een van de centrale kwesties bij de behandeling van patiënten met diabetes is of een strakke glycemische controle de morbiditeit en mortaliteit van cardio-vasculaire aandoeningen (CVD) zal verminderen. De Diabetes control and complications trial (DCCT) toonde overtuigend aan dat hoe groter de gemiddelde bloedglucose bij patiënten met type 1 diabetes, hoe groter het risico op het ontwikkelen van neuropathie, retinopathie en nefropathie.1 De Diabetes control and complications trial-Epidemiology of Diabetes Interventions complicaties (DCCT – EDIC) trial toonde aan dat een geschiedenis van strakke glycemische controle de snelheid van CVD aanzienlijk vermindert.2
gegevens uit de Stockholm diabetes intervention study toonden aan dat bij patiënten met diabetes type 1 een strakke controle de ontwikkeling van atherosclerose remt, zoals gemeten door de ontwikkeling van carotis intima – media verdikking.3 In de Prospective Diabetes Study (UKPDS) in het Verenigd Koninkrijk toonde een vergelijking tussen een intensieve behandelingsgroep en een conventionele behandelingsgroep een vermindering van 16% aan van het risico op fataal en niet-fataal MI (p=0,052), maar mortaliteit ongeacht de oorzaak verschilde niet tussen de twee groepen.De 10 jaar follow-up van de UKPDS-studie toonde een afname van 15% in myocardiale voorvallen en 13% van overlijden door welke oorzaak dan ook.5
terwijl de Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE) – studie concludeerde dat de HbA1c-waarde werd verlaagd tot 6.5% gaf een relatieve afname van 10% in het gecombineerde resultaat van belangrijke macrovasculaire en microvasculaire gebeurtenissen, voornamelijk als gevolg van een relatieve afname van 21% in nefropathie.De studie toonde ook geen significante effecten aan van het type glucosecontrole op belangrijke macrovasculaire gebeurtenissen (p=0,32), overlijden door cardiovasculaire oorzaken (p=0,12) of overlijden door welke oorzaak dan ook (p =0,28).
in de Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) studie was de gemiddelde baseline voor HbA1c in de intensieve therapiegroep 8,3+ 1,1%, terwijl het 8,3+1,1% was in de standaard groepstherapie.Tijdens de follow-up periode (gemiddeld 5,6 jaar) werd in de studie gevraagd of een therapeutische strategie gericht op een normaal HbA1c van 6,5% het aantal cardiovasculaire voorvallen zou verminderen met een strategie gericht op HbA1c op het bereik van 7-7, 9% bij patiënten van middelbare leeftijd en oudere patiënten met type 2 diabetes. De onderzoekers in het onderzoek concludeerden dat een intensieve toename van de therapeutische strategie belangrijke cardiovasculaire voorvallen niet significant verminderde. De onderzoekers werden gedwongen om de intensieve therapie-arm eerder (na 3,5 jaar) te beëindigen vanwege het hoge sterftecijfer in deze arm.
in de studie multifactoriële interventie en cardiovasculaire ziekte bij patiënten met type 2 Diabetes-Steno-2 werd het effect van een gerichte versterkte multifactoriële interventie vergeleken met dat van conventionele behandeling op aanpasbare risicofactoren voor CVD bij patiënten met type 2 diabetes en microalbuminurie gedurende een gemiddelde duur van 7,9 jaar.De multifactoriële geïntensiveerde behandelingsbenadering om de aanpasbare risicofactoren (hypertensie, dyslipidemie en microalbuminurie) trial te neutraliseren slaagde erin het risico op cardiovasculaire en een microvasculaire gebeurtenis met ongeveer 50% te verminderen en het aantal nodig voor de behandeling (NNT) was 5. Het streefdoel voor HbA1c in de intensieve groep was <6,5% en in de conventionele groep was 6,5-7,5%.
de glucosecontrole en vasculaire complicaties in Veterans with type 2 diabetes Trial (VADT) vergeleek de effecten van intensieve therapie versus standaard glucosecontrole op cardiovasculaire voorvallen.Dit onderzoek toonde aan dat na een mediane follow-up periode van 5,6 jaar en een mediane HbA1c van 8,4% in de standaard behandelingsgroep en een mediane HbA1c van 6,9% in de intensieve behandelingsgroep, er geen significant effect was op het aantal belangrijke cardiovasculaire voorvallen, overlijden of microvasculaire complicaties tussen de twee groepen.In een interessant artikel van Victor en Merce, gepubliceerd in de Annals of internal medicine, werd onlangs de meest beschikbare studie over typen glucosecontroleschema ’s besproken en werd geconcludeerd dat dergelijke strakke glycemische controleschema’ s patiënten belasten met complexe behandelschema ‘ s, hypoglykemie, gewichtstoename en kosten, en onzekere voordelen bieden.De auteurs adviseerden ook om HbA1c tussen 7-7, 5% te houden bij patiënten met diabetes.
naar mijn mening kunnen strikte glycemische controledoelen (HbA1c 6,5-7%) worden aangehouden tijdens de vroege periode van diabeteszorg en niveaus tussen 7 en 7.5% als doel-ca worden later aanvaard.