PMC

discussie

vitamine D voedingssupplementen zijn ofwel van plantaardige oorsprong ergocalciferol (vitamine D2) of van dierlijke oorsprong cholecalciferol (vitamine D3).11,12 vitamine D wordt gehydroxyleerd tot 25-hydroxyvitamine D-25 (OH)D-in de lever, een proces dat wordt aangedreven door de beschikbaarheid van het substraat.13,14 25 (OH)D bindt aan vitamine D-bindend eiwit (DBP), waardoor de snelle klaring ervan in de urine wordt voorkomen en dit resulteert in een halfwaardetijd van 15 dagen in de bloedsomloop.15 25 (OH)D wordt naar de aan DBP gebonden nier getransporteerd voor 1-α-hydroxylering tot 1,25(OH) 2D en 24-hydroxylering tot 24,25-dihydroxyvitamine d .16 1,25 (OH)2D(calcitriol) is de actieve vorm van vitamine D, terwijl 24,25 (OH)2D een beperkte fysiologische activiteit heeft.

de mate van vitamine D-overmaat correleert met de 25(OH)D, die de vitamine D-opslag weerspiegelt. 1,25 (OH)2D, aan de andere kant, kan worden verhoogd of normaal, vanwege de regulering door de onderdrukte parathyroïd hormoon (PTH) en verhoogde calcium, onder anderen.Op basis van de hier beschreven patiënten en de literatuurstudie zijn de patiënten met symptomen van openlijke vitamine D-toxiciteit gewoonlijk toegenomen met 1,25(OH)2D.

hypercalciëmie wordt gemedieerd door een verhoogde absorptie van calcium in de darmen door een verhoogde vrije 1,25(OH)2D.18 de overmatige calciumbelasting die door de nieren wordt gefilterd, leidt tot hypercalciurie, omdat verhogingen van calcium in plasma direct gerelateerd zijn aan toename van calcium in de urine.Hypercalciurie is ook het gevolg van remming van de calciumreabsorptie in de distale tubulus als gevolg van het onderdrukte PTH.20,21 verhoogd serumcalcium kan, indien verlengd, polyurie veroorzaken, vanwege een afname van het concentratievermogen in de urine. Het mechanisme achter deze vermindering van de urineconcentratie wordt verondersteld overmatig calciumwerkend te zijn via calciumsensorreceptoren om de door antidiuretisch hormoon gestimuleerde waterdoorlaatbaarheid van de opvangkanalen te verminderen, wat een afname van aquaporine-2 waterkanalen kan inhouden. Dit wordt verondersteld om een compenserend mechanisme tegen niersteenvorming tijdens hypercalciuria te zijn.19,22

de tekenen en symptomen van vitamine D toxiciteit bij een kind kunnen in het begin niet specifiek en subtiel zijn. De symptomen zijn directe effecten van hypercalciëmie en correleren vaak met het calciumniveau.Deze omvatten slechte voeding, voedingsintolerantie, constipatie, polyurie, uitdroging, lethargie, prikkelbaarheid, niet gedijen, braken en diarree.Vanwege het vasoconstrictieve effect van calcium kan de patiënt hypertensie hebben.4 hypercalciëmie leidt ook tot hypercalciurie en de complicaties van nefrocalcinose en nefrolithiasis.Differentižle diagnoses omvatten Williams syndroom (7q11 deletie, met infantiele hypercalciëmie Als een van de kenmerken bij 15% van de patiënten, 24 “elfin facies” en supravalvulaire aortastenose), en subcutane vetnecrose (die paars-blauwige harde knobbeltjes en hypercalciëmie veroorzaakt door verhoogde prostaglandineactiviteit, afgifte van calcium uit necrotisch vetweefsel en verhoogde secretie van 1,25-dihydroxyvitamine D3 uit subcutane laesies, wat leidt tot een verhoogde intestinale opname van calcium25).

verdere evaluatie omvat het testen van totaal en geïoniseerd calcium, fosfaat, alkalische fosfatase, PTH, 25(OH)D en 1,25(OH)2D. ten slotte kunnen metingen van serum 24,25(OH)2D en genetische studies voor 24-hydroxylase (CYP24A1) gen worden verkregen, om te evalueren voor CYP24A1-mutatie die leidt tot een verminderd metabolisme van 1,25(OH)2D.3,6 bevindingen van verhoogde 25(OH)D, normale of verhoogde 1,25(OH)2D en onderdrukte PTH bevestigen de diagnose van vitamine D toxiciteit.

de behandeling is gericht op het verbeteren van de uitdroging van het kind en het acuut verminderen van de hypercalciëmie. Infusie van 0.9% natriumchloride (10-20 mL/kg) om het extracellulaire compartiment uit te breiden, helpt de calciumspiegels te verlagen, samen met furosemide (1-2 mg / kg)-geïnduceerde diurese, door de calcium-urinaire excretie te verhogen. Voordat diuretica aan de behandeling worden toegevoegd, moet een Adequate urinestroom worden vastgesteld. Het calcium kan ondanks deze behandelingen blijven stijgen omdat de enorm toegenomen 25(OH)D en 1,25 (OH)2D de intestinale calciumabsorptie blijven stimuleren, zelfs tijdens de behandeling. De toevoeging van prednison (0.1-1 mg / kg / d), die de absorptie van calcium in de darmen vermindert door de verlaging van 1-α-hydroxylering van 25(OH)D tot 1,25(OH) 2D in de nieren, is zeer effectief in het verlagen van de calciumspiegels. Zalmcalcitonine (4-8 IE/kg, subcutaan/intramusculair) kan het calcium verlagen door remming van de calciummobilisatie van het bot. Bisfosfonaten-oraal etidronaat (5 mg/kg tweemaal daags) en intraveneus pamidronaat (0,5-2 mg/kg)—zijn gebruikt bij zuigelingen met hypercalciëmie als gevolg van vitamine D-intoxicatie en subcutane vetnecrose. Ze verlagen calcium door te adsorberen aan het oppervlak van hydroxyapatietkristallen in het bot en remmen de osteoclastfunctie en botresorptie.Sinds het begin van de jaren zeventig is het percentage borstvoeding in de Verenigde Staten weer gestegen, waarbij gezondheidswerkers meer betrokken worden bij de bevordering van borstvoeding.26,27 met deze borstvoeding heropleving is de heropleving van voedingsrachitis in de Verenigde Staten.28,29 rachitis,een ziekte waarvan wordt aangenomen dat ze al lang verdwenen is, 30 wordt in de afgelopen 2 decennia opnieuw beschreven, vooral bij zuigelingen met donkere huid die borstvoeding krijgen.28-30 borstvoeding als enige voedingsbron, onvoldoende blootstelling aan zonlicht en onvoldoende vitamine D-suppletie zijn de geïdentificeerde risicofactoren.31

het opnieuw ontstaan van voedingsrachitis heeft verschillende instellingen ertoe gebracht aanbevelingen te formuleren voor vitamine D-suppletie bij zuigelingen die borstvoeding krijgen, maar er is een aanzienlijk gebrek aan consensus onder deze aanbevelingen.32

de American Academy of Pediatrics, Institute of Medicine, Pediatric Endocrine Sciety en Endocrine Society bevelen aan dat alle kinderen jonger dan 1 jaar een minimale inname van 400 IE vitamine D per dag moeten hebben, beginnend kort na de geboorte.11,12,14,33 dit weerspiegelt een adequate opnamereferentiewaarde in plaats van een aanbevolen dieettoeslag (ADH), aangezien RDA ‘ s niet zijn vastgesteld voor zuigelingen.Moedermelk heeft een gemiddeld vitamine D-gehalte van ~ 22 IU/L (bereik: 15-50 IU / L) in een vitamine D–voldoende moeder.Een zuigeling krijgt gewoonlijk minder dan 1 L melk per dag, wat betekent dat een zuigeling die uitsluitend of gedeeltelijk borstvoeding krijgt minder dan 22 IE/dag krijgt, veel lager dan de aanbevolen 400 IE vitamine D per dag, waardoor suppletie nodig is totdat de zuigeling ten minste 1 L met vitamine D verrijkte melk per dag inneemt. De bovengrens van de inname (het niveau waarboven het risico op bijwerkingen bestaat12) voor vitamine D-suppletie is 1000 IE/dag voor zuigelingen van 0 tot 6 maanden en 1500 IE/dag voor zuigelingen van 6 tot 12 maanden. Voor patiënten die risico lopen op vitamine D-deficiëntie, beveelt de endocriene samenleving een hogere bovengrens van inname aan, 2000 IU/ d. onze patiënten kregen verlengde vitamine D-suppletie bij of boven de bovengrens van inname (2000 en 20 000 IU/d). De 25(OH)D van de patiënten was 6 maal de bovengrens van de normaalwaarde, resulterend in ernstige hypercalciëmie, zelfs bij de patiënt die verondersteld werd de bovengrens van de inname te hebben gekregen voor patiënten met een risico op vitamine D-deficiëntie (2000 IE/dag). Hoewel er bij deze specifieke patiënt verstorende factoren kunnen zijn die het vitamine D-metabolisme beïnvloeden, zoals defecten in 24-hydroxylatie die resulteren in een verminderde klaring van 1,25(OH)2D, is het de moeite waard om de aanbevelingen opnieuw te beoordelen omwille van de patiëntveiligheid (Tabel 4).

de PES definieert vitamine D-overmaat als 25 (OH)D >100 ng/mL, een willekeurige aanduiding die wordt beschouwd als het niveau waarbij men risico loopt op vitamine D-intoxicatie.11. Het Instituut voor geneeskunde uit zijn bezorgdheid over de risico ‘ s bij 25(OH)D-spiegels >50 ng/mL.De endocriene samenleving definieert vitamine D-intoxicatie als 25 (OH)D meer dan 150 ng/mL.14 25 (OH)D-spiegels >150 ng/mL worden geassocieerd met hypercalciëmie.35