PMC

discussie

historisch gezien gaf autopsie een RAA-incidentiepercentage aan van ongeveer 0,03% tot 0,09%, maar het gebruik van angiografie en computertomografie (CT) angiogram (Figuur 2) heeft geleid tot verhoogde detectie, wat de geschatte incidentiepercentage verhoogt tot 1% (1, 2). Hypertensie is het meest voorkomende symptoom (tot 90%) (1, 2). Er is een hypothese dat knikken of draaien van de nierslagader veroorzaakt veranderde bloedstroom of embolisatie, het induceren van een renine-gemedieerde verhoging van de bloeddruk (5, 6). Een meer dramatische presentatie wordt gezien met breuk van een RAA, die leidt tot levensbedreigende bloeding geassocieerd met een 10% sterftecijfer (2). Risicofactoren voor ruptuur zijn zwangerschap, polyarteritis nodosa, en niet-kalkhoudende en symptomatische RAAs (3). Twee van onze patiënten hadden een voorgeschiedenis van leverziekte, en dit is de eerste keer dat deze associatie is gemeld.

de meeste RAAs zijn gevonden incidenteel op weergave zoals CT, angiografie, magnetic resonance imaging, en duplex echografie (1). De gemiddelde RAA is 1,5 cm met een groeisnelheid van ongeveer 0,6 mm per jaar (7). RAAs wordt gedefinieerd als een verwijding van de renale vasculatuur van meer dan tweemaal de normale diameter, en de huidige richtlijnen suggereren chirurgisch herstel van RAAs > 2 cm bij patiënten zonder risicofactoren. Veel RAAs zal daarom regelmatig toezicht (meestal met duplex echografie) om de 6 tot 12 maanden (1). Voor een van onze patiënten, werd de RAA gerepareerd op een kleinere grootte als gevolg van uitbreiding van de patiënt saccular aneurysma.

Rundback et al. ingedeeld RAA in drie categorieën (Figuur 3) (2). Sacculaire aneurysma ‘ s die voortvloeien uit de belangrijkste nierslagader of de grote segmentale tak kunnen worden aangepast aan een endovasculaire benadering en zijn geclassificeerd als type 1. Spoelvormige aneurysma ‘ s vereisen een open chirurgische aanpak en worden beschouwd als type 2. Intralobar-aneurysma ‘ s die voortvloeien uit kleine segmentale slagaders of bijkomende slagaders zijn geclassificeerd als type 3 en kunnen endovasculair (4) worden hersteld.

traditioneel is aneurysmectomie de meest beschreven methode om raas chirurgisch te behandelen (1). Deze benadering wordt over het algemeen goed verdragen, met een doorgankingspercentage van 94% op lange termijn voor aneurysmectomie bij een gemiddelde follow-up van 99 maanden (8). Arteriorrhafy met of zonder flard arteriografie is een populaire benadering wanneer het behandelen van sacculaire aneurysma ‘ s, aangezien deze met slechts een gedeelte van gedegenereerde arteriële wand (1) presenteren. Een meer nieuwe benadering, een ex vivo reparatie, maakt gebruik van technieken die lijken op niertransplantatie, waarbij de betrokken niertransplantatievaten worden geklemd en geligeerd (1, 3). De nier wordt met tussenpozen gespoeld met koude conserveermiddeloplossing (zoals normale zoutoplossing) en gekoeld op ijs slush. Het aneurysma wordt resected, en de slagaders worden reanastomosed (1). Nefrectomie is meestal een ongeplande gebeurtenis die noodzakelijk is door complicaties zoals aneurysma breuk of eindstadium ischemische nefropathie (1).

de plaatsing van bedekte stents en embolisatie zijn twee populaire benaderingen voor het endovasculair beheer van RAAs. Het beheer van wide-necked RAAs impliceert stent-geassisteerde rolembolisatie, die het aneurysma door een nitinolstent over de hals van het aneurysma kan beëindigen. Een microcatheter wordt dan geà ntroduceerd in de aneurysmale zak, en afneembare rollen worden verpakt in het aneurysma (5).

Tsilimparis et al vergeleek endovasculaire versus open chirurgische reparatie en beschreven equivalente perioperatieve morbiditeit zonder mortaliteit en een vergelijkbaar risico voor cardiale, respiratoire en renale complicaties na 30 dagen (9). Endovasculaire reparatie heeft het voordeel om een niet-invasieve procedure die kan worden uitgevoerd onder lokale anesthesie en met een korte ziekenhuisopname (10). Nochtans, past slechts een subset van patiënten aan de anatomische criteria om deze benadering te ondergaan. Beperkingen zijn onder meer distale torturous slagaders, die niet gemakkelijk toegankelijk zijn door grote en rigide toedieningssystemen; kleine slagaders (< 6 mm), die trombose kunnen veroorzaken tijdens het plaatsen van een bedekte stent (5), en het ontbreken van geschikte proximale en distale landingszones. Complicaties omvatten nontarget embolisatie, verergering van hypertensie, stent trombus, infectie, en straling huidbrandwonden (11). In hun literatuuronderzoek vonden Cochennec et al dat 7,9% van de patiënten met endovasculaire reparatie een optreden van reperfusie van het aneurysma binnen 10 maanden tot 78 maanden ondervond (8). Open chirurgie voor RAAs deelt complicaties van een grote abdominale chirurgie, met RAA-specifieke complicaties van renale arterie / graft occlusie, protrombotische aard van sommige graft materiaal, segmentale ischemie door embolie migratie tijdens reparatie, en verminderde nierfunctie secundair aan langdurige warme ischemie tijd (2). Er zijn echter lage perioperatieve morbiditeit en mortaliteit gemeld, met slechts zeldzame gevallen van complicaties (8). In onze case series blijven alle patiënten het goed doen en hebben ze een normale nierfunctie behouden na 4 maanden tot 7 maanden postoperatief.