bijgewerkt: December 2020
hier is een scenario dat ik steeds weer hoor: een vrouw werkt weg en alles is goed. Ze begint te duwen met weeën, en haar vroedvrouw moedigt haar aan om haar lichaam te volgen. Na een tijdje controleert de vroedvrouw om ’te zien wat er gebeurt’ en vindt een voorste cervicale lip. De vrouw wordt verteld om te stoppen met duwen omdat ze’ niet volledig verwijd ‘ is en zichzelf zal beschadigen. Haar lichaam liegt tegen haar – ze is niet klaar om te duwen. De vrouw raakt verward en bang. Ze is niet in staat om te stoppen met duwen en vecht tegen haar lichaam het creëren van meer pijn. Omdat ze niet kan stoppen met duwen kan ze geadviseerd worden om een ruggenprik te krijgen. Een epidurale wordt ingebracht samen met alle begeleidende machines en monitoring. Later, een ander vaginaal onderzoek vindt dat de baarmoederhals volledig is verwijd en nu is ze gecoacht om te duwen. Het einde van het verhaal is meestal een instrumentale geboorte (ventouse of tang) voor een epiduraal gerelateerd probleem – foetale nood veroorzaakt door gerichte duwen; ‘gebrek aan vooruitgang’; baby-mal-positie als gevolg van liggende positie en verminderde bekkentonus. De boodschap die de vrouw van haar geboorte krijgt, is dat haar lichaam haar in de steek heeft gelaten, terwijl het in feite de vroedvrouw/het systeem was die haar in de steek heeft gelaten. Voordat iemand defensief wordt-ik wijs niet met de vinger of geef individuen de schuld, want ik ben die vroedvrouw geweest. Zoals de meeste vroedvrouwen heb ik geleerd dat vrouwen niet moeten duwen totdat de baarmoederhals volledig verwijd is. Deze veronderstelling wordt sinds de jaren dertig aan vroedvrouwen geleerd en Ina May zelf waarschuwde voor ‘vroeg duwen’ in de geestelijke Vroedkunde. Dit bericht is een poging om een aantal re-denken over dit probleem, of liever gezegd deze non-issue prompt.
anatomie en fysiologie
geboorte is een zeer complex fysiologisch proces, maar zeer simplistisch komen drie belangrijke dingen voor:
- de baarmoeder verandert van vorm en trekt de baarmoederhals open
- rotatie van de baby door het bekken
- afdaling van de baby door het bekken
maar dit is geen stap-voor-stap proces – het gebeurt allemaal op hetzelfde moment en in verschillende snelheden. Dus terwijl de baarmoederhals wordt geopend door de fundus, draait de baby ook en daalt af.
baarmoeder verandert van vorm en opent de baarmoederhals
de baarmoederhals gaat niet open zoals afgebeeld in verloskundige dilatatiemodellen dat wil zeggen. in een mooie nette cirkel. Het wordt van de achterkant naar de voorkant open getrokken als een ellips. De ‘ os ‘ (opening) wordt gevonden verscholen aan de achterkant van de vagina in de vroege weeën en opent naar voren. Op een bepaald punt in de bevalling zal bijna elke vrouw een voorste lip hebben omdat dit het laatste deel van de baarmoederhals is die over het hoofd van de baby wordt getrokken. Of deze lip wordt gedetecteerd hangt af van of/wanneer een vaginaal onderzoek wordt uitgevoerd. Een achterste lip is bijna ongehoord omdat dit deel van de baarmoederhals eerst verdwijnt. Of liever gezegd wordt het moeilijk om eerst met de vingers te bereiken.
de baarmoederhals verwijdt omdat de spiervezels in de fundus (bovenkant van de baarmoeder) terugtrekken en verkorten met weeën = trek de zachtere/dunnere baarmoederhals open. Tegen het einde van de bevalling is de fundus een dikke krachtige spier die klaar is om de baby eruit te duwen. De opening van de baarmoederhals vereist niet de druk van een presenterend deel dat wil zeggen. baby ‘ s hoofd of bodem (laten we vasthouden aan hoofden voor nu). Echter, het hoofd kan de vorm van de baarmoederhals beïnvloeden als het verwijdt rond het. Bijvoorbeeld, een goed gebogen OA baby (zie hieronder) zal een nettere, meer cirkelvormige baarmoederhals te creëren. Een OP en/of deflexed baby (zie hieronder) zal een minder gelijkmatige vorm creëren. Voor meer informatie over oa en OP posities zie dit bericht. De meeste baby ‘ s zullen ergens tussen deze twee uitersten zitten terwijl de baarmoederhals zich opent en hun positie veranderen terwijl ze draaien.
rotatie
baby ‘ s komen door de rand in het bekken. Zoals u kunt zien op de foto ‘ s Hieronder is dit gemakkelijker met hun hoofd in een dwarse positie (zijwaarts gericht). Als de baby daalt in de holte hun hoofd zal worden gekanteld – met het pariëtale bot/kant van het hoofd leidt. Dit komt omdat de hoek van het bekken vereist dat de baby onder een hoek binnenkomt. Eenmaal in de holte heeft de baby ruimte om te draaien in een goede positie voor de uitlaat die meestal OA. Rotatie wordt ondersteund door de bekkenbodem en vaak door duwen.
afdaling-de drang om te duwen
de drang om te duwen… en dan heb ik het over spontaan, gutteraal, niet te stoppen duwen… wordt geactiveerd wanneer het aanwezige deel afdaalt in de vagina en druk uitoefent op het rectum en de bekkenbodem. Dit wordt soms de ‘Ferguson reflex’ genoemd-waarschijnlijk naar een man. Deze reflex is niet afhankelijk van wat de baarmoederhals doet, maar waar en wat het hoofd van de baby doet. Dus, als het hoofd van de baby de juiste plek raakt voordat de baarmoederhals klaar is met verwijden, zal de vrouw spontaan beginnen te duwen. Een alternatief maar veelvoorkomend scenario is wanneer de baarmoederhals volledig open is, maar de baby niet ver genoeg is afgedaald om het duwen te activeren. Helaas zullen sommige beoefenaars de vrouw vertellen om te duwen en problemen te creëren in plaats van te wachten op afdaling en spontaan duwen.
pushen voor volledige dilatatie
omdat we vrouwen niet vertellen wanneer ze moeten duwen (of wel?!) ze zullen duwen wanneer hun lichaam dat nodig heeft. Als we aansturen duwen lopen we het risico om de fysiologie van de geboorte tegen te gaan en problemen te creëren (zie vorige post). Er is weinig onderzoek naar duwen voor volledige dilatatie. Downe et al. (2008) report research uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk in 1999, en onlangs publiceerde Borrelli, Locatelli & Nespoli (2013) een kleine observationele studie. Uit deze studies bleek dat de incidentie van ‘early pushing urge’ EPU (zoals in de literatuur wordt vermeld) tussen 20% en 40% ligt. Interessante Borrelli et al. (2013) vond dat hoe eerder de vroedvrouw een vaginaal onderzoek uitvoerde in reactie op de duwdrang van een vrouw, hoe groter de kans dat ze de baarmoederhals daar nog zouden vinden. Ze vonden ook dat ‘vroeg duwen’veel vaker voorkwam bij primpen (eerste arbeid)… misschien omdat ze waarschijnlijk langer duwen, dus meer kans op een vaginaal onderzoek? En vroeg duwen kwam voor bij 41% van de vrouwen met OP-baby ‘ s.
spontaan duwen vóór volledige dilatatie is een normaal en fysiologisch nuttig:
- Baby ‘ s hoofd daalt in de vagina voordat de baarmoederhals is verwijd. In dit geval helpt de extra neerwaartse druk de baby om voorbij de baarmoederhals te bewegen.
- de Baby bevindt zich in een OP-positie en het harde prominente achterhoofdsknobbel (achterkant van het hoofd) drukt op het rectum. In een OA positie dit deel van het hoofd is tegen de symphysis pubis en de baby moet dieper dalen voordat druk op het rectum optreedt vanaf de voorkant van het hoofd. In het geval van een OP-positie kan duwen de rotatie naar een OA-positie helpen.
ik heb nog geen bewijs gevonden dat duwen op een ongeopende baarmoederhals schade zal veroorzaken. Er is mij al vele malen gezegd dat het zal gebeuren, maar ik heb het nog nooit zien gebeuren. Borrelli et al. (2013) vond geen cervicale snijwonden, 3e graads scheuren, postpartum bloedingen bij de vrouwen met een EPU. Een recente review van het beschikbare onderzoek (Tsao 2015) concludeerde: ‘Pushing with the early urge before full dilation did not seemed to increase the risk of cervical oedeem or any other adverse maternal or neonatal outcomes’. Ik ben opgezwollen (oedemateuze) baarmoeders tegengekomen-meestal bij vrouwen met epiduralen die niet in staat zijn om te bewegen. Maar dit gebeurt zonder te duwen. Ik kan begrijpen hoe gericht, sterk duwen een baarmoederhals kan beschadigen. Maar ik zie niet in hoe een vrouw zichzelf kan beschadigen door haar driften te volgen. In veel opzichten is het argument met betrekking tot duwen, of niet, zinloos, want zodra de spontane drang het overneemt is het buiten ieders controle. Je laat het gebeuren, of beginnen met het bevel van de vrouwen om iets te doen ze niet in staat is om ie te doen. stop met duwen.
ik kan slechts één studie vinden waarin de ervaringen van vrouwen met een ‘vroege’ duwdrang werden onderzocht (Celesia et. al 2016). De vrouwen in deze studie vrouwen werd verteld door hun vroedvrouwen niet te duwen:
bij het omgaan met EPU vonden vrouwen het moeilijk om het advies van de vroedvrouwen op te volgen om te stoppen met duwen omdat dit in strijd was met wat hun lichaam hen voorstelde. Tijdens hun pogingen om te stoppen met duwen, werden vrouwen vergezeld door de tegenstrijdige gevoelens van natuurlijkheid van mee te gaan met de duwtjes en het ongemak van het gaan tegen hun lichamelijke sensatie. Vrouwen waren in de war door de tegenstelling tussen hun fysieke percepties en de noodzaak om duwtjes tegen te houden die tegelijkertijd door de vroedvrouw werden gesuggereerd. Bovendien meldden ze dat het moeilijk was om te beseffen wat er gebeurde. Deze verwarring hield soms verband met het gevoel niet geloofd te worden door beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. (p. 23)
vrouwen vertellen om te duwen of niet te duwen is cultureel, het is niet gebaseerd op Fysiologie of onderzoek. Bijvoorbeeld, in sommige delen van de wereld vrouwen wordt verteld om te duwen tijdens hun hele arbeid (op een ongeopende baarmoederhals!). Dit gaat vaak gepaard met hun vroedvrouw handmatig uitrekken van de baarmoederhals te – AU. In andere delen van de wereld wordt vrouwen ook verteld niet te duwen tot een voorgeschreven punt in de arbeid. Het lijkt erop dat vroedvrouwen wereldwijd bazig zijn.
wanneer vrouwen worden achtergelaten om verder te gaan met hun geboorte, zullen zij soms klagen over pijn die gepaard gaat met een baarmoederhals lip die tijdens een duwende samentrekking tussen het hoofd van de baby en hun schaambeenbeenderen wordt ‘geknikt’. In dit geval kan de vrouw worden geholpen om in een positie te komen die de druk van de cervicale lip zal nemen (bijv. achteruit leunend). Wanneer ongestoord vrouwen zullen meestal doen dit instinctief. Bij een recente watergeboorte zweefde een moeder (eerste baby) die al een tijdje spontaan op handen en voeten aan het duwen was op haar rug. Een tijdje later vroeg ze me om te voelen waar de baby was (voor haar niet Ik) – baby was niet ver weg met een dikke squishy voorste lip voor het hoofd. De moeder had ook een gevoel, ging dan verder met duwen als voorheen. Haar dochter werd ongeveer 30 minuten later geboren.
suggesties
opmerking: Deze post en de volgende suggestie hebben betrekking op fysiologische, spontane arbeid en niet geïnduceerde, vergrote of gemedicaliseerde geboorten.
- vermijd vaginale onderzoeken bij de bevalling. Wat je niet weet (dat er een cervicale lip is) kan jou of iemand anders geen pijn doen. VE ‘ s zijn een onbetrouwbare methode om de vooruitgang te beoordelen, en de tijdlijnen die worden voorgeschreven voor arbeid zijn niet op bewijs gebaseerd (zie dit artikel).
- Negeer pushen en zeg niet de woorden ‘pushen’ of ‘pushen’ tijdens een geboorte. Vragen stellen of aanwijzingen geven verstoort de instincten van de vrouw. Bijvoorbeeld, vragen ‘pushen jullie’ kan ertoe leiden dat de vrouwen denken… ben ik dat? Moet dat? Moet ik dat niet zijn? Denken en zorgen maken is contraproductief voor oxytocine release en dus geboorte. Als ze duwt, laat haar dan verder gaan en stil zijn. Voor meer informatie over pushen in het algemeen en een link naar een geweldige audio door Gloria Lemay zie dit bericht.
- zeg niet tegen de vrouw dat ze moet stoppen met duwen. Als ze spontaan pusht (en je hebt haar niet gecoacht) zal ze niet kunnen stoppen. Het is alsof je iemand vertelt niet te knipperen. Duwen zal de geboorte niet belemmeren. Haar vertellen niet te duwen is ontkrachtend en impliceert dat haar lichaam ‘verkeerd’is. Bovendien, na te hebben gevochten tegen haar drang om te duwen kan ze het dan moeilijk vinden om haar lichaam te volgen en te duwen wanneer toegestaan om dat te doen (Bergstrom 1997).
als een vrouw een tijdje spontaan heeft gepusht met overmatige pijn (meestal boven het schaambeen), kan ze een cervicale lip hebben die tegen de schaambeensynthese wordt afgesneden. Er is geen noodzaak om een vaginaal onderzoek te doen om dit te bevestigen, tenzij ze dat wil. Als u vermoedt, of weet dat er een cervicale lip:
- verzeker haar dat ze fantastische vooruitgang heeft geboekt en nog maar weinig weg te gaan heeft.
- vraag haar haar lichaam toe te staan te doen wat nodig is, maar haar niet te dwingen te duwen.
- Help haar in een positie te komen die de druk van de lip neemt en zich het meest comfortabel voelt – meestal een liggende positie. Ze kan in een voorwaartse leunende positie omdat het verlicht de rugpijn geassocieerd met een OP presentatie en zijn terughoudend om te bewegen. Dit is een van de zeldzame keren dat een suggestie/richting geschikt is.
- als de situatie aanhoudt en stress veroorzaakt – tijdens een samentrekking kan de vrouw opwaartse druk uitoefenen (aanhoudend en stevig) net boven het schaambeen in een poging om de baarmoederhals op te tillen.
- als de vrouw om verdere hulp vraagt, kan de cervicale lip inwendig handmatig over het hoofd van de baby worden geduwd – door haar of door u. Dit is zeer ongemakkelijk! Wees ervan bewust dat dit kan het hoofd van de baby om te bewegen in de vagina voordat hij/zij heeft gedraaid die verdere problemen zou kunnen veroorzaken.
Opmerking: Deze nipping situatie is zeldzaam en meestal zal een cervicale lip gewoon uit de weg bewegen zonder problemen te veroorzaken.
samenvatting
anterior cervicale lip is een normaal onderdeel van het geboorteproces. Het heeft geen beheer nodig en is het beste onopgemerkt. De complicaties verbonden aan een cervicale lip worden veroorzaakt door het te identificeren, en het beheer van de situatie alsof het een probleem is.