spondylitis ankylopoetica (AS) is een van de seronegatieve spondylo-arthropathieën.1 Deze groep artritiden wordt gekenmerkt door specifieke bevindingen van beeldvorming van het skelet en, biochemisch, door de afwezigheid van reumatoïde factor of knobbeltjes, en de aanwezigheid van het HLA-B27-gen. Deze spondylo-arthropathieën kunnen worden onderverdeeld in 5 grote groepen: (i) spondylitis ankylopoetica, (ii) reactieve artritis/Reiter ‘ s syndroom, (iii) artritis geassocieerd met inflammatoire darmziekte, (iv) artritis psoriatica en (v) ongedifferentieerde spondylo-arthropathie.1
AS is een slopende ziekte, die voornamelijk blanke mannen treft, met een man: vrouw verhouding van ongeveer 6: 1 in de leeftijdsgroep 15-35 jaar. Vroege lumbale axiale ankylose en spinale betrokkenheid is meer uitgesproken bij mannelijke patiënten dan bij vrouwen, met vroege radiografische tekenen van heup betrokkenheid.2-4
klassieke gezamenlijke betrokkenheid omvat: bilaterale sacro-iliacale, thoraco-lumbale en lumbo-sacrale gewrichten (vroeg) en cervicale wervelkolom (laat).Het perifere skelet is betrokken bij 10 – 20% van de gevallen, met apicale fibrose van het longparenchym gemeld bij slechts 1% van de AS-patiënten.Bijkomende cardiale manifestaties, zoals aortaklep – en wortelafwijkingen, en met geleidings-en ritmeafwijkingen, zijn ook gemeld bij 2-10% van de patiënten.6
genetische gevoeligheid is genoemd als een causatieve factor, waarbij 96% van de patiënten positief testte voor het HLA-B27-gen.1 geassocieerde ziekten omvatten: colitis ulcerosa, iritis en aorta insufficiëntie. Prognose hangt af van de leeftijd bij de eerste presentatie, evenals de radiologische graad, zoals gedefinieerd door ofwel de Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index (BASRI) – voor cervicale en lumbale wervelkolom en heupen – of de gewijzigde New York Criteria voor de omvang van Sacro-iliitis, met lumbale en bilaterale sacro-iliac gezamenlijke betrokkenheid wordt gemarkeerd in de vroege jaren van de ziekte.6
Pathologie en imaging kenmerken
In deze geïllustreerde essay richten we ons op de karakteristiek van het axiale skelet imaging bevindingen van zo, ALS het presenteert op conventionele X-ray:1
• bloemrijk anterior ankylopoetica (Romanus laesies)
• bloemrijk diskitis (Andersson laesies)
• insufficiëntie fracturen van de ankylosed wervelkolom
• syndesmophytes
• enthesitis van de interspinal ligamenten
• ankylose.
Romanusletsels (florid anterior spondylitis)
deze laesies kunnen het best worden beschreven in termen van een disco-wervele eenheid (DVU). Deze ‘eenheid’ bestaat uit de bovenste helft van de onderste wervels, plus de tussenwervelschijf, plus de onderste helft van de bovenste wervels.1 typische romanusletsels bevinden zich aan de hechting van de annulusfibrose aan de wervele eindplaat, en kunnen zich bevinden in de voorste, achterste of marginale gebieden van de DVU. Onregelmatigheden en erosies van de vertebrale eindplaten zijn kenmerkend voor acute ontsteking. Post-inflammatoire veranderingen staan bekend als’ glanzende hoeken’, die verschijnen als sclerotische laesies op dezelfde anatomische locatie op de werveleindplaat.1 wanneer deze letsels aanwezig zijn, kan’ squaring ‘ van de wervels worden gewaardeerd, met progressief verlies van de lumbale lordose (Fig. 1).
Fig 1. Laterale lumbale wervelkolom zicht. Let op de ‘squaring’ van de lendenwervels (open pijlpunt), samen met het centrale radiodichte gebied in de werveleindplaat van de 5e lendenwervel, boven (witte pijlpunt). Dit staat bekend als een Andersson laesie.
Andersson laesies (florid diskitis)
deze verschijnen als onregelmatigheden en erosies van de wervele eindplaten (Fig. 1), niet gerelateerd aan de voorste of achterste rand, maar aan de centrale delen van de tussenwervelschijven. Deze worden beter gevisualiseerd door MR beelden van de wervelkolom, maar kunnen worden gezien op conventionele X-ray en zijn indicatief voor actieve ontsteking.1
insufficiëntie fracturen
deze kunnen worden aangeduid als ‘niet-inflammatoire Andersson laesies’ en zijn een niet ongewone complicatie van gevorderde ziekte.1 Ze kunnen worden ingedeeld in 2 basiscategorieën: (I) spontaan of (ii) na minimaal trauma.7 de fracturen zijn typisch 3-kolom, waarbij ofwel de schijfruimte of juxta-articulaire eindplaat. De tweede categorie komt meestal voor in de buurt van de cervico-thoracale of thoraco-lumbale kruisingen. Vertraging in de behandeling kan leiden tot pseudoartrose, die kan worden gezien op conventionele röntgenfoto ‘ s als subchondrale sclerose en wervele endplate erosies.7
Syndesmosfyten
dit zijn paravertebrale ossificaties die lijken op een osteofyt, maar in het verticale in plaats van het horizontale vlak lopen (Fig. 2).8 Ze zijn niet te wijten aan verkalking van de voorste longitudinale ligament, maar eerder ossificatie van het voorste deel van de annulus fibrose van de tussenwervelschijf. De laesies worden voorafgegaan door een Romanus laesie, en zijn symmetrisch en marginaal. Ongeveer 15% van de getroffen patiënten vertonen bewijs van syndesmofyten.1
Fig. 2. Röntgenfoto van de laterale cervicale wervelkolom. De witte pijlpunt geeft syndesmofyten aan, die verkalking van het voorste deel van de annulusfibrose voorstellen. Verkalking van de interspineuze ligamenten kan ook worden gezien (open pijlpunt).
Enthesitis (spoor-en daggersignalen) 9
ossificatie van de supraspineuze en interspineuze ligamenten produceert een karakteristiek enkel-of dubbeldicht radiosignaal op het AP-zicht van de wervelkolom (Fig. 3). Het trolley spoor teken is afgeleid van de 2 laterale lijnen van ossificatie die de apofysaire gewricht capsules, en de dolk teken van de centrale lijn van ossificatie zichtbaar op de AP zicht. Enthesitis gaat vooraf aan ossificatie van de ligamenten.9
Fig. 3. Antero-posterior zicht op de thoracale en lumbale wervelkolom. Let op de verkalking van de interspineuze ligamenten secundair aan enthesitis, met de klassieke dolk teken (witte pijlpunten) die zich uitstrekt in het bekken. De trolley spoor teken kan ook worden gezien in de onderste lumbale wervelkolom en thoracale wervelkolom (open pijlpunten), lateraal aan de verkalkte interspineuze ligamenten, die de verkalkte apofysaire gewrichtscapsules.
ankylose
ankylose van verscheidene gewrichten veroorzaakt structurele afwijkingen van het axiale skelet. Uitgesproken ankylose wordt gezien bij de sacro-iliacale gewrichten (Fig. 4) en facetgewrichten van de thoracale wervelkolom, en costovertebrale en costotransverse gewrichten1 die een overdreven kyfose veroorzaken met verminderde borstuitzetting tijdens inhalatie en verhoogde gevoeligheid voor luchtweginfecties.
Fig. 4. Antero-posterior zicht op het bekken. De open pijlpunten wijzen op een uitgesproken ankylose van de heupen en sacro-iliacale gewrichten.
conclusie
AS is een slopende ziekte met zeer specifieke radiologische afwijkingen die, indien vroegtijdig ontdekt, met succes kan worden behandeld door medische en fysiotherapie. Het blijft de rol van de radioloog om een blik te houden op vroege radiologische afwijkingen bij gevoelige patiënten.
1. Hermann KGA, Althoff CE, Schneider U, et al. Spinale veranderingen bij patiënten met spondylartritis: vergelijking van MR beeldvorming en radiografische verschijningen. RadioGraphics 2005; 25: 559-570.
2. Boonen A, Van der Cruyssen B, De Vlam K, et al. Spinale radiografische veranderingen in spondylitis ankylopoetica: associatie met klinische kenmerken en functionele uitkomst. J Reumatol 2009;36(6):1249-1255.
3. Atagunduz P, Aydin SZ, Bahadir C, et al. Determinanten van vroege radiografische progressie bij spondylitis ankylopoetica. J Rheumatol 2010; 37 (11):2356-2361.
4. Cansu DU, Calisir C, Savas Yavas U, et al. Voorspellers van radiografische ernst en functionele handicap bij Turkse patiënten met spondylitis ankylopoetica. Clin Rheumatol 2011; 30 (4):557-562.
5. Jang HJ, Ward MM, Rucker AN, et al. Spondylitis ankylopoetica: patronen van radiografische betrokkenheid-een heronderzoek van geaccepteerde principes in een cohort van 769 patiënten. Radiologie 2011; 258(1): 192-198.
6. Momeni M, Taylor N, Tehrani M, et al. Cardiopulmonale manifestaties van spondylitis ankylopoetica. Int J Rheumatol 2011; 1: 1-6.
7. Hong SH, Ja-Young C, Joon Woo L, et al. MR imaging beoordeling van de wervelkolom: infectie of een imitatie? RadioGraphics 2009; 29:599-612.
8. Helms CA. Artritis. In: Brant WE, Helms CA, eds. Grondbeginselen van diagnostische radiologie. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007: 1136-1140.
9. Olivieri I, Ciancio G, Scarano E, et al. De uitbreiding van de spondylitis ankylopoetica “dagger teken” in het heiligbeen. J Rheumatol 2000; 27 (12):2944-2945.