmvr-apparaten en grote katheters voor implantatie. In dit stadium van ontwikkeling, al deze beperken de levering benadering tot transapical in de meeste gevallen.

verschillende patiënten wereldwijd met ernstige MAC zijn met succes behandeld met TMVR (transcatheter mitralisklep replacement) met behulp van de sapien aorta transcatheter kleppen die met een ballon kunnen worden uitgebreid.14 de TMVR in MAC Global Registry is een multicenter register dat gegevens verzamelt over de resultaten van deze procedures. In totaal ondergingen 116 patiënten met een extreem chirurgisch risico en ernstige MAC TMVR; 106 hadden een datum van de procedure >1 jaar vóór de data lock en werden in de analyse opgenomen. Hun gemiddelde leeftijd was 73±12 jaar en 68% was vrouw. De gemiddelde score van de Society of Thoracic Surgeons was 15,3±11.6% en 90% waren in New York Heart Association functionele klasse III of IV. de 30‐dagen en 1‐jaar alle‐oorzaak sterftecijfers waren 25% en 53,7%, respectievelijk. De meeste patiënten die 30 dagen overleefden, leefden na 1 jaar (49 van 77) en de meeste (71,8%) waren in New York Heart Association functionele klasse I of II. obstructie van de linker ventriculaire uitstroom tractus met hemodynamisch compromis is een zorgwekkende complicatie van deze techniek en kwam voor bij 13 patiënten (11,2%). Hoewel de procedure kon worden uitgevoerd, ging deze gepaard met een hogere mortaliteit in het ziekenhuis. De mortaliteit van 30 dagen ongeacht de oorzaak was 25% (cardiovasculair, 13%; niet-cardiovasculair, 12%). Er waren 28 sterfgevallen tussen 31 dagen en 1 jaar na TMVR en 49 patiënten leefden na 1 jaar. De 1‐jaar mortaliteit ongeacht de oorzaak was 53,7% (cardiovasculair, 23,5%; niet-cardiovasculair, 30,2%). Uit een historische analyse na 30 dagen bleek echter dat de meeste patiënten die de 30 dagen postprocedurale periode overleefden, na 1 jaar in leven bleven.

echocardiografische gegevens na 1 jaar waren beschikbaar bij 34 patiënten. De gemiddelde linkerventrikelejectiefractie was 58,6±11,2%, het gemiddelde mitralisklepgebied was 1,9±0.5 cm2, De gemiddelde mitralisgradiënt was 5,8±2,2 mm Hg en 75% had nul of spoor mitralisregurgitatie. De auteurs concludeerden dat TMVR met ballon‐uitbreidbare aortakleppen bij patiënten met een extreem chirurgisch risico en ernstige MAC haalbaar is, maar het wordt geassocieerd met een hoge mortaliteit van 30 dagen en 1 jaar. Niettemin vereist de rol van TMVR bij patiënten met MAC verdere evaluatie in klinische onderzoeken.

patiënten met mitralisklep met een te hoog risico op hartchirurgie kunnen in aanmerking komen voor minder invasieve, op katheter gebaseerde (percutane) opties, zoals TMVR. Bij zorgvuldig geselecteerde patiënten in het kader van klinische studies zijn verschillende soorten tmvr-hulpmiddelen gebruikt. Drie van deze kleppen ondergaan momenteel gerandomiseerde klinische proeven, met inbegrip van de Tendyne klep, de CardiaAQ‐Edwards, en de Intrepid percutane mitralisklep vervanging (PMVR).15

Informatieverschaffing

Geen.

voetnoten