PMC

resultaten en discussie

de demografische gegevens van de twee groepen waren vergelijkbaar. Het mediane gewicht van de patiënten was 2742 g in Groep 1 en 2495 g in groep 2. Er was een prenatale diagnose in beide groepen gebaseerd op polyhydramnios en de detectie van het dubbele bubbelteken, behalve voor 3 patiënten in Groep 1 en 1 in groep 2 die een prenatale diagnose voor oesofageale atresie presenteerden. De man / vrouw verhouding was 3/7 in de Open groep en 2/6 in de MIS Groep. De gemiddelde leeftijd was 36 weken voor beide. De obstructie was preampullair bij 9/10 patiënten in Groep 1 en bij alle 8 patiënten in groep 2. Bij onze patiënten werden meerdere geassocieerde anomalieën waargenomen, waaronder trisomie 21, cardiale anomalieën, anorectale misvormingen (cloaca), pancreasafwijkingen, laryngeale stenose en andere intestinale misvormingen zoals oesofageale atresie en malrotatie. Trisomie 21 was de meest voorkomende anomalie, gevonden bij 6 van onze patiënten (33%). Vier patiënten werden te vroeg geboren (25%).

de meeste van onze patiënten ondergingen een operatie tijdens de eerste levensweek (spreiding groep 1: 1-26 dagen; groep 2: 1-4 dagen). Alle patiënten in beide groepen met intrinsieke en extrinsieke obstructie ondergingen diamantvormige duodenoduodenostomie, behalve de patiënt met duodenale web in groep 2 die werd behandeld met Endoscopische excisie van het web. Het verblijf in het ziekenhuis bedroeg 25 dagen voor de Open groep en 13-14 dagen voor de MIS Groep. De kanalisatie werd geregistreerd na gemiddeld 8-12 dagen in Groep 1 en 3 dagen in groep 2. De tijd tot aanvang van het voer was gemiddeld 3-5 dagen voor laparoscopische procedures en 10-22 dagen voor open procedures en de tijd tot het volledige voer was gemiddeld respectievelijk 7-9 dagen en 15-25 dagen.

bij alle patiënten van groep 1 bleef een transanastomotische tube achter. Het werd gebruikt om te beginnen met voeden en verwijderd na 10-22 dagen (tijd tot initiatie van het voer). In groep 2 wordt de eerder geplaatste nasoduodenale buis onder zicht door de anastomose getrokken en nadat het ventrale deel van de anastomose was voltooid, werd deze teruggetrokken en in de maag geplaatst (nasogastrische buis). Alleen bij de eerste patiënten werd het gebruikt als TAT. In dit geval werd het na 5 dagen gestopt en gebruikt als nasogastrische buis. In groep 2, zoals in de Open, werd de tube gebruikt voor het voeden. We hebben geen vertraging in de maaglediging geregistreerd als gevolg van occlusie van het lumen bij patiënten in de MIS-Groep. In Groep 1 hadden we een langere tijd tot de eerste voeding en de tijd tot de volledige orale inname geregistreerd met een tragere vermindering van het dagelijkse volume van de vloeistof die terugkeerde uit de nasogastrische (NG) buis, die in de eerste dagen Gal was.

In de MIS-groep werden alle gevallen laparoscopisch afgerond en er waren geen intraoperatieve complicaties. De laparoscopische procedures werden uitgevoerd door de senior chirurg en er waren geen postoperatieve lekken, geen gemiste distale intestinale obstructies en geen complicaties op korte of lange termijn. Postoperatieve UGI is in alle gevallen verkregen.

in Groep 1 (Open) malrotatie werd gevonden bij 2 patiënten en cloaca bij een andere; in groep 2 (MIS) vonden we geen malrotatie, en we hadden oesofageale atresie geassocieerd als gastro-intestinale misvorming bij één patiënt. Met malrotatie Ladd ‘ s procedure werd uitgevoerd zonder bijzondere moeite. In deze serie hebben we Ladd ‘ s procedure niet laparoscopisch uitgevoerd, maar we hebben ervaring in ons centrum van deze procedure in mininvasieve chirurgie.

bij vergelijking van de twee groepen was de gemiddelde bedrijfsduur 120 minuten in Groep 1 en 180-240 minuten in groep 2. De verkregen operatieve tijd was de tijd die door de scrubverpleegkundige en anesthesist werd geregistreerd vanaf de eerste operatieve starttijd tot de uiteindelijke huidsluiting. Gedetailleerde gegevens over de operatieve tijd voor de laparoscopische duodenoduodenostomie alleen (d.w.z. met uitzondering van de tijd voor aanvullende procedures) waren niet in alle gevallen beschikbaar. De duur van postoperatieve hospitalisatie, de tijd tot eerste voeding en de tijd tot volledige orale inname waren allemaal statistisch korter bij patiënten die een laparoscopisch herstel ondergingen, Tabel 2.

pasgeborenen en zuigelingen kunnen een laparotomie voor een breed scala van intra-abdominale aandoeningen vereisen. De chirurgen hebben traditioneel open benadering gebruikt om deze voorwaarden aan te pakken, maar de recente vooruitgang in mininvasive chirurgische technieken heeft een belang in een minimaal invasieve benadering van een grote verscheidenheid van buikpathologieën ontstoken. Deze laparoscopische procedures zijn technisch mogelijk, even effectief en cosmetisch superieur gebleken.

obstructie van de twaalfvingerige darm, zoals die als gevolg van atresie of web, is een van deze aandoeningen die routinematig is gecorrigeerd door laparotomie en duodenoduodenostomie. Atresia is geclassificeerd in intrinsieke en extrinsieke vorm. De intrinsieke atresia omvat de volgende (grijs en Skandalakis): Type I (92%) met een web gevormd door mucosa en submucosa en een intacte mesenterium; dit type omvat de mogelijke variant van windsok vervorming (het membraan is dun en langwerpig); Type II (1%): twee blinde uiteinden van duodenum verbonden door een vezelig kort koord met intacte mesenterium; Type III (7%): de 2 blinde uiteinden worden volledig gescheiden door een V-vormig mesenterium defect. De extrinsieke vormen worden overwegend vertegenwoordigd door ringvormige pancreas en Ladd ‘ s bands.

het eerste rapport van chirurgische correctie van DA was door Ladd in 1931 met een gerapporteerde mortaliteit van 40% . In de afgelopen decennia hebben de verbeteringen in operatieve technieken en postoperatieve zorg en de vooruitgang in neonatale intensive care, parenterale voeding en het beheer van bijbehorende anomalieën de mortaliteit verminderd tot 5-10%, voornamelijk gerelateerd aan belangrijke hartafwijkingen . Verschillende technieken zijn beschreven voor het herstel van duodenale atresie. Vóór het midden van de jaren zeventig was duodenojejunostomie de voorkeurstechniek gevolgd door side-to-side duodenoduodenostomie, gedeeltelijke webresectie met Heineke-Mikulicz type duodenoplastiek en taps toelopende duodenoplastiek. De diamantvormige duodenoduodenostomie beschreven door Kimura et al. in 1990 is uitgegroeid tot de standaard. Recente verbeteringen in laparoscopische apparatuur en technieken hebben geleid tot een revolutie in de chirurgische zorg voor zuigelingen en kinderen. De introductie van geavanceerde laparoscopische technieken bij de pasgeborene heeft recenter geleid tot een nieuwe chirurgische benadering, de laparoscopische duodenoduodenostomie . De eerste rapporten van laparoscopische reparatie van duodenale atresie datum 2001 en 2002, toen kort na elkaar Bax et al. en Rothenberg beschreef hun eerste ervaring met deze aanpak . We hebben de patiënten met DA die in de afgelopen 10 jaar werden behandeld opnieuw bekeken, waarbij we de open-en de minimaalinvasieve (MIS -) benadering vergeleken met onze vroege ervaring met laparoscopische duodenoduodenostomie.

de toepassing van MIS voor de correctie van aangeboren afwijkingen is de laatste jaren aanzienlijk toegenomen. De capaciteit om delicate dissectie en intracorporale anastomosis uit te voeren heeft het werkingsgebied van entiteiten vergroot die kunnen worden benaderd. Hoewel de meeste neonatale aandoeningen met darmobstructie een moeilijk probleem voor laparoscopie presenteren vanwege de verwijde darm en beperkte buikholte, is dit niet het geval in duodenale atresie. Bij deze patiënten wordt de hele dunne en dikke darm gedecomprimeerd, waardoor een uitstekende werkruimte mogelijk is, zelfs bij baby ‘ s met een lage geboorte (volgens onze chirurgische ervaring met neonatale MIS-benadering) en er is een uitstekende blootstelling aan de proximale twaalfvingerige darm. De laparoscoop helpt een vergroting van het operatoire intra-abdominale veld en bijgevolg een nauwkeurige anastomose te bereiken, zelfs in de darm met een diameter van minder dan 5 mm . Het ontbreken van distale darm manipulatie en waarschijnlijk de meest decliveus anastomose lijkt te resulteren in een kortere ileus en eerdere initiatie van feeds zoals beschreven in een recent rapport van Spilde et al. . Zij vergeleken de laparoscopische en open benadering van congenitale duodenale obstructie en toonden beduidend kortere tijd aan initiatie van feeds, tijd aan volledige feeds, en postoperatieve ziekenhuisopname in hun laparoscopische groep.

volgens onze ervaring (niet alleen beperkt tot pasgeborenen met CDO) en met betrekking tot de resultaten van patiënten, vonden we dat de laparoscopische aanpak voor cdo-herstel resulteerde in significant kortere postoperatieve ziekenhuisopname, kortere tijd tot eerste voeding en een kortere tijd tot volledige orale inname. Vergelijking van laparoscopische en open procedures (zoals gesuggereerd door meerdere auteurs) deze reducties kunnen worden toegeschreven aan minder remming van de darmfunctie en een verkorte ileus gerelateerd aan de laparoscopische benadering in vergelijking met de open operatie . We registreerden ook in de MIS-groep, vergeleken met de Open groep, een snellere vermindering van het dagelijkse volume van de vloeistof terug uit de nasogastrische (NG) buis, die niet langer galachtig van aard was. We beschouwden dit teken als een directe aanduiding van een afgekorte ileus. Bovendien helpen de postoperatieve UGI-contraststudies, die routinematig worden gebruikt om anastomotische lekken te evalueren, ons om de NG-buizen te verwijderen na de contraststudie die geen lek en contrastprogressie door de anastomose toont. In dit rapport was de gemiddelde tijd tot NG tube verwijdering voor de laparoscopische groep 5 dagen met de eerste voeding start 6-12 uur later. De laatste behandelde gevallen toonden echter een anticipatie op het begin van de voeding op de derde postoperatieve dag, ook vóór de radiologische studie.

een gemeld nadeel van de laparoscopische benadering, zoals beschreven in de rapporten na de eerste van Rothenberg in 2002, was de postoperatieve lekkage na conventionele hechtingstechnieken, als onaanvaardbaar beschouwd. Om deze reden, werden de U-clips geà ntroduceerd om de anastomosis laparoscopisch uit te voeren . Al onze gevallen, 7 zijn uitgevoerd zoals beschreven ook door Kay et al. met conventionele hechttechnieken zonder waargenomen lekken met behulp van zowel een lopende en onderbroken hechtlijn zonder complicatie. Tijdens de procedure mobiliseren we het tweede en derde deel van de twaalfvingerige darm voldoende met behulp van een “no touch”-techniek zo veel mogelijk om een spanningsvrije ruitvormige twaalfvingerige darm mogelijk te maken, waardoor het risico op lekkage wordt verminderd.

in onze reeks namen we één patiënt op met een duidelijk duodenaal web (geassocieerd met oesofageale atresie). Bij deze patiënt werd de diagnose van obstructie van de twaalfvingerige darm vertraagd na thoracoscopische reparatie van oesofageale atresie en onderging endoscopische resectie van het web, Figuur 6.

een ander mogelijk nadeel van mininvasieve benadering is de moeilijke evaluatie van de distale darm om andere bijbehorende intestinale atresie te diagnosticeren. Tijdens open procedures is het traditioneel verplicht om visueel de darm te inspecteren op distale atresische / belemmerde segment. Op deze manier zijn interne webben moeilijker te zien. Wanneer de twijfel van een web hoog is, is de praktijk om de darm te infuseren met een zoutoplossing om de obstructie te bevestigen of niet. Wat we kunnen bevestigen, volgens wat wordt beschreven door andere rapporten, is dat ondanks de verminderde mogelijkheid van het opsporen van distale atresie (extreem laag, <2%) , als de tijd laparoscopisch wordt genomen om de darm te lopen, die is gedecomprimeerd, alleen Type I atresie (web) zou kunnen worden gemist. Om de darm met zoutoplossing te infuseren is moeilijker om laparoscopisch uit te voeren (we voeren het niet routinematig uit), maar we waren van mening dat de voordelen van MIS aanpak groter en groter zijn dan dit kleine risico. In onze studie hebben we in zowel de laparoscopische als open benaderingen geen enkele incidentie van bloedingen, noodzaak van conversies of lekkage geregistreerd; slechts één geval van strictuurvorming in Open groep. De opvolging van onze serie voor laparoscopische groep varieert van 6 jaar tot 6 maanden. Deze groep vertegenwoordigt volgens ons geen grote reeks, maar de zeldzaamheid van aangeboren anomalie (CDO) is zodanig dat we de effectiviteit van laparoscopische procedure kunnen bevestigen ondanks rapporten die een hoge lekkagesnelheid en andere complicaties beschreven. Onze resultaten suggereren dat laparoscopische duodenoduodenostomie veilig en effectief is bij chirurgen met voldoende laparoscopische vaardigheden.