u gebruikt een verouderde browser

omslagafbeelding: ‘Front View of Postpartum Uterine Massage’ van Valerie Henry is gelicenseerd onder CC BY-SA 4.0. Afbeelding is bijgesneden.

postpartumbloeding (PPH) is een potentieel ernstige obstetrische complicatie waarbij de patiënt overmatig bloedt na de bevalling (RANZCOG 2017).

ongeveer 5 tot 15% van de geboorten in Australië en Nieuw-Zeeland resulteert in PPH. Hoewel de meeste van deze gevallen gering zijn, wordt PPH geassocieerd met bijna een kwart van de moedersterfte wereldwijd en is een belangrijke oorzaak van moedersterfte in Australië en Nieuw-Zeeland (RANZCOG 2017; WHO 2017).

in sommige situaties kan fundalmassage helpen bij de preventie van PPH (WHO 2018).

Wat is postpartumbloeding?

sommige postpartum bloedingen zijn normaal. Zware bloedingen zijn echter mogelijk levensbedreigend en vereisen onmiddellijke interventie (zwangerschap, geboorte en Baby 2019).

primaire PPH is overmatige bloeding binnen de eerste 24 uur na de geboorte. Het wordt gedefinieerd als::

• verlies van meer dan 500 mL bloed na vaginale geboorte;
  • klein: 500 mL tot 1 liter
  • groot: meer dan 1 liter
• het verlies van meer dan 1 liter bloed na een keizersnede; of
• voldoende bloedverlies om de toestand van de moeder te verslechteren.

(QAS 2020; RANZCOG 2017)

opmerking: de definitie van PPH kan variëren. Raadpleeg altijd het beleid van uw organisatie.

secundaire PPH wordt gedefinieerd als een verlies van meer dan 500 mL bloed tussen 24 uur postpartum en 12 weken postpartum (RWH 2019).

PPH komt vaak voor en is moeilijk te voorspellen, dus alle vrouwen die bevallen moeten als risicovol worden beschouwd (RANZCOG 2017). Terwijl twee derde van PPH incidenten hebben geen identificeerbare risicofactoren (SA DoH 2013), de volgende factoren kunnen een rol spelen in PPH:

• verzwakte baarmoederspieren (bv. ten gevolge van eerdere geboorten);
• lange weeën;
• koorts tijdens de weeën;
• bevalling;
• het Hebben van een episiotomie;
• Het gebruik van oxytocics tijdens de bevalling;
• het Geven van geboorte aan een grote baby;
• Een uitgerekte baarmoeder (bijvoorbeeld door een meervoudige zwangerschap);
• het Hebben van een aandoening bloeden;
• Vorige geschiedenis van PPH;
• het Hebben van een keizersnede;
• Antepartum bloedingen;
• Placenta accreta;
• het Hebben van een coagulopathie stoornis;
• Wordt bloedarmoede;
• Wordt nulliparous;
• Pre-eclampsie;
• overgewicht;
• placentaretentie

(zwangerschap, geboorte en Baby 2019; SA DoH 2013)

oorzaken van postpartumbloeding

de meest voorkomende oorzaak van PPH is uteriene atonie (SCV 2019), waarbij de baarmoederspieren na de geboorte niet goed samentrekken. Meestal zal de baarmoeder samentrekken om de placenta af te leveren en vervolgens de bloedvaten die eraan waren bevestigd comprimeren. Als deze weeën echter te zwak zijn, kunnen de bloedvaten vrij bloeden, wat kan leiden tot bloedingen (Cafasso 2016; Stanford Children ‘ s Health 2016).

het gebruik van geïnhaleerde anesthetica kan ook de baarmoederatonie bevorderen (Cafasso 2016).Uteriene atonie wordt geassocieerd met ongeveer 70% van de incidentie van PPH. Aangeduid als ’tone’, het bestaat uit een van de’ vier T ‘s’, die de meest voorkomende oorzaken van PPH (QLD DoH 2020).

naast ‘Toon’ bevatten de vier T ‘ S ook:

• Trauma (20% van de PPH-incidenten), waaronder:
  • snijwonden van de baarmoederhals, vagina of perineum;
  • Verlengwonden tijdens keizersnede;
  • uterusruptuur of inversie; of
  • niet-genitale tractus.
• weefsels (10% van de PPH-incidenten), waaronder:
  • bewaarde producten, placenta, membranen of stolsels; of
  • een abnormale placenta
• trombine (minder dan 1% van de PPH-incidenten), dat wordt veroorzaakt door problemen met stolling.

(QLD DoH 2020)

Wat is Fundalmassage?

Fundal massage, ook bekend als baarmoedermassage, is een techniek die wordt gebruikt om de baarmoeder aan te moedigen om goed te contracteren na de bevalling van de placenta. Het gaat om het herhaaldelijk masseren of knijpen van bewegingen op de buik van de vrouw om de baarmoeder te stimuleren (Hofmeyr, Abdel-Aleem & Abdel-Aleem 2013).

Australische klinische richtlijnen geven het voorwaardelijke gebruik van fundalmassage aan als de PPH wordt veroorzaakt door baarmoederatonie of een weefselprobleem (bewaarde producten of abnormale placenta) (QAS 2020; RANZCOG 2017; RWH 2019).

behandeling van een patiënt met postpartumbloeding

het is belangrijk op te merken dat een patiënt mogelijk geen symptomen van PPH vertoont totdat het bloedverlies meer dan 1 liter bedraagt, aangezien de fysiologische veranderingen van de zwangerschap de tekenen van hemodynamische instabiliteit kunnen verduisteren (QAS 2020).

bovendien is gebleken dat een visuele beoordeling het bloedverlies met meer dan 50% kan onderschatten (QAS 2020).

symptomen waarop moet worden gelet zijn::

• tachycardie;
• hypotensie;
• vaginale bloeding, mogelijk torrentiaal en ongecontroleerd;
• tekenen van shock;
• rusteloosheid; en
• abnormaal grote en zacht aanvoelende baarmoeder.

(QAS 2020)

bij de behandeling van een patiënt met PPH mag een fundalmassage alleen worden uitgevoerd als de baarmoeder zacht is. Een stevige, centrale en contracterende baarmoeder vereist geen massagetherapie; dit kan het bloeden verergeren of de normale placentascheiding na de geboorte verstoren (QAS 2020).

behandeling van postpartumbloeding in een Prehospitale omgeving

wanneer een patiënt een PPH ervaart in een prehospitale omgeving, moet u eerst beoordelen of er een duidelijke externe scheur is. Als dit het geval is, breng dan een direct drukverband aan, dien pijnverlichting toe en transporteer de patiënt naar het ziekenhuis (QAS 2020).

als er geen duidelijke uitwendige scheur is, controleer dan of de placenta is afgeleverd (QAS 2020).

als de placenta is afgeleverd, ga dan naar stap 5.

als de placenta niet is afgeleverd:

1. start actief beheer van de derde fase van de bevalling (geboorte van de placenta).
2. troostende en kalme moeder.
3. oxytocine toedienen.
4. bewaak de baarmoeder en breng voorzichtig gecontroleerde en gestage trekkracht aan

als de placenta succesvol is bevallen, ga dan naar stap 5.

als de placenta nog niet met succes is afgeleverd, ga dan naar stap 9.

1. masseer fundus tot stevig en Centraal.
2. moedig moeder aan om de blaas te legen.
3. overweeg oxytocine.
4. als de bloeding onder controle is, controleer dan Per vaginaal verlies en fundus om de 5 minuten op stevigheid.
5. als de bloeding niet onder controle is, overweeg dan:
   • pijnverlichting;
   • borstvoeding (om de afgifte van oxytocine te bevorderen).
   • lediging van de blaas (als de druk van de blaas op de uterus extra atonie kan veroorzaken);
   • intraveneuze vloeistof;
   • hoge zuurstofdoorstroming;
   • rode bloedcellen;
   • externe aortacompressie; en
   • bimanuele compressie.

   Transport naar ziekenhuis. Vooraf in kennis stellen, indien van toepassing.

(CC: Queensland Ambulance Service, Primary post-partum hemorragie flowchart 2020)

overweeg om tranexaminezuur (TXA) vroeg toe te dienen (binnen drie uur na aanvang van de PPH) (QLD DoH 2020).

merk op dat druk uitoefenen op het perineum aanzienlijke pijn voor de patiënt zal veroorzaken (QAS 2020).

Opmerking: Dit artikel is bedoeld als opfriscursus en dient niet in de plaats te komen van beste praktijken. Raadpleeg altijd het beleid van uw organisatie op fundal massage en management van PPH.

aanvullende middelen

• Queensland Ambulance Service, Clinical Practice Guidelines: Obstetrics/Primary Post-partum hemorragie
• Royal Women ‘ s Hospital, Guideline: Postpartum hemorragie

• Cafasso, J 2016, atonie van de baarmoeder, Healthline, bekeken 19 oktober 2020, https://www.healthline.com/health/pregnancy/complications-delivery-uterine-atony#:~:text=Atony%20of%20the%20uterus%2C%20also, aandoening % 20known % 20as % 20postpartum % 20hemorrhage.
• Hofmeyr, G, Abdel-Aleem, H & Abdel – Aleem, M A 2013, ‘Uterine Massage for Preventing Postpartum Haemorragie’, Cochrane Database of Systematic Reviews, nr. 7, bekeken 19 oktober 2020, https://www.cochrane.org/CD006431/PREG_uterine-massage-preventing-postpartum-haemorrhage
• zwangerschap, geboorte en Baby 2019, postpartum hemorragie, Healthdirect, bekeken 19 oktober 2020, https://www.pregnancybirthbaby.org.au/postpartum-haemorrhage
• Queensland Ambulance Service 2020, richtlijnen klinische praktijk: Verloskunde / primaire postpartumbloeding, QAS, bekeken 19 oktober 2020, https://www.ambulance.qld.gov.au/docs/clinical/cpg/CPG_Primary%20postpartum%20haemorrhage.pdf
• Queensland Department of Health 2020, primaire Postpartum hemorragie, QLD DoH, bekeken 19 oktober 2020, https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0015/140136/g-pph.pdf
• Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists 2017, Management of Postpartum Haemorrag (PPH), RANZCOG, bekeken 19 oktober 2020, https://ranzcog.edu.au/RANZCOG_SITE/media/RANZCOG-MEDIA/Women%27s%20Health/Statement%20and%20guidelines/Clinical-Obstetrics/Management-of-Postpartum-Haemorrhage-(C-Obs-43)-Review-juli-2017.pdf?ext=.pdf
• Royal Women ‘ s Hospital 2019, Richtlijn: Postpartum hemorragie, RWH, bekeken 19 oktober 2020, https://www.thewomens.org.au/images/uploads/downloadable-records/clinical-guidelines/postpartum-haemorrhage_220719.pdf
• veiliger zorg Victoria 2019, postpartum hemorragie (PPH) – preventie, beoordeling en beheer, SCV, bekeken 19 oktober 2020, https://www.bettersafercare.vic.gov.au/resources/clinical-guidance/maternity-ehandbook/postpartum-haemorrhage-pph-prevention-assessment-and-management
• South Australia Department of Health 2013, South Australian Perinatal Practice Guidelines: Postpartum hemorragie, SA DoH, bekeken 19 oktober 2020, https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/7a6f45804ee56498a97eadd150ce4f37/2013_04_30_postpartum+haemorrhage.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-7a6f45804ee56498a97eadd150ce4f37-niQmsOI
• Stanford Children ’s Health 2016, postpartum bloeding, Stanford Children’ s Health, bekeken 19 oktober 2020, https://www.stanfordchildrens.org/en/topic/default?id=postpartum-hemorrhage-90-P02486
• World Health Organization 2017, who Recommendations on Prevention and Treatment of Postpartum hemorragie and The WOMAN Trial, WHO, bekeken 19 oktober 2020, https://www.who.int/reproductivehealth/topics/maternal_perinatal/pph-woman-trial/en/
• World Health Organization 2018, Who aanbeveling over uteriene Massage voor de preventie van postpartumbloeding, WHO, bekeken 19 oktober 2020, https://extranet.who.int/rhl/topics/preconception-pregnancy-childbirth-and-postpartum-care/care-during-childbirth/care-during-labour-3rd-stage/who-recommendation-uterine-massage-prevention-%C2%A0postpartum-haemorrhage