Case presentation
een 51-jarige mannelijke patiënt, die werkte als administratief assistent, meldde een asymptomatische laesie aan de vijfde rechtervinger met een evolutie van vijf jaar. De laesie aanvankelijk gepresenteerd als kleine papels, gevolgd door scaling. Hij ontkende andere huid / mucosale laesies, lymfadenopathie, verminderde gevoeligheid, paresthesie of jeuk, evenals geassocieerde systemische manifestaties.
voorafgaand aan het consult had de patiënt herhaalde voorschriften voor topische corticosteroïden ontvangen in eerdere evaluaties in verschillende klinische centra, zonder bewijs van verbetering. Hij had geen comorbiditeiten, ontkende blootstelling aan chemicaliën of corrosieve stoffen, en had geen chronisch drugsgebruik. Zijn werkzaamheden hielden voornamelijk verband met typen. Tijdens de anamnese, na te dringen op de geschiedenis van de patiënt blootstelling aan middelen, onthulde hij dat tijdens de vrije tijd hij gebruikt om te zorgen voor een home aquarium.Bij lichamelijk onderzoek had hij een geharde en ruwbruine erythemateuze plaque, met een rood-honingkleurige korst, op het dorsum van de vijfde rechtervinger. De laesie had geen invloed op de nagel (figuur 1). Er werden geen voelbare lymfodes gevonden in het bovenste ledemaat en/of rechter okselgebied.
erythemateus-bruine plaque, gehard en ruw, met enkele rood-honingkleurige korsten op het dorsum van de vijfde rechtervinger, vóór de behandeling.
we beschouwden voornamelijk de volgende hypothesen: Mycobacterium marinum infectie, contact dermatitis en chromomycose. De verwondingen kunnen ook wijzen op cutane tuberculose, sporotrichose, chromoblastomycose, leishmaniasis, wrat vulgaris, sarcoïdose, vreemd lichaam granuloom, tubercoïde lepra, kat kras ziekte, psoriasis of lichen planus hypertrofische. Histopathologie en weefselcultuur waren dus fundamenteel voor de nauwkeurigheid van de diagnose.
het aquariumgranuloom is een zeldzame en onder gerapporteerde ziekte. De geschatte incidentie bedraagt 0,04 tot 0,27 per 100.000 inwoners . Het behoort tot een groep atypische mycobacteriose die wordt veroorzaakt door zuurvaste bacillen (AFB), met uitzondering van M. tuberculosis en M. leprae. M. marinum werd voor het eerst beschreven in 1926 als de doodsoorzaak van zeevissen in een aquarium in Philadelphia (USA). In 1951 werd het erkend als de ziekteverwekker die verantwoordelijk is voor menselijke huidlaesies van zwemmers in Zweden .
M. marinum is een milieu opportunistische mycobacteriën die gele pigmenten produceren bij blootstelling aan licht (fotochromogeen) in geschikte mediumculturen. Het groeit langzaam (tussen 2 en 8 weken) bij temperaturen variërend van 30°C tot 37°C, en leeft in aquatische omgevingen, vooral in zout water en aquaria of zwembaden . Deze mycobacterium kan koudbloedige dieren zoals schildpadden, amfibieën en slangen infecteren, waardoor chronische systemische infectie bij vissen ontstaat . Dode vissen kunnen dienen als reservoirs .
soms veroorzaakt het pathogeen granulomateuze laesies op de menselijke huid. De ziekte komt vaker voor bij individuen die worden blootgesteld aan aquatische omgevingen door arbeidsbezetting of vrijetijdsactiviteiten . De infectie heeft geen geslachtsvoorliefde en overheerst in de tweede en derde decennia van het leven, de periode van grootste beroepsmatige blootstelling .
M. marinum ontwikkelt zich meestal na licht trauma of contact met vissen en/of hun reservoirs . De incidentie is vergelijkbaar tussen immunocompetente en immunogecompromitteerde patiënten, maar de klinische resultaten zijn verschillend . Het ontwikkelt meestal erythemateuze knobbeltjes op de inoculatieplaats, met een ruw en soms wrattig oppervlak, dat een plaque en zweren kan worden, of volg het lymfatische pad in een sporotrichose-achtige aspect . Het verloop van de ziekte is indolent, met gevallen van spontane genezing bij een immunocompetente persoon gemeld na twee tot drie jaar van evolutie . Zelden worden aangrenzende structuren zoals botten en gewrichten aangetast, wat osteomyelitis, tenosynovitis, bursitis en artritis veroorzaakt .
In dit rapport hebben we een biopsie uitgevoerd, waarbij pseudocarcinomateuze epitheliale hyperplasie met chronische granulomateuze ontstekingsreactie van tuberculoïdpatroon werd aangetoond, met focus op fibrinoôde necrose en afwezigheid van zuurvaste bacillen (He-en Fite-Faraco-vlek) (Figuur 2).
huidbiopsie-histopathologie. (a) Pseudocarcinomateuze epitheliale hyperplasie met amorf materiaal in het folliculair epitheel, dat is omgeven door intense infiltraten van lichenoïde patroon (he, oorspronkelijke vergroting 40×). (B) chronische granulomateuze ontstekingsreactie van tuberculoïdpatroon met focus van fibrinoôde necrose en afwezigheid van zuur-snelle bacillen (Fite-Faraco, oorspronkelijke vergroting 200×).
histopathologische bevindingen van mycobacteriose bestaan meestal uit een suppuratief en granulomateus proces in de dermis, met parakeratose, acanthosis en ulceratie in de epidermis . Pseudocarcinomateuze hyperplasie kan ook voorkomen. Slechts in enkele gevallen worden bacillen gezien, zelfs bij speciale vlekken zoals periodieke acid-Schiff stain (PAS) en Fite-Faraco, uitzonderlijk bij immuungecompromitteerde patiënten . Granulomateuze ontsteking wordt het vaakst gevonden bij M. marinum infecties dan andere niet-tuberculeuze mycobacteriën; het geval is afwezig, maar er fibrinoïde necrose . Aldus, wordt de bevestiging gewoonlijk verkregen door cultuur en de test van de polymerasekettingreactie (PCR).
in dit geval was de mycobacteriële cultuur in Löwenstein-Jensen-medium positief voor M. marinum (Figuur 3) en PCR-restriction enzyme analysis (PRA) van hsp65 waren indicatief voor M. marinum infectie .
Mycobacterium marinumcultuur op Löwenstein-Jensen medium, na 12 dagen incubatie bij 26°C (78.800°F).
diagnose van deze infectie wordt voornamelijk vermoed door klinische geschiedenis, beroepsachtergronden en levensstijl gewoonten. Hoewel histopathologie belangrijk is in de differentiële diagnose, wordt de bevestiging uitgevoerd door middel van cultuur op Löwenstein-Jensen medium . De opkomende studies hebben aangetoond dat PCR een snel, gevoelig en specifiek kenmerkend hulpmiddel kan worden, betreffende een uitgebreidere methode. Echter, het moet met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, omdat vals-positieven mogelijk zijn . PRA-hsp65 is een snelle en zeer betrouwbare methode voor de identificatie van niet-tuberculeuze mycobacteriën. In deze moleculaire methode, wordt een fragment van het gen hsp65 versterkt door PCR en dan geanalyseerd door beperking verteren; deze snelle benadering biedt de belofte van nauwkeurige, kosteneffectieve soortidentificatie aan .
na de diagnose werd de patiënt gedurende drie maanden behandeld met claritromycine (1 g/dag), resulterend in regressie van de laesie (Figuur 4). M. marinum is over het algemeen gevoelig voor meerdere antibiotica . Niettemin, wegens het ontbreken van beter bewijsmateriaal, is er geen standaardbehandeling aan te bevelen, met bewezen doeltreffendheid en doeltreffendheid. Over het algemeen zijn stammen van M. marinum gevoelig voor antituberculeuze geneesmiddelen en veel voorkomende antibiotica (zoals quinolonen, tetracyclinen, macroliden, aminoglycosiden, enz.). Bovendien kan monotherapie cutane infecties met succes elimineren. Falen van de behandeling is meestal gerelateerd aan diepe structuur betrokkenheid of ongepaste therapieën .
evolutie tijdens en na de behandeling. a) Dorsum van de vijfde rechtervinger, één maand na het begin van de behandeling. B) Dorsum van de rechtervinger, drie maanden na aanvang van de behandeling.
bij oppervlakkige huidinfecties worden claritromycine, minocycline, doxycycline en trimethoprim-sulfamethoxazol als monotherapie gebruikt . Ciprofloxacine en doxacycline hebben in sommige rapporten werkzaamheid aangetoond . Een gecombineerde behandeling met twee of meer geneesmiddelen (bijv. rifampicine geassocieerd met ethambutol) kan nodig zijn vanwege resistentie tegen geneesmiddelen .
bij ernstige infecties, waaronder die met een sporotrichose-achtige distributie, werd een geïsoleerde combinatie van rifampicine en ethambutol aanbevolen . In gevallen van osteomyelitis en/of geassocieerde artritis suggereren sommige auteurs een behandeling met claritromycine en ethambutol, met de mogelijke toevoeging van rifampicine . Andere onderzoekers stellen voor om levofloxacine toe te voegen wanneer er een vermoeden bestaat van andere atypische infecties, of in geval van intolerantie en/of allergie voor first choice drugs .
de behandeling dient gedurende ten minste zes weken tot 12 maanden te worden toegediend, afhankelijk van de klinische ontwikkeling van de laesie . In niet-reagerende gevallen kan amikacine een goede optie zijn, voorgeschreven in lage doses, om de risico ‘ s van bijwerkingen te verminderen .
resectie en debridement van de laesie worden in het algemeen niet aanbevolen en zijn alleen geïndiceerd in gevallen die ongevoelig zijn voor behandeling met antibiotica . Sommige studies toonden verslechtering van de voorwaarde als het wordt uitgevoerd . Blijkbaar kan de interventie worden aangegeven als een aanvullende behandeling in gevallen van weefselnecrose en septische artritis, het vergemakkelijken van de effecten van de antibiotica . Cryotherapie, laser en fotodynamische therapie zijn gemeld als effectieve behandelingsalternatieven, maar er zijn weinig studies die de efficiëntie van deze methoden evalueren .
we hebben ervoor gekozen om de behandeling met claritromycine te starten, omdat de patiënt gezond, immunocompetent, cognitief capabel was en een goed gelokaliseerde laesie had. We volgden de voortgang met maandelijkse poliklinische bezoeken. Hij had een goede klinische respons met monotherapie: de laesie vertoonde involutie in de tweede maand van de behandeling.