chirurgische behandeling
Duval was een pionier in de behandeling van de pijn van chronische pancreatitis door chirurgische middelen in de jaren 1950 met trans-duodenale sfincteroplastiek en met caudale pancreato-jejunostomie (de Duval-procedure). De resultaten van deze procedure waren beladen met variabele en meestal slechte resultaten, misschien alleen het helpen van sommige van die patiënten met echte terugkerende acute pancreatitis. Een uitgebreidere drainageprocedure, laterale pancreatojejunostomie, beschreven door Puestow en Gillesby en vervolgens gewijzigd door Partington en Rochelle, werd toegepast op de subgroep van patiënten met verwijde hoofdkanaal van de pancreas en werd de eerste chirurgische behandeling algemeen beschouwd als effectief voor pijn bij deze ziekte. Op dat moment, echter, de toepassing ervan werd belemmerd omdat er geen manier was om preoperatief te bepalen of een patiënt met chronische pancreatitis had de verwijde kanalen nodig voor deze procedure, omdat noch ERCP noch CT beschikbaar was tot de jaren 1970. Zo werd bij exploratie een intraoperatief pancreatogram gebruikt om te selecteren wie kandidaten zou zijn voor laterale pancreatojejunostomie. In die zonder verwijde kanalen, de resterende opties waren om een sfincteroplasty uit te voeren (die grotendeels werd verlaten vanwege het falen) of om niets verder te doen. In de jaren 1960 begonnen chirurgen met het uitvoeren van pancreasresecties voor chronische pancreatitis, aanvankelijk distale pancreatectomies (met slechte resultaten) en later distale subtotaal (95%) resecties, die relatief effectiever waren voor pijn, maar de meeste patiënten diabetisch maakten. Proximale resecties van het hoofd van de alvleesklier (dwz Whipple procedures) werden niet op grote schaal toegepast tot de jaren 1980, toen de bijbehorende operatieve morbiditeit en mortaliteit aanzienlijk daalde.
patiënten bij wie de pijn aanhoudt ondanks agressieve niet-invasieve behandeling, dienen endoscopische retrograde pancreatografie te ondergaan om het kaliber en de morfologische kenmerken van hun pancreasbuizen te bepalen. Afhankelijk van de populatie die wordt onderzocht, kan tot de helft van deze patiënten verwijde kanalen hebben, vaak met gebieden van strictuur – de” keten van meren “of” parelsnoer ” verschijning; de rest hebben ofwel kanalen van normaal kaliber (2 tot 4 mm in diameter) of kleine kanalen die kunnen ontbreken zijtakken-de “boom in de winter” uiterlijk. Kanalen groter dan 8 mm in diameter kunnen met succes worden gedecomprimeerd door een interne chirurgische drainage procedure, zoals een longitudinale pancreaticojejunostomie (de gewijzigde Puestow procedure), maar kleinere kanalen zijn niet vatbaar voor interne chirurgische drainage of resectie.
zoals de meeste chirurgische ingrepen die momenteel worden toegepast, werden de ingrepen voor chronische pancreatitis geleidelijk onderdeel van het armamentarium zonder strenge tests te ondergaan en werden ze nooit vergeleken met medische behandeling of geen behandeling. De overgrote meerderheid van de patiënten worden nog steeds geopereerd wanneer ze ondanks medische behandeling hardnekkige pijn blijven hebben. Er zijn zeer weinig gecontroleerde proeven in de chirurgische literatuur over deze ziekte. De twee gerandomiseerde gecontroleerde studies die chirurgie met endoscopische therapie vergelijken, worden besproken in de sectie endoscopische therapie. Chirurgische opties omvatten decompressie / drainage operaties, pancreas resecties, en denervatie procedures. Zoals bij endoscopische interventionele therapie zijn er geen objectieve overdraagbare criteria voor de noodzaak van chirurgische interventie ontwikkeld of overeengekomen.
decompressie / drainage: op dit moment is de uiteindelijke rol van deze verschillende invasieve benaderingen voor de behandeling van patiënten met symptomatische chronische pancreatitis met een groot kanaal niet vastgesteld. Gezien de informatie die op dit moment beschikbaar is, bevelen de meeste artsen longitudinale pancreaticojejunostomie aan bij patiënten met pijn en verwijde kanalen. Deze operatie kan ook de progressie van exocriene en endocriene insufficiëntie vertragen. Chirurgische decompressie van het verstopte hoofdkanaal van de alvleesklier was lange tijd de gouden standaard. Drainage procedures vandaag de dag zijn meestal side to side pancreaticojejunostomie. Deze bijzondere procedure behoudt parenchymale functie. Longitudinale pancreasjunostomie wordt ook gebruikt op basis van het concept de ductale obstructie leidt tot uitzetting en dat dit op zijn beurt aanleiding geeft tot pijn en moet dus worden begunstigd als het kanaal wordt verbreed. Ebbehoj et al waren in staat om een relatie tussen de mate van pijn en intrapancreatische druk te tonen. De druk van de alvleesklier werd gemeten door een percutaan geplaatste naald preoperatief, postoperatief en één jaar na drainage van de alvleesklierbuis. Patiënten bij wie de druk na de operatie daalde en laag bleef, waren pijnvrij, terwijl patiënten met terugkerende pijn een verhoogde druk hadden.
theoretisch kan worden verwacht dat elke procedure die de drainage verbetert, hetzij door een betere doorstroming naar het jejunum of de maag, pijn verlicht. Decom-druk van de pancreas resulteert in onmiddellijke en blijvende pijnverlichting bij een hoog percentage (80% -90%) van de patiënten met niet-alcoholische chronische pancreatitis. Deze procedures zijn minder succesvol geweest met alcoholische chronische pancreatitis met pijnverlichting gemiddeld 60%. Hoewel vroege goede resultaten ook zijn gemeld na een laterale pancreatitis bij patiënten met alcoholische pancreatitis, blijft slechts 38% -60% van hen pijnvrij wanneer deze patiënten gedurende 5 jaar worden gevolgd. Deze operaties zijn gebaseerd op de aanwezigheid van een wijd verwijde hoofdkanaal van de alvleesklier (over het algemeen genomen > 6 tot 7 mm) en de veronderstelling dat de verwijde kanalen een abnormaal hoge druk in het kanaal systeem en in de pancreas parenchym impliceren. De meest uitgevoerde operatie is een variant van de Puestow-procedure, die eigenlijk de Partington-Rochelle-modificatie (laterale pancreaticojejunostomie) is.
veel van de studies naar laterale pancreatico-duodenectomie tonen aan dat kortdurende pijnverlichting wordt bereikt bij ongeveer 80% van de patiënten en dat de operatie kan worden uitgevoerd met een zeer lage morbiditeit en mortaliteit (0% -5%). Hoewel de korte termijn studies schijnen een positief licht op de procedure, lange termijn follow-up studies tonen aan dat pijn niet soms terugkeert. Naarmate de tijd verstrijkt, keert de pijn terug, misschien gerelateerd aan progressie van de alvleesklier letsel en fibrose. Pijnverlichting voor meer dan twee jaar wordt bereikt bij slechts 60% van de patiënten. Strategieën voor redding bij patiënten met aanhoudende of terugkerende pijn na drainageprocedures omvatten het opnieuw uitvoeren of verlengen van de pancreatojejunostomie en resectieprocedures. Van patiënten die pancreaskanaal drainage procedures ondergaan, 25% -66% vereisen gelijktijdige gal of maag drainage, vanwege functioneel significante obstructie van de galwegen of twaalfvingerige darm. Gal-of duodenale vernauwingen zijn vaker gemeld bij patiënten met een grootkanaal ziekte dan bij hun tegenhangers zonder verwijde kanalen.
de enige gerapporteerde poging om de drainage van de alvleesklierbuizen te vergelijken zonder interventie in de behandeling van pijn is die van Nealon en Thompson. In een reeks van 143 patiënten met chronische pancreatitis bereikte 85% van de 87 patiënten die werden behandeld met decompressie van de pancreaskanalen pijnverlichting, terwijl de pijn spontaan verdween bij slechts 1,3% van de 56 niet-operatieve patiënten. Het onderzoek werd niet gerandomiseerd, maar het belangrijkste criterium om kandidaat te zijn voor de operatie was de aanwezigheid van een verwijde pancreasbuis. Dus, wat de studie eigenlijk rapporteert is de uitkomst van pancreatojejunostomie bij patiënten met verwijde kanalen versus de natuurlijke geschiedenis van patiënten met chronische pancreatitis en geen kanaal dilatatie. De studie vond ook dat de verslechtering van pancreasfunctie langzamer was bij hun patiënten met verwijde kanalen dan in die met kleine kanalen. Hoewel dit effect door de onderzoekers werd toegeschreven aan de bescherming of verlichting geboden door de chirurgische drainage procedure, is de oorzaak en gevolg relatie onzeker vanwege de verschillen in de patiëntenpopulatie.
de consensus, zij het gebaseerd op bewijs uit verzamelde ervaringen, stelt dat decompressie van de pancreaskanalen via laterale pancreatojejunostomie (een Puestow-achtige operatie) kan worden uitgevoerd met een lage geassocieerde morbiditeit en mortaliteit en dat pijnverlichting zal worden bereikt bij de meerderheid van de patiënten. Voor de meeste ervaren alvleesklier chirurgen, is het de voorkeur chirurgische behandelingsoptie in patiënten wiens belangrijkste alvleesklier kanaal maatregelen 6 mm of meer vanwege zijn eenvoud, veiligheid, en voordelen, met inbegrip van het voordeel dat resterende alvleesklierweefsel en functie zijn ten minste niet verder gecompromitteerd door verlies van resectie.
Drainage van pancreaspseudocysten levert een andere vorm van pancreasdepressie in combinatie met en zelfs in continuã teit met een laterale pancreatojejunostomie wanneer het hoofdkanaal ook verwijd is. Tot 39% van de patiënten die laterale pancreasejunostomie ondergaan, heeft bewijs van pseudocysten op het moment van de operatie. Pseudocysten worden gevonden in ongeveer 25% van patiënten met chronische pancreatitis en hebben een veel lager tarief van spontane resolutie dan die die een gevolg van een aanval van scherpe pancreatitis zijn. Zij kunnen de bron van pijn zijn die niet te onderscheiden is van die van de onderliggende chronische pancreatitis. In één studie resulteerde chirurgische drainage in volledige pijnverlichting op korte termijn bij 96% van de 55 patiënten en 53% bleef pijnvrij na een mediane follow-up van 11 jaar. Endoscopische drainage van pseudocysten in de maag of twaalfvingerige darm kan een alternatief zijn, met name bij patiënten die geen bijbehorende kanaaldilatatie hebben. Studies direct vergelijken chirurgische met endoscopische drainage van pseudocyste ontbreken.
ook dient te worden vermeld dat er talrijke variaties zijn van de eerder genoemde operaties. Frey et al combineerde een ontkernen uit de alvleesklier hoofd met een laterale pancreaticojejunostomie. In zijn serie was de pijnverlichting na 5 jaar compleet of verbeterd in 87% van de gevallen. Er is ook een gerandomiseerde reeks patiënten die de Beger-en Frey-procedure vergelijken, zonder verschil in pijnvermindering, maar minder morbiditeit met de Frey-procedure.Resectieprocedures: het therapeutisch principe van resectie is gebaseerd op de aanname dat pijn bij chronische pancreatitis voornamelijk wordt veroorzaakt door ontsteking. Deze ontsteking wordt dan de nidus voor kwalitatieve en kwantitatieve veranderingen van zenuwvezels. Dit wordt vooral gezien in het klinische scenario van normale grootte kanalen en massa ‘ s van het hoofd van de alvleesklier. Dertig procent van de patiënten met chronische pancreatitis ontwikkelen ontstekingsuitbreiding van het pancreashoofd met daaropvolgende obstructie van het pancreaskanaal, en soms ook van het gemeenschappelijke galkanaal en twaalfvingerige darm. In deze gevallen is een pancreaticoduodenectomie,” Whipple procedure”, de procedure van keuze geweest voor een lange tijd, omdat het redelijk effectieve pijnverlichting biedt. Deze resecties hebben echter zowel directe postoperatieve morbiditeit als langdurige morbiditeit. Insuline-afhankelijke diabetes mellitus heeft een toename in de incidentie van 20% preoperatief naar 60% in de jaren die volgen. Ook leiden postgastrectomie complicaties aanzienlijk af van de algehele kwaliteit van leven. Het sterftecijfer op lange termijn en de kwaliteit van leven na deze procedure bij patiënten met chronische pancreatitis is niet altijd bemoedigend geweest, en in sommige studies teleurstellend. Distale pancreatectomie alleen had slechte resultaten, tenzij de ziekte grotendeels beperkt is tot het lichaam en de staart van de klier, bijvoorbeeld met een occlusie van de mid-pancreas kanaal of met een pseudocyste in de staart. Daarentegen zal resectie van de pancreaskop door een conventionele of pylorus-bewarende pancreaticoduodenectomie pijnverlichting bieden bij maximaal 85% van de patiënten, zelfs als de ziekte zich uitstrekt tot in de distale pancreas. Om met deze ongewenste gevolgen van de Whipple procedure om te gaan, wendden chirurgen zich tot de pylorus preserving pancreaticoduodenectomie (PPPD) en de “Beger procedure”. Russel, bij het bestuderen van de resultaten van het behoud van de twaalfvingerige darm in totale pancreatectomie in vergelijking met die van standaard pancreaticoduodenectomie, vond geen verschil in pijnverlichting tussen de resultaten van de twee operaties. Hij merkte op dat 13 (14%) van de 32 nog steeds ernstige pijn hadden na een volledige pancreatectomie met behoud van de twaalfvingerige darm, en dat zes belangrijke analgetica nodig hadden. De vermeende voordelen van een betere postoperatieve voedingsstatus en glucosecontrole in de twaalfvingerige bewaringsprocedure werden behandeld in twee gerandomiseerde studies.
Frey en Amikura hebben onlangs een chirurgische modificatie gemeld die het verwijderen van een deel van het voorste segment van de pancreaskop combineert met een anastomose van het longitudinale kanaal naar het jejunum. Een gerandomiseerde studie vond weinig verschil tussen de Frey procedure en de twaalfvingerige resectie van de pancreaskop zoals beschreven door Beger en Buchler.
Opmerkelijk in de afgelopen jaren was de zeer lage operatieve morbiditeit en mortaliteit van pancreasresectie, wat een reden kan zijn voor het grotere aantal patiënten met goedaardige ziekte die voor chirurgische behandeling worden doorverwezen. In een recente reeks van 231 pancreasresecties, waarvan de meest voorkomende indicatie chronische pancreatitis was, was de operatieve mortaliteit 0,4%. McLeod et al. bestudeerden de morbiditeit van de Whipple operatie. Hoewel de studie gericht op resecties voor neoplasmata, de observaties hebben betrekking op die voor chronische pancreatitis en tonen bevredigende spijsvertering, gewicht onderhoud, en activiteitenniveau in de grote meerderheid van de patiënten. Een studie van de kwaliteit van leven na alvleesklier resecties bleek dat diabetes en de complicaties ervan de grootste negatieve invloed op het dagelijks welzijn had.
distale pancreatectomie speelt een zeer beperkte rol bij de behandeling van pijn, en alleen bij patiënten met een niet-verwijde pancreasbuis en pseudocysten met betrekking tot de staart van de pancreas lijkt deze procedure in verband te worden gebracht met een goed resultaat. Keith et al, analyseerden de resultaten van 80% distale pancreatectomie, pancreaticoduodenectomie en totale pancreatectomie. Na een gemiddelde follow-up van respectievelijk 5 jaar, 9 jaar en 6 jaar, vond hij dat vier van de vijf patiënten na pancreatitis narcotica nodig hadden. Dertien van de 32 patiënten hadden volledige pijnverlichting na 80% distale pancreatectomie. Tot slot is totale pancreatectomie meestal gereserveerd als een laatste redmiddel na een mislukte gedeeltelijke pancreas resectie.
resectie van pancreasweefsel resulteert in het verlies van enige exocriene en endocriene functie en verhoogt de mogelijkheid of versnelt het begin van vetmalabsorptie en diabetes. Terwijl slechts 20% van normaal pancreasweefsel voor klinisch adequate functie wordt vereist, kan de alvleesklier reeds beschadigd door chronische pancreatitis aanzienlijk verminderde reserves zelfs vóór resectie hebben. Door het volledige gebrek aan insuline en glucagon na volledige pancreatectomie, kan zeer broze diabetes volgen en kan de bron zijn van aanzienlijke morbiditeit en zelfs mortaliteit. In een poging om deze tegenslagen te verminderen, is autotransplantatie van een deel van het orgaan of Van eilandje Weefsel beschreven. In de laatste studie verkregen Farney et al insuline-onafhankelijkheid bij 20% van de 24 patiënten na een gemiddelde follow-up van 5,5 jaar. Een uitgebreidere ervaring met autotransplantatie van eilandjescellen werd gemeld door de Minnesota-groep in 1995 met 48 patiënten. Zevenenveertig van de 48 patiënten hadden kleine duct chronische pancreatitis. Slechts één postoperatieve dood resulteerde, maar 25% van de patiënten ondervonden complicaties. Er waren acht doden in de follow-upperiode, geen van hen was blijkbaar toe te schrijven aan de operatie. In de follow-up, van 1 maand tot 17 jaar, meldde 39% van de patiënten dat de pijn was verdwenen en 61% had nog steeds een zekere mate van pijn. Twintig van de 39 Evalueerbare patiënten (51%) hadden aanvankelijk (minder dan 1 mnd) insuline-onafhankelijkheid, maar dit daalde tot 15 patiënten (38%) na 1 mnd. Een recentere Europese ervaring bij 13 patiënten wees op een aanhoudende insuline-onafhankelijkheid bij 5 van de 9 overlevende patiënten (4 late sterfgevallen) van 9 tot 48 maanden na de operatie. De laatste studies suggereren verbetering in zowel de gebieden van broze diabetes en in pijnbestrijding. Rodriquez et al rekruteerde 22 patiënten die pancreatectomie en autologe transplantatie van eilandjescellen ondergingen. Alle patiënten vertoonden C-peptide-en insulineproductie, wat wijst op transplantaatfunctie. Eenenveertig procent was afhankelijk van insuline en 27% had een minimale hoeveelheid insuline of een glijdende schaal nodig. 82% had postoperatief geen pijnstillers meer nodig en 14% had een afname van de behoefte aan verdovende middelen. Hun succes werd toegeschreven aan de verstrekking van pancreatectomie en eilandjeceltransplantatie eerder in de loop van de ziekte. Clayton et al volgden 40 patiënten die pancreatectomie ondergingen gevolgd door transplantatie van eilandjescellen. 2 jaar na de transplantatie hadden 18 patiënten een mediane HbA1c van 6,6% (5,2% -19,3%), nuchtere C-peptide van 0,66 ng/mL (0,26-2,65 ng/mL) en hadden een mediaan van 12 (0-45) eenheden insuline per dag nodig. Na 6 jaar waren deze cijfers 8% (6.1%-11.1%), 1.68 ng / mL (0,9-2,78 ng/mL) en 43 E/d (6-86 E/d). De meerderheid van de patiënten (68%) heeft geen opiaatanalgesie meer nodig. Ten slotte voerden Gruessner et al 112 eilandjes autotransplanten uit ten tijde van de totale pancreatectomie. Zij vonden dat eilandje autotransplanten, op het moment van totale pancreatectomie bij patiënten die niet eerder operaties op het lichaam en de staart van de alvleesklier hadden ondergaan, geassocieerd waren met > 70% van de ontvangers die volledige insuline-onafhankelijkheid bereikten. Daarentegen werd een eerdere distale pancreatectomie of een Puestow drainage procedure geassocieerd met volledige insuline-onafhankelijkheid bij < 20%. Eilandje autotransplantatie biedt een waardevolle aanvulling op chirurgische resectie van de alvleesklier, als een behandeling voor chronische pancreatitis; en zelfs in gevallen waarin insuline onafhankelijkheid niet wordt bereikt, de potentiële gunstige effecten van C-peptide maken de procedure de moeite waard, met name in vroege ziekte.Veel studies over pancreasresectie en zelfs die over drainageprocedures tonen aan dat tot 15% van de patiënten die deze chirurgische behandelingen ondergaan voor de behandeling van pijn als gevolg van chronische pancreatitis pancreaskanker hebben en er is aangetoond dat chronische pancreatitis in feite een kleine, maar reële risicofactor is voor de ontwikkeling van pancreaskanker. Dit is een belangrijke overweging om in gedachten te houden tijdens de diagnostische work-up en keuze van de operatie. De morfologie van de alvleesklier door CT weergave en door cholangiopancreatography kan er niet in slagen om tussen kanker en chronische pancreatitis te onderscheiden. Cytologische bevestiging door fijne naald aspiratie is nuttig wanneer positief, maar de ware diagnose kan alleen bekend worden met resectie (10% van de gevallen). Deze overweging kan in sommige gevallen de behandelingsstrategie bepalen.
chirurgische denervatie: de meeste sensorische zenuwen die terugkeren uit de alvleesklier gaan door de coeliakie ganglion en splanchnische zenuwen. Er wordt verondersteld dat onderbreking van deze vezels pijn kan verminderen. Mallet-Guy meldde een ervaring met 215 patiënten meer dan 30 jaar waarvan de belangrijkste behandeling voor pijn was door sensorische denervatie. Deze patiënten ondergingen eerst een abdominale verkenning om de afwezigheid van ductale verwijding van de pancreas of pseudocysten te documenteren en om eventuele bijbehorende galpathologie te corrigeren; dit werd onmiddellijk gevolgd door resectie van de grotere splanchnische zenuw en coeliakie ganglion via een linker translumbale benadering. Hoewel uitstekende langetermijnresultaten worden gemeld (90% van de patiënten was pijnvrij, 60% werd meer dan vijf jaar gevolgd), sluiten de heterogeniteit van de patiëntenpopulatie en het gelijktijdig gebruik van gal-omleidingsprocedures in veel gevallen zinvolle conclusies uit. Deze behandeling is niet algemeen aanvaard.
het coeliakieblok kan worden uitgevoerd tijdens laparotomie of percutaan, meestal vanaf de rug. De plaatsing van de injectie kan eenvoudig worden gedaan door anatomische oriëntatiepunten te gebruiken of door de positie te controleren met een beeldvormingsmodaliteit: fluoroscopie, scout X-ray films, echografie, computertomografie, of bij angiografie. Een zenuwblok met 25 mL 50% alcohol aan elke kant moet worden voorafgegaan door een positief Diagnostisch blok met langwerkende lokale anesthesie, ten minste 1 d eerder uitgevoerd. De methode is gericht op verstopping van de splanchnische zenuwen voordat ze de coeliakie plexus bereiken.Stone en Chauvin rapporteerden bij 15 patiënten met chronische pancreatitis die eerder niet succesvolle operatieprocedures voor pijn hadden ondergaan. Denervatie werd bereikt met een transthoracale linkersplanchnicectomie met gelijktijdige vagotomie, en alle 15 patiënten hadden onmiddellijke pijncontrole. Vijf leden later terugkerende pijn, maar werden met succes behandeld met een rechter splanchnicectomie. De resultaten op lange termijn zijn niet bekend. De komst van thoracoscopische chirurgie heeft deze procedure aantrekkelijker gemaakt, en een paar kleine series hebben de haalbaarheid en vroege resultaten gemeld. Maher et al rapporteerde onlangs bij 15 patiënten met chronische pancreatitis, meestal idiopathisch, met chronische pijn gemeten met behulp van de visual analogue pain scale. Unilaterale thoracoscopische splanchnische zenuwresectie bij acht patiënten en bilaterale bij zeven patiënten resulteerden in een significante afname van de pijnfrequentie en-intensiteit, evenals in narcotisch gebruik. Over het geheel genomen had 80% van de patiënten goede resultaten of waren ze verbeterd, met een gemiddelde follow-up van 16 maanden. Een gecontroleerde studie die deze procedure vergelijkt met andere chirurgische opties of met medische behandeling is nodig. Van nota, pancreaticoduodenectomie en twaalfvingerige resectie van de alvleesklier hoofd kan goed verlenen pijnverlichting ten minste gedeeltelijk door denervatie.