het eerste artikel van de sceptische cardioloog over coronary artery calcium (CAC) scans in 2014 dient nog steeds als een goede introductie tot de achtergrond, procedure en risico ‘ s van de test. Maar in de 5 jaar sinds het werd gepubliceerd, is de hoeveelheid gegevens die op CAC is gepubliceerd aanzienlijk uitgebreid en in 2018 werd de test omarmd door grote organisaties.
over het algemeen heb ik 20 berichten geschreven waarin CAC sindsdien een overheersende rol speelt. Ik voel dat het tijd is om de belangrijkste veranderingen en concepten op één plek te zetten.
subklinische atherosclerose: Wat is uw risico om dood te vallen?
Ten eerste is de reden voor het gebruik van CAC (ook bekend als een coronaire calciumscore of hartscan) de detectie van “subklinische atherosclerose”, een niet zo pakkend maar enorm belangrijk proces dat ik beschreef in een vroege post over wie aspirine moet nemen om een hartaanval of beroerte te voorkomen. Om samen te vatten:
we hebben de tools beschikbaar om atherosclerotische plaques te zoeken voordat deze scheuren en hartaanvallen of beroerte veroorzaken. Echografie screening van de halsslagader, zoals ik hier besproken, is een dergelijk instrument. Vasculaire screening is een nauwkeurige, onschadelijke en pijnloze manier om subklinische atherosclerose te beoordelen.
in mijn praktijk is het antwoord op de vraag Wie al dan niet aspirine mag gebruiken gebaseerd op de vraag of mijn patiënt al dan niet een significante atherosclerose heeft. Als een patiënt een klinische gebeurtenis had als gevolg van atherosclerotische hart-en vaatziekten (beroerte, hartaanval, coronaire stent, coronaire bypass-operatie, of gedocumenteerde geblokkeerde slagaders naar de benen) adviseer ik dagelijks één 81 milligram (baby) ongecoate aspirine.
Ik adviseer ook een dagelijkse baby aspirine (uitgaande van geen hoog risico op bloeden) voor patiënten zonder een klinische gebeurtenis, maar significante carotis plaque gedocumenteerd door vasculaire screening of een hoge coronaire calcium score of toevallig ontdekt plaque in de aorta of perifere slagaders gevonden door CT of echografie gedaan om andere redenen.
Help in Decision Who Needs Aggressive Treatment
ten tweede is CAC een uitstekend hulpmiddel voor het verder verfijnen van het risico op een hartaanval en beroerte en het helpen bepalen wie statines moet nemen of agressieve Lifestyle reduction moet ondergaan, iets wat ik in detail heb beschreven in deze 2014 post:
“The updated AHA/ACC Cardiovascular Prevention Guidelines comed out in 2013.
” na 9 maanden met hen te hebben gewerkt en de iPhone-app te hebben gebruikt om het 10-jarige risico van atherosclerotische hart-en vaatziekten van mijn patiënten te berekenen (ASCVD, voornamelijk hartaanvallen en beroertes) is het mij duidelijk geworden dat de nieuwe richtlijnen statinetherapie zullen aanbevelen aan bijna alle mannen ouder dan 60 jaar en vrouwen ouder dan 70 jaar.
“zoals critici hebben opgemerkt, dit voegt onmiddellijk ongeveer 10 miljoen individuen aan de 40 miljoen of zo die momenteel statins nemen.
” door subklinische atherosclerose te identificeren, identificeert CAC scoring diegenen die wel of geen statines nodig hebben.”
dit is met name belangrijk voor patiënten die veel bedenkingen hebben over statines of die “op het punt staan” om statines te gebruiken wanneer standaardberekeningen suggereren dat ze er baat bij zouden hebben.
hoewel CAC enige overeenkomsten heeft met mammografie (beide gebruiken lage dosis straling, 0,5 mSV), is CAC niet “de mammografie van het hart” zoals de documentaire “The Widowmaker” beweert.
wat kunnen we leren van Donald Trump ‘ s CAC?
in 2018 merkte ik op dat “Donald Trump matige coronaire Plaque heeft: dit is normaal voor zijn leeftijd en we wisten het al.”
wat het meest opvalt aan het Trump CAC incident is dat hij, net als alle recente presidenten en alle astronauten, de screening onderging. Als de test routine is voor presidenten, waarom is het dan geen routine voor MR en Mrs John Q. publiek?
ten minste moeten we voor het grote publiek overwegen wat wordt aanbevolen voor vliegtuigbemanningen:
” een driefasige benadering van de risicobeoordeling van coronaire hartziekten (CAD) wordt aanbevolen, te beginnen met de initiële risicostratificatie met behulp van een voor de populatie geschikte risicocalculator en ECG in rust. Voor bemanningsleden waarvan is vastgesteld dat ze een verhoogd risico lopen, wordt een verbeterde screening aanbevolen door middel van coronaire Calciumscore alleen of in combinatie met een CT-coronaire angiografie-onderzoek.”
Guidelines Take A Giant Step Forward
eind 2018 merkte ik op dat CAC was omarmd door belangrijke richtlijnen:
” ik was zeer verheugd te lezen dat de onlangs bijgewerkte AHA/ACC lipid guidelines (volledige PDF beschikbaar hier) het gebruik van CAC benadrukken voor de besluitvorming bij patiënten met een gemiddeld risico.”
“voor patiënten in de leeftijd van 40-75 zonder bekende ASCVD bij wie het 10 jaar risico op beroerte en hartaanval tussen 7,5% en 20% ligt (gemiddeld, zie hier over het gebruik van risk estimator) bevelen de richtlijnen aan ‘overweeg het meten van CAC.'”
“als de score nul is, beschouwen de meesten geen statine. Als de score >100 en/of >75e percentiel is, moet de statinebehandeling worden gestart.”
een paar laatste punten op CAC
eerst is het nooit te vroeg om na te denken over uw risico op hart-en vaatziekten. Ik heb CAC vaker gebruikt in de laatste paar jaar in individuen jonger dan 40 met een sterke familiegeschiedenis van vroege plotselinge dood of hartaanval en vaak vinden we zeer abnormale waarden. Zie hier voor mijn discussie over CAC in de youngish van eerder dit jaar.
deze afbeelding toont een coronaire calciumscan met nabewerking bij een 45-jarige blanke man met een sterke voorgeschiedenis van vroegtijdige hartaanvallen bij moeder en vader. Het roze geeft de benige structuren aan van de ruggengraat aan de onderkant en van het borstbeen aan de bovenkant. Uitgebreide calcium in de lad coronaire slagader is gemarkeerd in geel en in de circumflex coronaire slagader in teal. Zijn score was 201, hoger dan 99% van de blanke man van zijn leeftijd.
zoals ik al eerder schreef: “in mijn gesprekken met mijn patiënten met premature ASCVD is een sterke aanbeveling opgenomen om hun broers, zussen en kinderen aan te moedigen om een doordachte beoordeling te ondergaan voor ASCVD risico. Met deze nieuwe studies en de nieuwe ACC / AHA richtlijn aanbevelingen als ze leeftijd 40-75 jaar is er ruime steun voor het maken van CAC een deel van een dergelijke beoordeling.
” hopelijk zullen CMS en de zorgverzekeraars zeer binnenkort een begin maken met de terugbetaling van CAC. Zoals het nu staat, echter, de $ 125 die u zal besteden voor de test in mijn ziekenhuis is geld goed besteed.”
het belang van proactiviteit
“als u proactief wilt zijn over de cardiovasculaire gezondheid van uzelf of een geliefde, download dan de MESA app en evalueer uw risico. Vraag uw arts of een CACS zal helpen verfijnen dat risico verder, ” ik onlangs schreef.
er zijn nog vele andere vragen te beantwoorden met betrekking tot CAC: moeten ze worden herhaald? Hoe beïnvloeden statins de score? Is er informatie in de scan naast alleen de score die belangrijk is? Is een scan nuttig na een normale stresstest?
ik heb een aantal van deze in het verleden aangestipt, waaronder de echt moeilijke vraag “moeten alle patiënten met een hoge coronaire Calciumscore een stresstest ondergaan?”
zoals de meeste dingen in de cardiologie, hebben we nog veel te leren over CAC. Er zijn nog veel meer studies uit te voeren. Veel vragen die nog beantwoord moeten worden.
een studie met verbeterde resultaten met behulp van Cac-geleide therapie versus niet-CAC-geleide therapie zou leuk zijn. Vanwege de lange tijd en duizenden patiënten die nodig zijn, is het echter onwaarschijnlijk dat we binnen tien jaar resultaten zullen hebben.
Ik wil niet tien jaar wachten om agressief te beginnen met het identificeren van wie van mijn patiënten een hoog risico heeft op plotselinge dood. Je krijgt maar één kans om een dood te stoppen.Anthony Pearson, MD, is een niet-invasieve cardioloog en medisch directeur van echocardiografie in het St. Luke ‘ s Hospital in St.Louis. Hij blogt over voeding, cardiale testen, kwakzalverij, en andere dingen die het waard zijn om sceptisch te zijn bij de sceptische cardioloog, waar een versie van dit bericht voor het eerst verscheen.