Sebaceous Cell Carcinoma:

a Masquerade Syndrome

Shalini Johnson, MD, Jeffrey Nerad, MD, Nasreen Syed, MD

23 januari 2006

hoofdklacht: verminderde gezichtsscherpte en gevoel van vreemd lichaam in het rechteroog gedurende de afgelopen maanden.Voorgeschiedenis van de huidige ziekte: de patiënt is een 67-jarige man met een gepigmenteerde conjunctivale laesie in zijn rechter bovenooglid. Hij merkte het in eerste instantie 1 jaar geleden, maar was asymptomatisch tot 6 maanden geleden toen hij begon te ervaren verminderde gezichtsscherpte en een vreemd lichaam sensatie in dat oog. Hij dacht aanvankelijk dat zijn symptomen te wijten waren aan droge ogen. Oculaire geschiedenis: hij draagt een bril, maar heeft geen andere oculaire geschiedenis.

medische voorgeschiedenis: hij heeft meerdere chronische aandoeningen waaronder hypertensie, coronaire hartziekte, hypercholesterolemie, gastro-oesofageale refluxziekte, migraine, degeneratieve gewrichtsziekte en bilaterale gehoorapparaten.

geneesmiddelen: Fosinopril, omeprazole, baby aspirine, en sertraline

Allergieën: Beta-blokkers en atorvastatine

Familie Geschiedenis: Hij heeft een neef met cutaan melanoom

Sociale Geschiedenis: Niet-roken –

Fysieke Examen:

• Algemeen: Geen acute nood
• Gezichtsscherpte, met correctie: Rechter oog (OD)–20/40-1; Linker oog (OS)–20/20
• Extraocular Motiliteit: Vol, beide ogen (OU)
• de Leerlingen: even reactief met geen relatieve afferente pupil defect (RAPD)
• Externe en anterior segment onderzoek:
  • palpeprale fissuren: 11 / 11mm
  • marginale reflexafstand 1 (MRD1): 4/4 mm
  • erythemateuze, verhoogde laesie in de tarsus van het rechterooglid en steekt uit door de bovenste palpebrale conjunctiva van het rechterooglid (zie Figuur 1)
• Dilated fundus exam (DFE): geen bleekheid of oedeem van beide schijven. Normale macula, bloedvaten en periferie, OU

figuur 1

1A: uitwendig onderzoek onthult een massa in het rechter bovenste ooglid.	1B: Eversie van de rechter bovenste ooglid onthult een verhoogde vasculaire en met pigment gekleurde subconjunctival massa

Figuur 2

2A: Extra spleetlamp uitzicht onder tangentiële lichtomstandigheden onthullen de verheven aard van de gepigmenteerde subconjunctival massa	2B: Spleet breedte weergeven

Cursus: De patiënt onderging een excisional biopsie die een diagnose van slecht gedifferentieerd Talgcelcarcinoom op histopathologie onthulde. Hij onderging vervolgens kaarten biopten en een rechter bovenste ooglid wig biopsie die atypische Meibomian klieren consistent met Talgcelcarcinoom toonde. Hij had een laatste wigresectie die geen Talgcelcarcinoom vertoonde. De histopathologische bevindingen worden aangetoond in de volgende fotomicrografen.

Figuur 3

3A: H & E gekleurd gedeelte (50x) van de eerste excisiebiopsie biopsie blijkt comedo patroon van een slecht gedifferentieerde talgklieren cel carcinoom	3B: Hogere vergroting van dezelfde H & E gekleurd gedeelte (200X) toont mitotische figuren (witte pijlen) en apoptotic organen (zwarte pijlen) binnen de slecht gedifferentieerde talgklieren cel carcinoom laesie

Figuur 4

4A: H & E gekleurd gedeelte van het eerste ooglidwigmonster onthult talgcelcarcinoom in het onderste veld van deze fotomicrografie met atypische donkere, pleomorfe talgcellen (zwarte pijlen). Deze zijn in duidelijk contrast met de normale schuimige talgklieren (witte pijlen) gezien in het bovenste veld van deze fotomicrograaf.	4B: H & E gekleurd gedeelte van het tweede ooglidwigmonster vertoont geen residueel talgcelcarcinoom en vertoont normale talgklieren (Meibomian klieren) die verticaal zijn gerangschikt en in een gemeenschappelijke meibomian kanaal draineren.

discussie: hoewel talgklieren door het hele lichaam worden gevonden, wordt talgcelcarcinoom het vaakst gevonden in het oculaire gebied, dat 75% van de gevallen vertegenwoordigt. De parotis klier is de meest voorkomende plaats buiten het oculaire gebied, goed voor ongeveer 20% van de gevallen. Er zijn vijf gebieden in het periorbitale gebied die talgcellen bevatten:

1. reguliere talgklieren geassocieerd met de pilosebaceous eenheden van het gezicht en de oogleden van de huid,
2. Meibomian klieren gelegen diep in de tarsus die het afscheiden van het olieachtige buitenste deel van de traanfilm
3. de Klieren van Zeiss voedt de wimpers haarzakjes met olieachtige afscheiding
4. de pilosebaceous eenheden van de wenkbrauw haartjes en
5. de talgklieren in de caruncle.

Talgcelcarcinoom kan ontstaan uit elk van deze typen talgklieren. Echter, Klassiek komt het uit de Meibomian klieren van tarsale plaat en uit de bovenste oogleden, die goed zijn voor ongeveer 2/3 van de gevallen. Minder vaak wordt het gevonden in de klieren van Zeiss en de onderste oogleden. Het is zeldzaam om de laesie te vinden in de caruncle of wenkbrauw en zeer zeldzaam om het te vinden in de traanklier, die verantwoordelijk is voor slechts een handvol slecht gedifferentieerde gevallen. Over het algemeen komt talgcelcarcinoom vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en treft het een oudere populatie, meestal in het 6e tot 7e levensdecennium. Bij jongere personen (< 40 jaar) is er meestal een voorgeschiedenis van bestraling voor caverneus hemangioom, retinoblastoom of andere laesies. Globaal, sebaceous celcarcinoom is een ongewone tumor in de Verenigde Staten en vertegenwoordigt slechts 0.2-0.7% van alle ooglidtumoren en 5% van alle ooglid malignancies. Dus het is de tweede meest voorkomende ooglid maligniteit na basaalcelcarcinoom, die verantwoordelijk is voor een grotere massa (90%) van alle ooglid maligniteiten. Interessant is dat er een verhoogde incidentie is in China en India waar het ook de tweede meest voorkomende ooglidmaligniteit is, maar verantwoordelijk is voor ongeveer 1/3 van alle ooglidmaligniteiten (Ni and associates, 1982, Abdi et al., 1996).

hoewel talgcelcarcinoom een van de meest kwaadaardige laesies van de oogleden is, kan het moeilijk zijn om een diagnose te stellen. Dit wordt aangetoond door het feit dat de gemiddelde tussenliggende tijd tussen presentatie en diagnose varieert van één tot drie jaar. De reden voor deze moeilijkheid in diagnose is toe te schrijven aan zijn gevarieerde presentatie zowel klinisch als histopathologisch. Het heeft de neiging om zich te vermommen als meer voorkomende goedaardige aandoeningen, het nabootsen van andere tumoren en inflammatoire aandoeningen. Het is daarom bekend dat talgcelcarcinoom andere conodities maskeert. Het is dus belangrijk om talgkliercarcinoom op te nemen in de differentiële diagnose van de meeste ooglidmassa ‘ s en terugkerende inflammatoire aandoeningen.

de klinische presentatie kan over een breed spectrum variëren. De meest voorkomende presentatie is een kleine, rubberachtige, stevige knobbeltje dat eruit ziet als een chalazion. Dit wordt bemoeilijkt door het feit dat er soms sprake is van echte chalazionvorming secundair aan obstructie van de meibomiaanse kanalen door een massa. De massa kan geel van kleur zijn vanwege het lipidengehalte, vooral omdat het inbreuk maakt op het epidermale oppervlak. De massa kan ook papillomateus zijn. Minder vaak, presenteert het als diffuse tarsale verdikking met bijbehorende tekenen van wimper misleiding en madarosis. De wimpers vallen uit als gevolg van de invasie van de wimper haarzakjes. De karunkel is een ongewone locatie voor deze tumor, maar hier presenteert het zich als een multi-lobulated, grijs-gele subconjunctivale massa bedekt met epitheel. Wanneer het gevolg van de klieren van Zeis, vormen de letsels kleine gele knobbeltjes voor de grijze lijn en dit op zijn beurt resulteert in entropion van het ooglid. Naast het presenteren als diverse massa ‘ s, talgcelcarcinoom ook aanwezig als diverse ontstekingsvoorwaarden. Dit is het gevolg van de intraepitheliale verspreiding die kenmerkend is voor deze laesie. Pagetoid verspreiding, kenmerkend voor talgkliercarcinoom, treedt op wanneer individuele tumorcellen migreren naar het epitheliale oppervlak en vormen fragmentarisch, overslaan laesies gescheiden van de oorspronkelijke tumormassa. Dit veroorzaakt irritatie en leidt tot inflammatoire presentaties zoals blepharoconjunctivitis of keratoconjunctivitis. Deze inflammatoire presentaties kunnen worden geassocieerd met ulceratie en korstvorming en kunnen maanden of zelfs jaren aanwezig zijn voordat een massa klinisch duidelijk is. Naast het presenteren als andere ziekteentiteiten, talgcelcarcinoom kan ook presenteren als andere tumoren. Het kan presenteren als een grijs-witte, navelstreng nodule simuleren basaalcelcarcinoom, als pedunculated keratinizing laesie simuleren een cutane hoorn of als een massa in de traankloft die een traanklier tumor simuleren.

een ander deel van de klinische presentatie is het Muir-Torre-syndroom, dat de associatie van talgkliertumoren of keratoacanthomen omvat met de ontwikkeling van coëxistente primaire maligniteiten op afstand, meestal coloncarcinoom (47%) gevolgd door urogenitale maligniteiten (21%) en andere. Dit syndroom ontwikkelt zich in 25-59% van de patiënten, vaker bij mannen dan vrouwen (2: 1) en is verrassend vaker geassocieerd met de goedaardige varianten van de talgtumoren. Er is een familiegeschiedenis in 70% van de gevallen van het Muir-Torre syndroom dat wordt geassocieerd met een mutatie in DNA mismatch reparatie genen van chromosoom 2p en 3p. de transmissie is hoogstwaarschijnlijk autosomaal dominant.

net als de gevarieerde klinische presentatie kan talgcelcarcinoom ook histopathologisch andere ziekteprocessen nabootsen. Talgcarcinoom kan focale gebieden van plaveiseldifferentiatie hebben en wordt daarom vaak verward met plaveiselcelcarcinoom. In feite, wordt 50% van talgcelcarcinomen verkeerd gediagnosticeerd als plaveiselcelcarcinoom. Basaalcelcarcinoom aan de andere kant kan gebieden van talgdifferentiatie hebben. Mucoepidermoid carcinoom heeft duidelijke mucineuze cellen die talgcellen lijken. Melanoom kan ook talgcelcarcinoom simuleren omdat een eerder uitgesneden melanoom kan terugkeren als een niet-gepigmenteerde laesie in het bindvlies of hoornvlies.

qua pathologie zijn er verschillende classificaties voor talgcelcarcinoom. Eén classificatie betreft de mate van differentiatie. De goed gedifferentieerde laesie toont een hoge mate van talgdifferentiatie, vooral in het midden van de laesie. De matig gedifferentieerde laesie toont slechts een paar patches van sebaceous differentiatie en de slecht gedifferentieerde variant toont cellen met weinig cytoplasma en prominente, pleomorfe kernen. Een andere classificatie is gebaseerd op het groeipatroon, dat geen prognostische betekenis heeft. Het lobulaire patroon heeft goed afgebakende lobules van verschillende grootte en toont basaloã de kenmerken. Het comedocarcinomapatroon, dat in snel groeiende tumors wordt gezien, heeft grote lobbels met gebieden van opvallende centrale necrose. Het papillaire patroon, meestal gezien in de conjunctiva, heeft papillaire bladeren die op carcinoom of plaveiselcel papilloma lijken en het gemengde patroon is een combinatie van een van de bovengenoemde drie patronen. De uiteindelijke classificatie heeft betrekking op infiltratieve capaciteit en is verdeeld in minimaal infiltratieve versus zeer infiltratieve laesies.

een kenmerkend kenmerk van talgcelcarcinoom is de manier waarop het infiltreert. Intraepitheliale verspreiding of pagetoide verspreiding wordt gemeld in 44-80% van de gevallen. Pagetoid verspreiding is de infiltratie van enkele tumorcellen of nesten van tumorcellen in het bovenliggende epitheel. Wanneer deze infiltratie samenvloeit heet het Bowenoid verandering. Talgcelcarcinoom kan ook verspreiden door directe uitbreiding in aangrenzende structuren zoals de intracraniale holte, baan en paranasale sinussen. Deze worden niet beschouwd als metastasen omdat er geen lymfedrainage van de oogleden naar deze structuren. Nochtans, hebben de oogleden lymfedrainage aan de intraparotis, preauricular en submandibular lymfeklieren, die alle potentiële plaatsen voor regionale metastasen zijn (30%). Verre metastasen zijn mogelijk, maar zeldzaam en de betrokken organen omvatten lever, long, hersenen en bot.

omdat de presentatie van talgcelcarcinoom zo gevarieerd is, is de differentiële diagnose breed, met inbegrip van vele verschillende ziekteprocessen. Klinisch omvat de differentiële diagnose chalazion, keratoconjunctivitis of blepharoconjunctivitis en andere zweetkliertumoren. Histopathologisch omvat de differentiële diagnose plaveiselcelcarcinoom, basaalcelcarcinoom, mucoepidermoïdcarcinoom en melanoom.

het maskerading-kenmerk van talgcarcinoom maakt de diagnose moeilijk. De frequentie van verkeerde klinische indrukken is de laatste decennia onveranderd gebleven. Het is dus uiterst belangrijk om een hoog klinisch vermoeden te handhaven. Er zijn een aantal aanwijzingen in de geschiedenis en fysieke die helpen verhogen klinische verdenking. Een chalazion dat laat in het leven presenteert zonder een eerdere geschiedenis of een terugkerende chalazion is heel suggestief. Verder onderzoek is ook gerechtvaardigd voor inflammatoire presentaties zoals blefaritis of keratoconjunctivitis die niet reageren of slechts gedeeltelijk reageren op de behandeling. Aanwijzingen op lichamelijk onderzoek dat verdenking moet verhogen omvatten een diffuse laesie of verdikking en madarosis. Histopathologisch, kunnen speciale vlekken zoals olie-rood-O nuttig zijn bij de diagnose. Nochtans, vereist dit vers of nat weefsel aangezien paraffineverwerking lipide wegwast.

net als bij alle andere laesies omvat de initiële behandeling van talgcelcarcinoom een uitgebreid anamnese-onderzoek en lichamelijk onderzoek. Het is ook belangrijk om baseline lab studies uit te voeren om uit te sluiten gemetastaseerde ziekte. Het beheer van de keuze voor de laesie zelf is chirurgische excisie met brede marges, zelfs breder dan dat wat meestal wordt genomen voor een nodulair basaalcelcarcinoom. De marges kunnen worden bevestigd door bevroren sectie of Mohs chirurgie, maar deze methoden zijn niet betrouwbaar in het opsporen van intraepitheliale verspreiding als gevolg van suboptimale detail. Daarom is de voorkeursmethode voor het bevestigen van marges door middel van permanente secties. Dus, de meeste oculoplastische chirurgen voeren de excisies over een paar dagen en stellen de reconstructie voor later. Voor het uitvoeren van een operatie, echter, conjunctivale kaart biopten worden aanbevolen. Dit is een manier om de omvang van de laesie te bepalen en pagetoid-verspreiding te ontdekken. Deze conjunctivale kaartbiopten worden aanbevolen ongeacht het klinische beeld, zelfs als er geen blepharoconjunctivitis-achtig beeld is dat intraepitheliale verspreiding zou suggereren. De procedure omvat bemonstering representatieve gebieden in het bindvlies. Meestal worden 4 biopten genomen van de tarsale conjunctiva, 6 van de bulbaire conjunctiva en 1-4 worden genomen van de limbus. De biopten zijn klein en moeten geen hechtingen vereisen. Elke biopsie moet worden geplaatst in een aparte container en vergezeld van een diagram of kaart van waar de biopsie werd genomen. Als intraepitheliale verspreiding wordt gedetecteerd, is het beheer controversieel. De opties omvatten ofwel exenteration of meer weefsel sparing alternatieven zoals cryotherapie of topische chemotherapie met mitomycine C. Pilot studies gedaan door Shields et al. (2002) en Lisman et al. (1989) veelbelovende resultaten laten zien, maar verdere studies zijn nodig. Vanwege de karakteristieke intraepitheliale verspreiding is het ook belangrijk om het traankliersysteem te controleren. Als er orbitale invasie of diffuse, omvangrijke laesies op beide oogleden, exenteration is geïndiceerd. Straling is alleen gereserveerd voor slechte chirurgische kandidaten, omdat het wordt geassocieerd met een hoge mate van herhaling. Er zijn echter enkele casestudy ‘ s die succes laten zien bij hoge doses straling van >55 Gy. Aangezien regionale metastasen mogelijk zijn, is het belangrijk om te controleren op lymfeklieren betrokkenheid door middel van fijne naald aspiratie biopsie en om te blijven controleren op submandibulaire, preauriculaire en cervicale lymfadenopathie. Hoewel zeldzaam, is het ook belangrijk om te evalueren voor het Muir-Torre syndroom. Aanbevolen evaluatie omvat rectaal onderzoek, colonoscopie of bariumklysma en cytologische analyse van de eerste ochtendurine.

samenvatting

Talgcelcarcinoom is een agressieve tumor die het vaakst op het ooglid wordt gezien. Aangezien het klinisch nabootst andere ziekte is het moeilijk te diagnosticeren. Echter, nauwkeurige en snelle diagnose is cruciaal omdat het niet alleen een van de meest kwaadaardige laesies op het ooglid, maar ook een met ernstige associaties zoals Muir-Torre syndroom en een hoog potentieel voor regionale en verre metastasen. Aangezien het bijna uitsluitend op het ooglid wordt gezien, valt de last voor het handhaven van een hoge klinische verdenking en het maken van deze uitdagende diagnose op de oogarts en oculaire patholoog.

diagnose: Sebaceous Carcinoom

Differential Diagnoses for Sebaceous Carcinoma

• Clinical appearance
  • Chalazion
  • Blepharoconjunctivitis/Keratoconjunctivitis
  • Other sweat gland tumors (apocrine, eccrine)
• Histopathologic
  • Basal Cell Carcinoma
  • Squamous Cell Carcinoma variants (Mucoepidermoid Carcinoma, Spindle Cell Carcinoma)
  • Melanoma
  • Mucoepidermoid Carcinoma
  • Hemangioma