PMC

discussie

de vier gevonden studies hadden verschillende methoden om acupunctuurtherapie toe te passen. Twee studies (Ebrahim et al en Kumnerddee et al) hadden electro-acupunctuur gebruikt, wat verwijst naar de toepassing van elektrische stroom op acupunctuurnaalden.(9,11) Kumnerddee et al merkte op dat er geen handmatige manipulatie van de naald werd uitgevoerd (9) terwijl Ebrahim et al niet verklaarde of handmatige manipulatie werd uitgevoerd.(11) de andere twee studies hadden gebruik gemaakt van droge needling,(8,10) dat is standaard acupunctuur met steriele naalden zonder enige elektrische stroom. Beide onderzoeken betroffen handmatige manipulatie van de naalden om het ‘Deqi’ – gevoel te verkrijgen, dat gekenmerkt wordt als een doffe pijn, gevoelloosheid of zwaarte.Zhang et al vergeleek acupunctuur op echte versus schijnplaatsen.(8) beide soorten locaties waren distaal en contralateraal aan het gebied van plantaire fasciitis. Deelnemers aan de behandelingsgroep kregen needling bij de acupoint Daling (PC7), die zich aan de handpalmzijde van de onderarm bevindt in het midden van de polsvouw. Deze acupoint wordt beweerd specifiek te zijn voor hielpijn. Naast hielpijn wordt dit acupoint ook gebruikt voor andere pijnlijke aandoeningen, zoals buikpijn, borst-of hartpijn en hoofdpijn. Deelnemers aan de sham-groep kregen needling bij de acupoint Hegu (LI4), die zich tussen de eerste en tweede metacarpale botten bevindt. LI4 wordt verondersteld om pijnstillende eigenschappen te hebben en wordt algemeen gebruikt voor tandpijn, hoofdpijn en algemene analgesie. LI4 werd gekozen als controlepunt omdat het dicht bij PC7 was en pijnstillende eigenschappen heeft. Identieke needlingmethoden werden gebruikt bij zowel PC7 als LI4. De overige twee studies gebruikten acupunctuur op de aangetaste plantaire fascia-plaatsen zonder distale acupunten; (9,11) Kumnerddee et al gebruikten 2-6 naalden, terwijl Ebrahim et al het aantal gebruikte naalden niet vermeldden. Karagounis et al gebruikten zowel plantaire fascia als distale acupoints (tot 12 acupoints uit een lijst van 20 acupoints) in hun behandelingsarm.(10) Deze eerste combinatie van acupoints werd gebruikt voor zes opeenvolgende sessies. Als er geen verbetering werd gemeld, werd een ander klinisch onderzoek uitgevoerd om alternatieve punten te kiezen voor de volgende tien sessies.Zhang et al vergeleek een acupoint waarvan bekend is dat het specifiek is voor hielpijn versus een schijnacupoint met algemene analgetische eigenschappen.(8) de andere drie studies, aan de andere kant, vergeleken een lokale acupoint met standaard conservatieve therapie.(9-11) standaard therapie omvatte ijs, stretching, versterking oefeningen en geprefabriceerde inlegzolen. Van de drie onderzoeken had er één een derde behandelingsarm met patiënten voor wie alleen geprefabriceerde inlegzolen werden gebruikt.(11) kumnerddee et al stond deelnemers toe om orale Rescue-analgetica te gebruiken,(9) terwijl Karagounis et al bleek het niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddel diclofenac (75 mg tweemaal daags gedurende 15 dagen) als onderdeel van de standaardtherapie te hebben opgenomen.(10) ondertussen ontmoedigden Ebrahim et al hun deelnemers specifiek om tijdens de proef met nieuwe behandelingen te beginnen, zoals ontstekingsremmende medicatie, (11) en Zhang et al, terwijl zij de deelnemers adviseerden zich van andere vormen van behandeling te onthouden, verzochten hen op de hoogte te worden gesteld van elk noodzakelijk analgetisch gebruik door de deelnemers.(8)

in het onderzoek van Karagounis et al waren alle 38 deelnemers actieve, amateurachtige, mannelijke recreatieve atleten in de leeftijd van 32-41 jaar, die hun favoriete sport 2-3 keer per week beoefenden.(10) in twee studies werden deelnemers gerekruteerd die voornamelijk vrouwen waren en 31-62 jaar oud, uit hun respectievelijke poliklinische en orthopedische revalidatieafdelingen.(9,11) Zhang et al bleek mededelingen te hebben gedaan over hun studie in de lokale kranten en in verschillende gemeenschapscentra voor de werving van deelnemers.(8) hun studiecohort bestond voornamelijk uit vrouwen in de leeftijd van 44-52 jaar.

in het onderzoek van Kumnerddee et al omvatten de inclusiecriteria het falen van ten minste zes weken conservatieve therapie (zoals medicatie, hielkussen en stretchoefeningen).(9) Ebrahim et al vermeldden niet of de deelnemers in om het even welke standaardbehandeling voorafgaand aan acupunctuur hadden betrokken, maar uitgesloten deelnemers als zij een corticosteroid injectie binnen de afgelopen drie maanden hadden ontvangen.(11) patiënten werden tegelijkertijd aangemoedigd om geen nieuwe behandeling te beginnen tijdens het onderzoek, zoals ontstekingsremmende medicatie, maar in het onderzoek werd niet vermeld of iemand dit uiteindelijk deed. Zhang et al meldden dat de meeste deelnemers een of andere vorm van behandeling hadden gekregen voordat ze aan het onderzoek deelnamen, maar specificeerden niet de aard van een dergelijke behandeling.(8) Karagounis et al.verklaarden dat geen van hun deelnemers een eerdere behandeling had ontvangen.(10)

voor de meting van de resultaten werd gebruik gemaakt van de visuele analoge schaal (VAS).(8,9,11) Karagounis et al gebruikten de plantaire Fasciitis Pain/Disability Scale(PFPS), (10) omdat het in elke omgeving kon worden toegediend en onderscheid kon maken tussen plantaire fasciapijn en andere pathologieën die hielpijn veroorzaakten. Het stelde artsen ook in staat om een meer beschrijvende en exclusieve analyse van plantaire fasciapijn uit te voeren voor de evaluatie van therapeutische behandeling dan met het 100-punts VAS. Interessant is dat in laatstgenoemde studie het VAS nog steeds als onderdeel van de beoordeling werd opgenomen.

Karagounis et al meldden dat drie patiënten in de behandelingsgroep hoofdpijn en duizeligheid hadden, terwijl één patiënt krachtverlies in de benen had en licht lokaal oedeem rond het needlinggebied.(10) Kumnerddee et al merkten op dat drie patiënten na de behandeling pijn hadden.(9) Zhang et al meldden verschillende andere bijwerkingen dan pijn, zoals licht oedeem rond het gebied van needling (PC7: 2, LI4: 5), blauwe plekken (PC7: 4, LI4: 5) en één patiënt met een ‘noodgevoel’ in de borst.(8)

in de onderzochte studies werd kort vermeld dat hun respectievelijke acupuncturist een goed opgeleide en ervaren professional was,(10) een geregistreerde Chinese arts met twee jaar klinische ervaring,(8) en een fysiotherapeut die een tweejarige opleidingscursus uit China had gevolgd met nog eens zes jaar ervaring in acupunctuur.(9) Alleen Ebrahim et al hebben de kwalificaties van hun acupuncturist niet vermeld.(11)

er waren verschillende uitdagingen betrokken bij het ontwerpen van klinische proeven om de specificiteit van acupoints aan te tonen, aangezien acupunctuur vaak meerdere acupoints omvat. Hoewel er een specifiek effect voor een groep acupoints kan zijn, is het niet mogelijk om het therapeutische effect te isoleren aan slechts één acupoint.(8) bovendien, aangezien het mechanisme van acupunctuur niet duidelijk is, kan een willekeurig gekozen controleacupoint of niet-acupoint in feite dezelfde fysiologische reacties veroorzaken en dezelfde doeltreffendheid als de testacupoint hebben. Daarom, om de specificiteit van acupoints te onderzoeken, zou het wenselijk zijn om studies te vergelijken waarin de behandeling werd uitgevoerd gebruikend één enkel acupoint met een verschillend werkingsmechanisme.

het aantal deelnemers (spreiding 23-53) was klein in alle studies en de gebruikte soorten controles varieerden. Slechts één studie (dwz Zhang et al) bestudeerde echte versus schijnacupunctuur op plaatsen distal aan de plantaire fascia.(8) de drie andere studies impliceerden geen schijnacupunctuur, in plaats daarvan het vergelijken van acupunctuur met standaard behandelingsmodaliteiten, en vandaar het verblinden van deelnemers kon niet worden uitgevoerd; dit kan verwachting en beoordelingsvooroordeel hebben geïntroduceerd. Karagounis et al gebruikte zowel plantaire fascia als distale acupoints, en stond een verandering toe in het aantal acupoints na zes therapiesessies als er geen verbetering was.(10)

slechts twee studies gaven hun criteria aan voor het bereiken van adequate acupunctuurtherapie.(8,10) in deze studies werd de ‘Deqi’ sensatie gevoeld door de deelnemers en dit werd geaccepteerd als een indicatie voor succesvolle diepte van naaldprik. Eén studie was van mening dat de weinige statistische verschillen tussen de twee groepen in de drie – en zes maanden na de behandeling intervallen te wijten kunnen zijn aan de zelfbeperkende aard van de ziekte of omdat de deelnemers andere modaliteiten van de behandeling hadden ontvangen tijdens de follow-up periode.(8) Er was ook geen documentatie van pijnstillende medicijnen worden uitgewassen vóór inschrijving. De hulp kan ook aan psychologische en niet-specifieke fysiologische reacties, zoals een onbedoeld algemeen pijnstillend effect bij de schijnacupoint geweest zijn dat bijna zo efficiënt als behandeling bij de echte acupoint was. Ook het scoresysteem dat in de Delphi-lijst wordt gebruikt, gaat ervan uit dat elk criterium gelijkelijk wordt gewogen, maar dit hoeft niet noodzakelijkerwijs waar te zijn.

er zijn verschillende mechanismen voorgesteld om de pijnverlichtende effecten van acupunctuur te verklaren, waaronder centrale opioïdenpijnremming,(12) het diffuse schadelijke inhibitory control (dnic) systeem(13) en anti-inflammatie.(14,15) het proces van naaldinbrengen in een deel van het lichaam kan pijn verlichten door de mechanismen van opioïden of DNIC, (12,16) en de anti-inflammatoire werking van acupunctuur kan door het hele lichaam worden gegeneraliseerd. Er wordt immers vaak gevraagd of naalden op specifieke plaatsen moeten worden ingebracht om het beste effect te hebben. Voorts hebben slechts een paar studies de specificiteit van acupoint in pijnlijke voorwaarden getoond; (17,18) de meerderheid van studies heeft acupointspecificiteit in niet-pijnlijke voorwaarden getoond.(19-23)

langdurige of herhaalde stimulatie habitueert neuronen in de thalamus tot een toestand van hyperexcitatie, wat leidt tot een toestand van chronische pijn.(24) onder deze omstandigheden kan de stimulatie van specifieke acupoints de prikkelbaarheid van hyperexcitable neuronen in de thalamische focus veranderen. Interessant is dat het centrum van de polsvouw op het palmaire aspect, waar PC7 zich bevindt, een anatomische spiegelplaats van de hiel is.

Studies hebben gesuggereerd dat aangezien het endogene opioïdsysteem en de DNIC-mechanismen zowel snel als kortwerkend zijn, deze mechanismen mogelijk geen belangrijke bijdrage leveren aan het langzame begin en geleidelijke tijdsverloop van de pijnstillende effecten van acupunctuur.(12,25) het is waarschijnlijk dat verschillende mechanismen betrokken zijn bij de acupunctuurbehandeling van verschillende pijnlijke aandoeningen. Bijvoorbeeld, zou het effect voor PC7 in de behandeling van hielpijn kunnen worden opgemerkt een anti-inflammatory één, in plaats van een pijnstillende actie, die eerder voor LI4 werd waargenomen.(26,27)

er zijn verschillende theorieën voorgesteld om de effecten van elektroacupunctuur te verklaren. Naast de ontsteking veroorzaakt door plantaire fasciitis, de aandoening veroorzaakt myofasciale pijn als gevolg van de ontwikkeling van triggerpunten in de voetspieren. De onderzoekers hebben voorgesteld dat deze punten door acupunctuur kunnen worden gedeactiveerd, met elektrostimulatie die een ‘additief’ effect verstrekken.(28,29) deactivering van triggerpoints kan ook de schadelijke stimulatie verlichten, wat leidt tot centrale Sensibilisatie in het ruggenmerg en het centrale zenuwstelsel. Aangezien er wetenschappelijk bewijs is dat een verband ondersteunt tussen elektrische stimulatie van acupunctuurpunten en het vrijkomen van endorfines, hebben deze onderzoekers ook getheoretiseerd dat elektro-acupunctuur het pijnverlichtingssysteem van het lichaam kan activeren, waardoor de concentratie van endorfines in het centrale zenuwstelsel toeneemt en de hoeveelheid pijnsignalen die op het ruggenmergniveau aankomen, afneemt.(30,31)

deze studie was niet zonder beperkingen. Als een enkele auteur uitgevoerd dit overzicht, de mogelijkheid van bias in de studie selectie en beoordeling, die de resultaten kunnen hebben beïnvloed, kan niet worden genegeerd. Ook werden slechts twee databases gebruikt voor het literatuuronderzoek en werden alleen studies in het Engels onderzocht.

ondanks de beperkingen zijn de belangrijkste afhaalboodschappen van deze studie::

• verdere studies met grotere monstergroottes die inerte placebo ‘ s vergelijken, zoals schijnacupunctuur, conventionele behandeling en een zuivere controlegroep zonder behandeling als parallelle armen, worden aanbevolen.

• deze studies zouden uniforme en consistente methodes van acupunctuurtoepassing gedurende de studiecursus moeten toepassen.

• de gedetailleerde informatie betreffende de kwalificaties en de ervaring van de betrokken acupuncturisten zou beschikbaar moeten worden gesteld.

• de studieduur moet worden verlengd tot een minimum van zes maanden om de effecten op langere termijn van acupunctuur te bestuderen.

• een beter beoordelingssysteem zou moeten worden overwogen om de kwaliteit van studies te meten die onmogelijk verblindend van beoordelaar en deelnemers kunnen verzekeren, zoals het geval voor acupunctuur is, in plaats van te proberen dergelijke studies in bestaande beoordelingssystemen te passen. Er kan een modulair sorteringssysteem worden ontworpen dat de configuratie aanpast aan het type studie dat wordt geprobeerd.

• toekomstige studies kunnen naast VAS-scores ook objectieve metingen van de genezing van plantaire fasciitis en de werkzaamheid van de behandeling omvatten, zoals ultrasonografische meting van de dikte van plantaire fascia.

• toekomstig acupunctuur-gerelateerd onderzoek zou moeten overwegen het gebruik van STRICTA (normen voor het rapporteren van interventies in klinische proeven van acupunctuur) 2010 rapportage richtlijnen.(32) Deze bevatten een gedetailleerde checklist om de volledigheid, transparantie, nauwkeurigheid van de interpretatie en dupliceerbaarheid te waarborgen.

• voor toekomstige beoordelingen kunnen Chinese onderzoeksdatabases zoals de Chinese academische Literatuurdatabase en Wanfang-gegevens worden opgenomen in de zoektocht naar gerelateerde artikelen. Deze niet-Engelse databases werden uitgesloten in dit overzicht, omdat de auteur niet bekend is met de Chinese taal.

concluderend, kan de acupunctuur een veilige en efficiënte behandelingsmodaliteit voor het beheer op korte termijn van plantaire fasciitis zijn. Vier studies hebben een significante vermindering van pijn tijdens 4-8 weken van therapie in vergelijking met standaardtherapie of schijnacupunctuur getoond. Nochtans, beperkt de heterogeniteit van deze studies de vorming van een definitieve conclusie betreffende de doeltreffendheid van acupunctuur om pijn in patiënten met plantaire fasciitis op langere termijn te verminderen, en verder onderzoek is vereist.