uitkomsten en langetermijnoverleving voor patiënten die Mitralisklepreparatie Versus vervanging

ondergaan het gebruik van mitralisklepreparatie (MV) om mitralisregurgitatie te corrigeren met behulp van technieken die door Carpentier zijn ontwikkeld om de nadelen van mitralisklepvervanging te overwinnen neemt toe.1-4 patiënten die mitralisklepherstel ondergaan, kunnen een verminderde incidentie van trombo-embolie en een Verminderde noodzaak voor anticoagulatie hebben in vergelijking met patiënten die mitralisklepvervanging ondergaan.5 bovendien is het mogelijk dat de reparatie van een klep kan leiden tot een verbeterde functionele duurzaamheid in vergelijking met die bereikt met een bioprosthetische of mechanische klep, wat uiteindelijk leidt tot verbeterde resultaten op lange termijn.6,7 omdat is aangetoond dat het behoud van de intrinsieke mitralisklep de postoperatieve ventriculaire functie verbetert, kan het herstel van de mitralisklep in plaats van vervanging op lange termijn leiden tot een verminderde incidentie van recidiverende postoperatieve mitralisregurgitatie.4-7

in het afgelopen decennium, is er een verhoging van de prestaties van mitralisklepreparatie geweest, zodanig dat het de standaardtherapie voor de meeste patiënten met mitralisregurgitatie in sommige instellingen is.8 hoewel er uitgebreide literatuur is over zowel de vervanging van de mitralisklep als de reparatie, heeft een beperkt aantal studies deze 2 gangbare technieken direct vergeleken.Verder zijn er beperkte gegevens over de interactie van oudere leeftijd of gelijktijdige coronaire bypass-enten (CABG) op overleving van patiënten die een mitralisklepoperatie ondergaan.

methoden

een gematchte case-control studie werd uitgevoerd met behulp van prospectief verzamelde gegevens uit de cardiovasculaire klinische database van Emory. Van de 698 opeenvolgende patiënten die mitralisklepreparatie ondergingen voor mitralisregurgitatie in de Universiteitsziekenhuizen van Emory van 1984 tot 1997, werden 625 van deze patiënten vergeleken voor leeftijd, geslacht, scherpte van de operatie en gelijktijdige CABG met 625 patiënten die mitralisklepvervanging ondergingen. De controlepatiënten (die MV-vervanging ondergingen) werden uit de database verkregen door computer-matching algoritmen uit hetzelfde tijdsinterval. De vervangingspatiënten ondergingen allemaal een operatie binnen 5 jaar na de MV-reparatiepatiënten (studiepatiënten), waren op het moment van de operatie minder dan 6 jaar oud dan de reparatiepatiënten, waren van hetzelfde geslacht en hadden hetzelfde aantal (of minder dan 1) van de geplaatste coronaire bypass-transplantaten.Bij alle patiënten werden standaard cardiopulmonale bypass technieken gebruikt voor intracardiale klepoperaties. Prothese ring mitralisklep reparatie op basis van de Carpentier technieken werd gebruikt.9 Mitralisreparaties omvatten een reeks technieken waaronder vierhoekige resectie van gebieden van verzakte folder, Geul, glijdende en cilindrische chordoplasty, en plaatsing van annuloplastiek ring.Bij alle patiënten die mitralisklepreparatie ondergingen, werd een prothese-annuloplastiekring geïmplanteerd. Complexe reparaties met meerdere technieken waren frequent vanwege de hoge incidentie van degeneratieve weefselziekte. Mitralisklep vervanging werd uitgevoerd met behulp van een verscheidenheid van technieken voor bioprosthetische en mechanische kleppen.

intraoperatieve evaluatie van de geschiktheid van de klepreparatie werd uitgevoerd door directe visuele inspectie van de foldercoaptatie door het observeren van elke regurgitatie wanneer de ventriculaire kamer werd gevuld. Het ventrikel werd gevuld door de bol-spoeltechniek of door de productie van tijdelijke aortaklepinsufficiëntie. Zodra beschikbaar, intraoperatieve transesophageal Doppler echocardiografie werd de standaardmethode van reparatie klep evaluatie. Langdurige anticoagulatie met warfarine werd gebruikt in alle mechanische kleppen, maar alleen in aanwezigheid van chronisch atriumfibrilleren met een groot linker atrium bij patiënten die een bioprosthetische klep of een klepreparatie kregen.

klinische gegevens werden prospectief vastgelegd op gestandaardiseerde formulieren en opgenomen in een gecomputeriseerde databank. Definities voor bestudeerde variabelen omvatten de volgende: spoedprocedure, een procedure die door de behandelende hartchirurg wordt voorgeschreven binnen 24 uur na de presentatie; emergent procedure, een procedure uitgevoerd in de setting van acute ischemie, infarct, of hemodynamisch compromis; postoperatief myocardinfarct, ontwikkeling van significante nieuwe Q-golven op ECG; neurologische gebeurtenis, nieuwe focale neurologische bevindingen die ofwel permanent waren of verdwenen; en gerelateerde variabelen gedefinieerd op basis van de voorgeschiedenis van de patiënt en lichamelijk onderzoek, hypertensie, diabetes mellitus, ernst van angina pectoris, en eerder myocardinfarct. De Canadian Cardiovascular Society Classification werd gebruikt om de ernst van angina pectoris te definiëren en de New York Heart Association criteria om de ernst van hartfalen te bepalen.

Follow-upinformatie werd verkregen uit medische dossiers of per telefoon of brief van de patiënt, familie, behandelende artsen, of een combinatie. Aanvullende informatie over patiënten die overleden werd verkregen van de state bureau of records. Follow-up gegevens waren beschikbaar voor 1181 van de 1250 patiënten (94%); De gemiddelde follow-up tijd voor overlevenden was 5,4±3,2 jaar (mediaan, 5,1 jaar; bereik, 0,42 tot 10 jaar). Alle vervolginformatie werd vastgelegd op gestandaardiseerde formulieren en opgenomen in de gecomputeriseerde databank.

statistische analyse

de gegevens worden uitgedrukt als verhoudingen of als gemiddelde±SD. Verschillen in categorische variabelen werden geanalyseerd door de McNemar-test van symmetrie, en verschillen in continue variabelen werden geanalyseerd door gepaarde t-test. De resultaten worden als significant beschouwd als P<0,05. Totale overleving (cardiale en niet – cardiacgerelateerde sterfgevallen) werd bepaald met de Kaplan-Meier methode. Multivariate correlaten van overleving in het ziekenhuis werden bepaald door logistische regressie en correlaten van overleving op lange termijn door Cox model. Ontbrekende gegevens werden toegeschreven aan de methode van Harrel.10 discriminatie van de multivariate analyses werd onderzocht met behulp van de C-index. Validatie en kalibratie van modellen werden getest met behulp van de Harrel-methode.10 potentiële Niet-lineaire effecten van elk van de continue voorspellende variabelen werden gecontroleerd met beperkte kubieke splines. Interactietermen werden onderzocht. Statistische modellering en testen werden uitgevoerd in S-Plus.

resultaten

de demografie en operatieve kenmerken van de 1250 patiënten die mitralisklepreparatie of-vervanging ondergingen, zijn weergegeven in Tabel 1. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was iets hoger in de MV-substitutiegroep. Het percentage vrouwelijke patiënten, de lengte, de voorgeschiedenis van een eerder myocardinfarct (MI), diabetes, hypertensie en angina klasse II–IV verschilden niet significant tussen de groepen. Het percentage patiënten met preoperatief hartfalen was hoger in de vervangingsgroep dan in de reparatiegroep (respectievelijk 56% versus 50%, P=0,024). De meest voorkomende etiologie voor klepdisfunctie in beide groepen was myxomateuze klepziekte.

de ernst van de ziekte en de scherpte van de patiënten worden weergegeven in Tabel 2. De meeste operaties werden selectief uitgevoerd (96,8%). Vijfentwintig procent in elke groep onderging gelijktijdig CABG, met een vergelijkbaar aantal enten.

Crossover van de reparatie te worden vervangen gedurende de index ziekenhuisopname ongebruikelijk was (Tabel 3). Er werd geen verschil tussen de groepen waargenomen voor postoperatieve neurologische voorvallen of MI. De verblijfsduur werd met 3 dagen verminderd bij de patiënten die herstel van de mitralisklep ondergingen (9,5±9,4 dagen) in vergelijking met vervanging (12,3±13,1 dagen, P<0,0001). De mortaliteit in het ziekenhuis was lager bij herstellende patiënten (4,3%) dan bij vervangende patiënten (6,9%, P=0,049).

Multivariate voorspellers voor in-hospital mortaliteit (Tabel 4) opgenomen toenemende leeftijd (OF 1,53 per 10 jaar stappen in de leeftijd), urgent (OF 3.03) en opkomende status (9.18) en mitralisklep vervanging (OF 1.72). De aangepaste C-index en de gevalideerde C-index voor mortaliteit in het ziekenhuis waren 0,736 en 0.719, respectievelijk.

Midden – en lange termijn sterfte-curve voor alle patiënten zijn weergegeven in Figuur 1. Na 5 jaar was de overleving van patiënten die mitralisklepreparatie ondergingen 82%, vergeleken met 72% bij patiënten die klepvervanging ondergingen. De divergentie in overlevingscurven blijft groeien na jaar 5, zodanig dat na 10 jaar de overleving voor patiënten die mitralisklepreparatie ondergingen 62% was versus 46% bij patiënten die mitralisklepvervanging ondergingen (P<0,0001).

het effect van leeftijd op de langetermijnsterfte bij herstellings-en vervangingspatiënten is weergegeven in Figuur 2. Na 5 jaar was de overleving van patiënten jonger dan 60 jaar die mitralisreparatie ondergingen 90%, vergeleken met 79% bij patiënten die klepvervanging ondergingen. De curven voor deze patiënten bleven uiteenlopen, zodat na 10 jaar de overleving voor patiënten die mitralisherstel ondergingen 81% was, vergeleken met 55% voor mitralisvervanging (P<0,0001). Deze differentiatie in mortaliteit tussen herstel en vervanging van de mitralisklep was niet duidelijk bij patiënten ouder dan 60 jaar (P=0,34).

het effect van gelijktijdige CABG op de langetermijnsterfte bij herstellings-en vervangingspatiënten is weergegeven in Figuur 3. Na 5 jaar was de overleving van patiënten die MV-reparatie ondergingen zonder gelijktijdige CABG 89% vergeleken met 77% bij patiënten die MV-vervanging ondergingen. De curven voor deze patiënten bleven zodanig uiteenlopen dat na 10 jaar de overleving voor patiënten die MV-reparatie ondergingen zonder gelijktijdige CABG 74% was vergeleken met 51% bij patiënten die MV-vervanging kregen (P<0,0001). Wanneer gelijktijdig CABG werd uitgevoerd met de werking van de mitralisklep, was deze differentiatie in mortaliteit niet duidelijk (P=0,74).

een divergentie in de Vrijheid van latere mitralisklepvervanging voor alle patiënten die MV-reparatie of-vervanging ondergingen (Figuur 4) was pas duidelijk na 6 jaar follow-up. Na 5 jaar follow-up waren patiënten met MV-vervanging 96% vrij van extra MV-vervanging, vergeleken met 94% bij patiënten die MV-reparatie ondergingen. Aan het einde van 10 jaar was de Vrijheid van latere mitralisklepvervanging echter significant hoger bij mitralisherstelpatiënten (78%) in vergelijking met mitralisvervangingpatiënten (66%, P<0,0001).

Multivariate correlaten van langdurige mortaliteit worden weergegeven in Tabel 5. Er was een interactie tussen leeftijd en keuze van de operatie. De correlaten omvatten leeftijd (per 10-jaar stijging, hazard ratio 1,67 bij herstellende patiënten en 1.19 in vervanging van de patiënten), dringende operaties (HR-1.43), opkomende activiteiten (HR-2.06), congestief hartfalen (HR-1.49), vrouwelijk geslacht (HR-1.43), diabetes mellitus (HR 1.6), de ejectiefractie (per 10% te verhogen, HR-0.79), gelijktijdig coronaire arterie bypass grafting (HR-1.30), en de mitralisklep vervanging (HR-3.10; 95% CI, 1,90 naar 5.04 op de leeftijd van 40 jaar; het verminderen van HR-0.93; 95% CI 0.67 tot 1.28 op de leeftijd van 75 jaar). De significante univariate interactie tussen leeftijd en type operatie werd dus bevestigd in multivariate analyse. De aangepaste C-index en de gevalideerde C-index voor mortaliteit op lange termijn waren respectievelijk 0,723 en 0,711.

discussie

reparatie van de mitralisklep Versus vervanging van de mitralisklep

in een beperkt aantal studies bij grote patiëntenpopulaties werd het herstel van de mitralisklep direct vergeleken met vervanging.4-7 in een van de eerdere eerste case-matched vergelijkende studies evalueerden Craver et al4 een opeenvolgende, case-matched serie van 65 paren patiënten met MV reparatie versus vervanging. Ziekenhuissterfte bedroeg 1,5% voor herstel en 4.6% voor substitutiepatiënten (P=NS). De overleving na 4 jaar was 84% voor herstelpatiënten en 82% voor substitutiepatiënten (p=NS). De Vrijheid van heropening om de mitralisklep te vervangen na 4 jaar was 62 van de 65 patiënten in de reparatiegroep en 64 van de 65 patiënten in de vervangingsgroep (p=NS). De auteurs waren van mening dat, hoewel er geen verschillen in de uitkomst over de 4-jaar follow-up werden opgemerkt, de voordelen van het behoud van de inheemse klep met chordale en papillaire spierstructuur intact en het vermijden van prothese ventielimplantatie duidelijk zou kunnen worden bij langere follow-up. In een andere vroege studie waarin herstel van de mitralisklep werd vergeleken met vervanging, merkte Cohn11 een operatieve mortaliteit op bij 3 van de 75 patiënten (4%) in de reparatiegroep, allen met CABG, versus 2 van de 65 patiënten (3%) in de vervangingsgroep, 1 met CABG. De overleving na 30 maanden was 85±6% voor de vervangingsgroep en 94±4% voor de reparatiegroep. Akins et al6 evalueerden de resultaten van patiënten die MV-herstel (133 patiënten) of vervanging (130 patiënten) ondergingen. Het mediane postoperatieve verblijf was korter in herstel (10 versus 12 dagen; P=0,02). De ziekenhuissterfte was 3% in de reparatiegroep versus 12% in de vervangingsgroep (p<0,01).Enriquez-Sarano et al12 evalueerden de resultaten bij 195 patiënten met reparatie van MV en 214 met vervanging. Zij merkten een operatieve mortaliteit op van 2,6% bij MV-reparatiepatiënten versus 10,3% bij vervangingspatiënten (P=0,002). De overleving na 10 jaar was 68±6% bij herstel versus 52±4% bij vervanging (P=0,0004). Multivariate analyse wees op een onafhankelijk gunstig effect van klepherstel op de totale overleving (HR 0,39; P=0,00001), operatieve mortaliteit (of 0,27; P=0,026) en late overleving (HR 0,44); P = 0,001). De huidige serie waarin MV reparatie met vervanging wordt vergeleken, komt overeen met de korte – en lange termijn sterfte uit deze eerder gepubliceerde serie. Het is echter noodzakelijk dat studies ter beoordeling van de verschillen in mortaliteit van patiënten die een MV-operatie ondergaan, langer duren dan 5 tot 6 jaar, omdat de divergentie in mortaliteitscurven na een periode van 5 jaar kan optreden.

hoewel de huidige reeks geen onderzoek deed naar de mechanismen van de verbeterde overleving bij patiënten die MV-herstel ondergingen, zijn we het eens met de huidige literatuur dat het behoud van de myocardiale functie door het subvalvulaire apparaat, de annulus en de mitralisbijsluiters te behouden, een verbetering van de ventriculaire functie na MV-herstel mogelijk maakt, waardoor postoperatieve hartdoden worden verminderd. Bovendien kunnen de lagere incidentie van trombo-embolische voorvallen en de lagere reoperatiepercentages verantwoordelijk zijn voor de verbeterde late overleving van patiënten die MV-herstel ondergaan.12-15

Gelijktijdig CABG-en Mitralisklep Chirurgie

Van Emory University, Thourani et al16 hebben gemeld dat catheterisatie-bewezen coronaire hartziekte is gestegen van 30% in die instelling bevolking ondergaat MV vervanging in 1988% naar 43% in 1997, hetgeen een stijging in het gelijktijdig CABG van 18% naar 28% in patiënten die een mitralisklep operatie. Voortbouwend op hun oorspronkelijke studie meldden Cohn et al17 geen toename van de mortaliteit in het ziekenhuis bij 120 patiënten die MV-vervanging ondergingen door gelijktijdige CABG (4.2%) vergeleken met 190 patiënten die MV-vervanging ondergingen zonder gelijktijdige CABG (4,7%). Jamieson et al18 rapporteerden daarentegen dat in 13 936 geïsoleerde mitralisvervangingen in de database van de Society of Thoracic Surgeons, het totale operatieve sterftecijfer 6,4% was. Deze mortaliteit steeg tot 15,3% bij de 8788 patiënten die gecombineerde MV-vervanging en CABG ondergingen. Meer recent meldden thourani et al19 dat de mortaliteit in het ziekenhuis bij 1332 patiënten die MV-vervanging ondergingen zonder gelijktijdige CABG 5,9% was, vergeleken met 14% bij 360 patiënten die MV-vervanging en CABG ondergingen (P<0,05). Zij voegden eraan toe dat gelijktijdige CABG een belangrijkere multivariate voorspeller was van ziekenhuisopname (of 2,06) dan langdurige mortaliteit (of 1,44).19

hoewel er tal van studies zijn die de resultaten van MV-vervanging en CABG evalueren, hebben weinig studies de langetermijneffecten van gelijktijdige CABG op MV-reparatie geëvalueerd. Cohn et al13 merkten geen statistisch significant verschil in operatieve mortaliteit op bij patiënten die een MV-reparatie van de floppy-klep ondergingen met (1,6% bij 63 patiënten) of zonder (2,6% bij 156 patiënten) CABG. Meer recent constateerde Cohn11 een ongeveer viervoudige toename van de mortaliteit in het ziekenhuis bij 181 patiënten die MV-herstel en gelijktijdige CABG ondergingen (6,6%), vergeleken met 264 patiënten die MV-herstel ondergingen zonder gelijktijdige CABG (1,5%).

Enriquez-Sarano et al12 vergeleken de impact van CABG op de totale overleving voor degenen die een MV-operatie ondergingen, waarbij werd vastgesteld dat MV-herstel beter was dan MV-vervanging wanneer gestratificeerd bij patiënten met (na 6 jaar, 74±6% en 34±8%; P=0,0002) en zonder (na 10 jaar, 73±7% en 61±5%; P=0,006) CABG. Akins et al6 hebben daarentegen geen statistisch significant verschil in 6-jaars overleving vastgesteld voor patiënten die mitralisvervanging of-reparatie ondergingen met of zonder gelijktijdige CABG. Vergelijkbaar met Enriquez-Sarano et al, 12 de huidige serie rapporteert een significant voordeel in de overleving op lange termijn bij het uitvoeren van mitralisklep reparatie zonder CABG in vergelijking met MV vervanging. In tegenstelling tot Enriquez-Sarano et al12 en vergelijkbaar met Akins et AL6 laten we geen significant langetermijnvoordeel zien bij patiënten die MV-reparatie ondergaan met gelijktijdige CABG in vergelijking met MV-vervanging met gelijktijdige CABG. Van belang in deze reeks is niet dat de herstellende patiënten de overleving ten opzichte van de vervangende patiënten hadden verbeterd, maar het voordeel van de overlevingsmarge bij patiënten zonder gelijktijdige CABG en geen overlevingsvoordeel tussen de groepen bij patiënten met gelijktijdige CABG.

leeftijd en Mitralisklepchirurgie

bij een reeks patiënten ouder dan 80 jaar meldden Tsai et al20 42 patiënten die MV-vervanging met of zonder CABG ondergingen en 31 patiënten die MV-reparatie en CABG ondergingen. De mortaliteit In het ziekenhuis en 30 dagen bedroeg voor alle patiënten die MV-vervanging ondergingen 28,6%, tegenover 22,6% voor MV-herstel. De actuariële overleving na 5 jaar bedroeg 37% voor de MV-vervangingspatiënten, tegenover 19% voor de herstellende patiënten. Ondertussen rapporteerden Fremes et al21 een operatieve mortaliteit van 1,6% voor 311 patiënten die MV-herstel ondergingen en 7.4% bij 888 patiënten die MV-vervanging ondergingen op de leeftijd van minder dan 70 jaar (p<0,01). Bij patiënten ouder dan 70 jaar werd een operatieve mortaliteit vastgesteld van 14,7% bij 34 patiënten die een MV-herstel ondergingen en van 16,2% bij 154 patiënten die een vervanging ondergingen (P<0,01). Goldsmith et al22 merkten daarentegen geen significant mortaliteitsvoordeel van 30 dagen op bij 22 patiënten die MV-herstel ondergingen (mortaliteit, 22,7%; mediane leeftijd, 78 jaar) en bij 21 patiënten die MV-vervanging ondergingen (mortaliteit, 38,0%; mediane leeftijd, 77 jaar, P=0,2). In tegenstelling tot de huidige reeks, onderzocht geen van de bovengenoemde studies de langetermijneffecten van sterfte van leeftijd op vervanging versus reparatie van MV.

Studiebeperkingen

de beperkingen van deze studie omvatten de inherente beperkingen van retrospectieve, niet-gerandomiseerde gegevensverzameling. Hoewel case matching en multivariate analyse kunnen helpen om enkele verschillen in de groepen te verklaren, kan het effect van niet-gemeten variabelen die de selectie van therapie beïnvloeden de analyse verwarren. Bovendien was de onderzoeksperiode over een lange periode en daarom kan de duur van het verblijf voor patiënten worden beïnvloed door deze variabele. Het is mogelijk dat er meer bioprosthetische kleppen werden geplaatst in het eerste deel van deze studie, waarvan we verwachten dat ze na ongeveer 10 jaar falen, wat leidt tot de mogelijke verminderde Vrijheid van MV-vervanging bij die patiënten. Zonder een groot tijdsinterval, zouden we niet in staat zijn om grote cohorten van patiënten te vergelijken die nodig zijn om definitieve klinische analyse te maken.

conclusies

net als in ons vorige rapport over de tussentijdse resultaten van MV-reparatie versus-vervanging, 4 pleiten wij voor MV-reparatie wanneer dit haalbaar is. Uit de huidige studie, MV reparatie heeft verminderd LOS en verbeterde korte en lange termijn overleving. In de huidige reeks is het overlevingsvoordeel van MV repair echter beperkt tot patiënten jonger dan 60 jaar en patiënten die geen CABG hebben.

voetnoten