Pharmacologic Pearls for End-of-Life Care

symptoom Management at the End of Life

de symptomen worden vaak het best gecontroleerd door hun oorzaken op te helderen en te behandelen. Elke ingreep moet echter in overeenstemming zijn met de voorkeuren en doelen van de patiënt, vooral in de context van palliatieve zorg. Als de testresultaten niet kunnen leiden tot een verandering in het management, is de test niet geïndiceerd. De medische behandeling van de symptomen moet de palliatieve zorg principes volgen om laag te beginnen en langzaam te gaan, en te behandelen om effect of negatief effect, het erkennen van de risico ‘ s van polyfarmacie.5

pijn en dyspneu

pijn en dyspneu worden behandeld op basis van ernst, met stapsgewijze interventies, voornamelijk opioïden. Dyspnoe die aanhoudt ondanks optimale respiratoire behandeling wordt gevoeld in dezelfde structuren van het centrale zenuwstelsel als pijn en moet worden beschouwd als ware het “longpijn.”Matige tot ernstige dyspneu en pijn kunnen worden behandeld met orale of parenterale opioïden.1,6,7 bewezen nietfarmacologische strategieën moeten worden geoptimaliseerd.Met behulp van een van de vele gevalideerde schalen kunnen artsen de inspanningen van patiënten ondersteunen om realistische doelen te stellen voor functie-en pijn-of dyspnoe-niveaus. Aanbevolen schalen moeten beoordeling van de intensiteit en de kwaliteit van de pijn, evenals functie omvatten.

schalen die een non-verbale 0 tot 10 lijn, gezichtsschalen en intensiteitsbeschrijvende schalen bevatten, zijn betrouwbaar gebleken bij personen met een Mini-Mental State Examination scores van gemiddeld 15,3 van de 30.Voor non-verbale patiënten zijn andere schalen nodig, zoals de Pain Assessment in Advanced Dementia scale (Tabel 1).10

nonopioïde pijntherapieën moeten worden geoptimaliseerd; niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, steroïden en bisfosfonaten zijn bijzonder effectief voor botpijn.Een verscheidenheid aan medicijnen zijn ook beschikbaar voor neuropathische pijn, een onderwerp buiten het toepassingsgebied van dit artikel.

de angst dat opioïden de dood zullen bespoedigen is een ongepaste barrière voor het gebruik ervan, in de veronderstelling dat de juiste dosis wordt gestart en de dosis wordt verhoogd.Opioïden vormen een centraal onderdeel van de pijnbehandeling in de palliatieve zorg, inclusief de behandeling van niet-maligne en neuropathische pijn.Titratie voor effectieve pijnbeheersing dient snel en consistent te zijn, gebruikmakend van parenterale of orale kortwerkende geneesmiddelen, met doseringsintervallen die worden ingesteld op basis van de piekeffecten in plaats van de werkingsduur.De Doorbraakdosering moet evenredig zijn met de totale 24-uursdosis opioïden. Het zou 10 tot 20 procent van het 24-uurs orale morfine-equivalent moeten zijn (of 50 tot 150 procent van het intraveneuze uurtarief). Een veel voorkomende fout is de toediening van 5 tot 10 mg oxycodon (Roxicodon) voor doorbraakpijn wanneer een patiënt hoge langwerkende doses verdraagt. Als een patiënt bijvoorbeeld elke 24 uur 1000 mg oraal morfine-equivalent nodig heeft, is de juiste doorbraakdosis 60 tot 120 mg oxycodon. Doorbraakdoses dienen onvoorspelbare pijnpieken te behandelen en doorbraakpijn te voorkomen wanneer dit voorspelbaar is, zoals vóór het noodzakelijke draaien of overbrengen. Verhogingen van de basale dosis moeten 25 tot 50 procent zijn voor lichte tot matige pijn en 50 tot 100 procent voor ernstige pijn. Om de symptomen onder controle te houden, moeten doorbraakdoses worden toegediend telkens wanneer een verhoging van een basale dosis wordt gestart. Preparaten die een opioïde combineren met paracetamol, aspirine of ibuprofen moeten worden vermeden vanwege het risico op toxiciteit boven vastgestelde dosisplafonds van de nonopioïde.14

veel patiënten met terminale ziekten en hun families zijn terughoudend om met opioïdentherapie te beginnen vanwege het stigma dat geassocieerd wordt met verslaving. Voorbereidende geruststelling, educatie van de patiënt en familie, en het gebruik van de term “opioïden” in plaats van “narcotica” helpt. Als er een hardnekkig bezwaar wordt geuit tegen het initiëren van een opioïd, kan een andere worden vervangen. Falen van één opioïd bij de hoogste verdraagbare dosis kan worden behandeld door afwisseling naar een ander opioïd. Verminder dosisequivalenten met 50 tot 75 procent bij het rouleren van opioïden in de context van goed gecontroleerde pijn om onvolledige kruis-tolerantie te compenseren. De dosisplafonds van opioïden zijn variabel en vaak hoog. Methadon is een van de moeilijkste en gevaarlijkste in gebruik, maar heeft voordelen in kosten en effectiviteit. Artsen moeten overwegen een palliatieve zorgspecialist te raadplegen voordat ze methadon gebruiken, tenzij ze bekend zijn met de interacties, de wisselende duur van het effect, de bijwerkingen, de unieke comparatieve potentie met morfine en het risico op toxiciteit, inclusief verlenging van het QT-interval. De New Hampshire Hospice and Palliative Care Organization ‘ s opioid use guidelines (http://www.nhhpco.org/opioid.htm) bieden een snelle referentiekaart met een overzicht van opioïdenbeheer en bevat equianalgetische tabellen, richtlijnen voor opioïdenrotatie en een methadon-en morfine-nomogram.Vaak voorkomende oorzaken van een partiële respons of een gebrek aan respons op opioïden zijn: neuropathische pijn; sociale, psychologische of spirituele pijn; stoornissen in het gebruik van middelen; en verkeerde interpretatie van pijnsymptomen, met name bij personen met een cognitieve stoornis.Soms zijn agressieve therapieën voor pijnbeheersing, zoals chirurgie, bestraling, regionale zenuwblokken en intra-spinale of epidurale toedieningsmiddelen, geschikt en noodzakelijk wanneer de basismaatregelen falen en interventies consistent zijn met de doelstellingen van de patiënt.Gedurende de gehele behandeling moeten artsen het “total pain syndrome” evalueren en de behandeling zoveel mogelijk afstemmen op de oorzaken van pijn, waarbij psychologische, sociale en spirituele behandelingen worden geoptimaliseerd en ongepaste farmacologische behandeling van psychosociale of spirituele pijn wordt vermeden.

opioïden bijwerkingen

misselijkheid en braken, sedatie en veranderingen in de mentale toestand komen vaak voor bij het starten van opioïden en verdwijnen meestal binnen enkele dagen. Bij het initiëren van een opioïd kan profylactisch gebruik van een anti-emeticum gedurende drie tot vijf dagen effectief zijn bij de gevoelige patiënt.Aanhoudende misselijkheid en braken zijn gerelateerd aan stimulatie van de chemoreceptor-triggerzone en kunnen worden behandeld met een combinatie van dosisverlaging, opioïdrotatie en anti-emetica.Ongewenste sedatie kan worden aangepakt met een lage dosis methylfenidaat (Ritalin), die snel kan worden afgebouwd wanneer niet meer nodig.Allergie voor opioïden komt gewoonlijk neer op niets meer dan sedatie of gastro-intestinale bijwerkingen, en kan met verwachting worden behandeld. Gelokaliseerde urticaria of erytheem op de plaats van een injectie van morfine wordt veroorzaakt door lokale afgifte van histamine en is niet noodzakelijk een teken van systemische allergie.Constipatie is een bijwerking van opioïden die niet met de tijd verdwijnt (Tabel 2).18 een belangrijk principe van pijnbeheersing is dat artsen bij het schrijven van opioïdenrecepten ook orders moeten schrijven voor de darmvoorbereiding. Het verhogen van vezels of het toevoegen van detergenten (bijvoorbeeld vormen van docusaat) is niet voldoende. Net als pijn wordt constipatie gemakkelijker voorkomen dan behandeld. Start een conventionele combinatie van een stimulerend laxeermiddel met een stoelverzachter (bijv. senna met docusaat) of een osmotisch middel (bijv. polyethyleenglycoloplossing ) op hetzelfde moment als het opioïd.Er is geen goed bewijs voor superioriteit van een bepaald regime boven een ander regime.20 Polyethyleenglycoloplossingen zijn gemakkelijk te titreren, zonder maximale dosis; kunnen eenmaal daags worden gegeven; en zijn bijzonder effectief met de toevoeging van een stimulerend middel, zoals senna. Bij een toename van de dosis opioïden, of bij andere risico ‘ s op verergering van constipatie (bijv. verandering in omgeving, afnemende prestatiestatus), moet de laxeermiddeldosis worden verdubbeld of de behandeling worden opgevoerd door een sterker middel toe te voegen. Dosering kan worden besteld met de notatie “hold voor diarree” of een stepped actieplan kan worden ontwikkeld op basis van consistentie en frequentie van ontlasting. Overloop diarree kan optreden met fecale impactie. Patiënten die bijna overlijden verminderen hun inname van vaste stoffen, die vaak wordt verwacht dat de stopzetting van de stoelgang veroorzaken. Echter, 70 procent van het droge gewicht van de ontlasting bestaat uit bacteriën, dus darmactiviteit kan en moet worden gehandhaafd voor comfort.21

opioïde darmdisfunctie die niet reageert op agressieve conventionele geneesmiddelen, verwijdering van anti-cholinerge of andere bijdragende geneesmiddelen, klysma ‘ s, opioïdedosesrotatie en opioïdevermindering kunnen zorgvuldig worden behandeld met methylnaltrexon (Relistor).22 het keert de muopioïde receptor-gemedieerde darmverlamming om zonder de bloed-hersenbarrière te passeren. In een recente door de industrie gesponsorde fase 3-studie leidde subcutaan methylnaltrexon met 0,15 mg per kg tot een stoelgang binnen vier uur bij 48 procent van de terminaal zieke patiënten met opioïde darmdisfunctie versus 15 procent bij placebo, met een mediane tijd van 45 minuten tot de eerste stoelgang versus 6,3 uur bij placebo.In een recenter onderzoek bleek een dosis van 5 mg effectief te zijn, maar werd geen dosisrespons van meer dan 5 mg gevonden.24 Methylnaltrexon is goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration voor deze indicatie.

toxische effecten van opioïden bij hogere dosisbereiken of bij snel oplopende doses omvatten vormen van neuro-excitatie, zoals hyperalgesie, delirium en myoclonus.Een veel voorkomende valkuil is het verwarren van deze symptomen met het verergeren van de pijn en het verder verhogen van de dosis, die de neuroexcitatie kan verergeren en hyperalgesie kan verhogen, waardoor de totale pijn verergert. Opioïdevermindering of-rotatie, met de toevoeging van toevoegingen voor pijnbestrijding, is in plaats daarvan geïndiceerd. Ketamine (Ketalar) kan een effectieve aanvulling in ernstige gevallen, maar vereist ervaring of overleg.26

onbedoelde overdosering van een opioïd kan gewoonlijk met verwachting worden behandeld; echter, als gedeeltelijke omkering noodzakelijk is, kan zeer lage dosis naloxon (voorheen Narcan) snel worden toegediend door elke drie tot vijf minuten intraveneuze of intramusculaire bolussen van 0,01 tot 0,04 mg (of 1,5 mcg per kg) toe te dienen, getitreerd naar ademhalingssnelheid of mentale toestand (meng één ampul naloxon van 0,4 mg per mL met een zoutoplossing tot 10 mL, wat gelijk is aan 0,04 mg per mL).Voortdurende nauwgezette controle is noodzakelijk omdat de duur van het opioïdeeffect langer kan zijn dan naloxon.

darmobstructie, misselijkheid en braken

mechanische darmobstructie wordt vaak geassocieerd met ovarian28-en colonkanker.29 indien deze oorzaak bekend is of wordt vermoed, is het aanvaardbaar om niet met spoed over te gaan tot invasieve interventie.Chirurgische ingrepen of het inbrengen van een gastrostomiebuis mag alleen worden uitgevoerd na zorgvuldige overweging, vanwege mogelijke procedurele complicaties, gebrek aan bewijs voor verlenging van het leven en recidiefpercentages tot 50 procent.Endoscopische darm stenting kan een redelijke optie voor slokdarmobstructie of duodenale obstructie. De standaard conservatieve therapie kan onderbreking van mondelinge inname, voorbijgaande nasogastrische zuiging, anti-emetica, octreotide (Sandostatin), en corticosteroids omvatten. Octreotide remt de ophoping van intraluminale intestinale vloeistof en kan subcutaan of intraveneus worden toegediend met 50 tot 100 mcg om de zes tot acht uur en snel worden getitreerd om te werken.32 Het is ook verkrijgbaar in een intramusculaire depotvorm, maar deze vorm kost meer. Dexamethason 6 tot 16 mg dagelijks intraveneus kan een darmobstructie oplossen die wordt veroorzaakt door oedeem van gastro-intestinale of eierstokkanker.Hoewel er na één maand geen verandering is in de mortaliteit, bevestigde een overzicht van 10 onderzoeken dat corticosteroïden de zwelling rond de tumor verminderen en hervatting van de orale inname mogelijk maken met herstel van de normale darmactiviteit (Aantal nodig om te behandelen = 6).In dit geval dient het afbouwen van corticosteroïden niet te worden uitgevoerd, tenzij dit om andere redenen is aangewezen.

aanhoudende misselijkheid en braken (zonder darmobstructie) dienen zorgvuldig te worden onderzocht en de behandeling dient gericht te worden op de onderliggende oorzaak, meestal in het centrale zenuwstelsel of het maagdarmkanaal (tabellen 3 en 4).34 als een medicijn faalt, vervang dan een ander medicijn uit een andere klasse. Promethazine (Fenergan), een sederend antihistaminicum, is relatief ineffectief in de palliatieve zorg en wordt overmatig gebruikt. Zoals vermeld in een uitgebreid overzicht 34 kan off-label gebruik van haloperidol (voorheen Haldol), een goedkoop anti-emeticum, minstens zo effectief zijn als ondansetron (Zofran).Het wordt het best gebruikt in lagere doses dan bij psychose en kan worden gecombineerd met andere interventies.

DELIRIUM en de”DOODSRAMMELAAR”

tot 85 procent van de patiënten ervaart delirium in de laatste levensweken, tot 46 procent met agitatie.36 Het manifesteert zich als een plotseling begin van verslechterde mentale toestand met agitatie. Dit verontrustende symptoom komt vaak voor in die met snel escalerende opioïdevereisten en kan voor allen uitdagend zijn. Preventie kan worden uitgevoerd bij alle risicopatiënten door continuïteit van de zorg te bieden; vertrouwde personen aan het bed te houden; medicatie, kamer-en personeelswisselingen te beperken; onnodige katheterisatie te beperken; en beperkingen te vermijden. Oorzaken zoals polyfarmacie, opioïde toxiciteit, urineretentie, constipatie en infectie moeten worden uitgesloten. Voor lichte tot matige gevallen, voeg haloperidol toe.Ernstiger terminaal delirium kan worden behandeld met midazolam-infusie of andere vormen van sedatie. Deze interventies, die in combinatie met hoge doses opioïden een “dubbel effect” kunnen veroorzaken (het resultaat van het versnellen van de dood wanneer het louter de bedoeling is de symptomen te verlichten), vereisen deskundigheid en kunnen leiden tot ethische controverse.38,39 overleg met een palliatieve zorgspecialist wordt aanbevolen wanneer delirium, pijn of andere symptomen hardnekkig blijken te zijn.

als veranderingen in de mentale toestand optreden tijdens het sterven, verliezen patiënten het vermogen om de bovenste luchtwegafscheiding te verwijderen (“doodsrammelaar”). Nonfarmacologische interventies, zoals positionering om drainage te vergemakkelijken en zeer zachte anterieure zuiging (niet diep), zijn een geschikte eerste reactie. Farmacologische interventies kunnen glycopyrrolaat (Robinul), scopolamine, octreotide en het orale gebruik van atropine oogdruppels omvatten (Tabel 5).40 patiënten melden niet dat het ervaren van deze geluiden zo verontrustend is als familieleden of verzorgers ze vinden, en onderwijs met betrekking tot dit probleem kan zo effectief zijn als positionering en medicatie.41 een gerandomiseerde studie is momenteel bezig met het vergelijken van de effectiviteit van verschillende strategieën.