Baby Ryan wordt vaginaal geboren, 11 uur na vroegtijdige breuk van de membranen. Hoewel 1 week te vroeg, lijkt hij gezond en ademt hij zonder angst. Zijn 1-minuut en 5-minuten Apgar scores zijn beide 9.Ongeveer 3 uur later stijgt zijn ademhalingssnelheid tot 66 ademhalingen per minuut (bpm), maar zijn huid is nog steeds roze als hij de kamerlucht inademt. Een uur later begint hij te grommen en vertoont borstretracties; zijn huid is gevlekt en zijn capillaire vulling is iets afgenomen. Zijn ademhaling daalt naar 55, en hij lijkt minder actief dan voorheen, met een verminderde spierspanning. Wanneer de verpleegster een vlindernaald (=aderpunctie) uitvoert om monsters te verkrijgen voor bloedculturen en een volledig bloedbeeld (CBC), merkt ze op dat Ryan niet huilt.Op basis van deze bevindingen vraagt de verpleegkundige zich af of Ryan een infectie of een ademhalingsprobleem ontwikkelt. Aan de andere kant, ze redenen, zijn tekenen zijn niet ongewoon onder pasgeborenen—zelfs een aantal gezonde degenen. Tegen de tijd dat zij en de rest van de gezondheidszorg team beseffen Ryan heeft sepsis, zijn toestand kan onomkeerbaar zijn.
subtiele tekenen die een sinistere bedreiging maskeren
sepsis bij pasgeborenen is een ernstige bacteriële infectie die invaliditeit en overlijden kan veroorzaken. Ondanks recente technologische vooruitgang in de zorg voor zieke pasgeborenen, blijft sepsis een ernstig gevaar. Sterfgevallen onder zuigelingen die niet worden behandeld kan oplopen tot 50%.
als sepsis vroeg genoeg wordt gedetecteerd, kunnen antibiotica het genezen. Maar in veel gevallen, zijn de eerste tekens geleidelijk en subtiel, en kunnen geen verdenking van sepsis opheffen—of kunnen onopgemerkt gaan. Om vroege tekenen te identificeren en septische shock en overlijden te helpen voorkomen, moeten zorgverleners expert assessment skills verwerven.
het categoriseren van sepsis bij pasgeborenen
vroege sepsis treedt meestal snel op tijdens de eerste week na de bevalling. Laat-begin sepsis ontstaat na de eerste week.
groep B streptococcus (GBS) infecties zijn de meest voorkomende oorzaak van sepsis bij pasgeborenen. Bij ongeveer 10% tot 30% van de zwangere vrouwen koloniseren GBS-bacteriën het vaginale kanaal; de foetus kan contract sepsis wanneer deze bacteriën stijgen in de baarmoeder tijdens de zwangerschap of wanneer de foetus aspireert geïnfecteerd vruchtwater of gaat door het geboortekanaal.
niet-GBS-infecties, zoals Escherichia coli, Haemophilus influenzae en andere gramnegatieve bacteriën, kunnen ook pasgeboren sepsis veroorzaken.
klinische symptomen van sepsis
elke verpleegkundige die werkt in een pasgeboren kinderdagverblijf of couplet zorgprogramma moet bekwaam zijn in het snel identificeren van de symptomen van infectie. Idealiter moeten pasgeborenen worden beoordeeld op tekenen van vroege sepsis gedurende de eerste 24 tot 48 uur na de bevalling. Verpleegkundigen die werken in neonatale intensive care units (NICUs) moeten alert blijven voor sepsis tekenen tijdens het hele ziekenhuis verblijf van de baby, die kan duren tot enkele maanden.
veel pasgeborenen met vroege sepsis zien er gezond uit bij de geboorte, maar binnen 2 of 3 uur verslechteren ze en moeten op een beademingsapparaat worden geplaatst, niet in staat om zuurstof te geven en in septische shock. Ongeveer de helft van de pasgeborenen met sepsis is symptomatisch bij de geboorte.
pasgeborenen met geleidelijke, subtiele tekenen lijken aanvankelijk “niet goed te doen.”Of ze kunnen gezond lijken op het eerste, maar dan vertonen een langzame progressie van verontrustende respiratoire tekenen, met inbegrip van milde tachypneu, zachte grunting, milde retracties, en progressieve cyanose. Deze symptomen komen echter ook voor bij veel pasgeboren ademhalingsstoornissen, zoals voorbijgaande tachypneu of pneumonie.
andere subtiele tekenen van sepsis zijn onder meer verminderde temperatuur, verminderde respons, lethargie, slechte voeding, bleke of grijze huid en slecht zuigen. Maar deze bevindingen komen voor bij veel gezonde pasgeborenen en bij mensen met problemen zoals hypothermie, hypoglykemie en ademnood.
laboratoriummarkers van sepsis
bij een pasgeborene met tekenen van sepsis of een hoog risico daarop, omvat de initiële workup een CBC met differentiële witte bloedcellen en bloedplaatjes, plus bloedculturen. Hoewel een bloedcultuur is de enige diagnostische indicator van sepsis, CBC resultaten hulp vroege beoordeling. Toch kan het interpreteren van de CBC van een pasgeborene een uitdaging zijn vanwege grote variaties in normale waarden en variaties op basis van zwangerschapsduur, gewicht en postconceptionele leeftijd. Niettemin wijst een laag aantal witte bloedcellen (WBC) (leukopenie), een laag aantal bloedplaatjes (trombocytopenie) of een laag aantal neutrofielen (neutropenie) op bacteriëmie. Neutropenie en een abnormale onvolgroeide tot totale (I:T) neutrofielenratio zijn sterke laboratoriummarkers van infectie.
veel pasgeborenen met sepsis hebben ook metabole acidose, zoals blijkt uit een pH lager dan 7,35. In deze toestand leidt slechte weefseloxygenatie tot anaërobe stofwisseling en verhoogde melkzuurproductie. Tekenen van metabole acidose zijn bleekheid, slechte perfusie, hypotensie, tachypneu en tachycardie.
inzicht in de Sepsisschaal voor pasgeborenen
ik heb de Sepsisschaal voor pasgeborenen (SOS) ontwikkeld om nieuwe verpleegkundigen te helpen bij het objectiveren van klinische observationele gegevens en zo de risicovolle pasgeborenen nauwkeuriger te beoordelen. Dit hulpmiddel helpt de kloof tussen het gebrek aan ervaring van de nieuwe verpleegster en de behoefte aan vroege diagnose van sepsis te overbruggen. Ik geloof dat het helpt alle verpleegkundigen—nieuwe of ervaren—sepsis ontdekken gebruikend zowel klinische tekens als laboratoriumgegevens.
de schaal bevat vijf laboratoriummarkers en acht klinische indicatoren voor sepsis. De klinische indicatoren kunnen alleen of in combinatie met laboratoriummarkers worden gebruikt. (Zie pasgeboren schaal van Sepsis in de pdf-versie van dit artikel.)
besef dat herhaalde beoordeling belangrijk is. U kunt de SOS elk uur herhalen—of vaker als de toestand van het kind snel verslechtert, zoals vaak voorkomt bij sepsis. Als de toestand van het kind verslechtert, zoals blijkt uit een stijgende SOS-score, informeer dan onmiddellijk de arts of neonatale Verpleegkundige.
is de SOS betrouwbaar en geldig?
betrouwbaarheid en validiteitstests toonden aan dat de Sos van pasgeborenen een interne consistentie heeft van 0,65 (iets lager dan het gewenste niveau van 0,70 voor een nieuwe schaal) en een interrater betrouwbaarheid van 96,3%. Hoewel zijn gezicht en inhoud geldigheid aanvaardbaar waren, werd de schaal gevonden om niet-specifiek te zijn voor het Wijzen van sepsis, met een cut-off punt van 10. (De schaal was specifiek voor het Wijzen van sepsis toen 14 als cutoffpunt werd gebruikt. Nochtans, besloot ik om een lager cutoff punt te gebruiken om geen gevallen van sepsis te missen, aangezien het beter is om dan te overtreffen om sepsis niet te behandelen.)
dezelfde test toonde aan dat zuigelingen met ademnood hoge SOS-scores hadden (10 of hoger); kinderen met scores lager dan 10 hadden geen sepsis (met een negatieve voorspellende waarde van 97%). Aldus, is SOS beter bij het bepalen van afwezigheid van pasgeboren sepsis dan aanwezigheid. Een score die onder 10 blijft geeft aan dat de pasgeborene geen sepsis heeft. Hoewel de pasgeboren SOS geen sepsis voorspelt, kan het verpleegkundigen helpen het klinische patroon van sepsis erkennen en CBC van een pasgeboren interpreteren.
gebruik van de Sos van de pasgeborene met Baby Ryan
laten we nog eens kijken naar Baby Ryan in het licht van zijn seriële SOS-scores. Drie uur na de bevalling, wanneer zijn ademhalingssnelheid stijgt tot 66 bpm en zijn huid roze lijkt, gaf de verpleegster hem een score van 3 punten op de SOS.
wanneer hij borsttrekkingen ontwikkelt met knorrend (5 punten), gevlekte huid (2 punten), licht verminderde capillaire vulling (1 punt), een ademhalingssnelheid van 55 SPM (0 punten) en verminderde spiertonus (3 punten), stijgt zijn score tot 11 punten.
wanneer de verpleegster bloed neemt voor CBC en kweekjes en Ryan ‘ s gebrek aan respons op de pijn van aderpunctie opmerkt, verhoogt ze zijn score. Zijn stijgende SOS-score tijdens de eerste 4 uur na de bevalling wijst sterk op sepsis.
laten we nu Ryan ‘ s laboratoriumbevindingen onderzoeken: De CBC toont een WBC-telling van 42.000 / mm3 (2 punten), met 33% gesegmenteerde neutrofielen, 10% bands, 2% metamyelocyten, 45% lymfocyten, 5% monocyten, 3% eosinofielen en 2% basofielen. Ryan ‘ s bloedplaatjes aantal is 180.000 / mm3—0 punten) – ruim boven het normale niveau van 150.000/mm3.
om de i:T-ratio te bepalen, deelt de verpleegkundige het aantal onvolgroeide neutrofielen van Ryan (bands en metamyelocyten) door zijn totale aantal neutrofielen. Absolute neutrofielentelling (ANC, ook wel totale neutrofielentelling genoemd) is het totale aantal WBC ‘ s vermenigvuldigd met het percentage neutrofielen. Ryan ’s onrijpe neutrofielen zijn 12% van zijn totale WBC’ s; zijn totale neutrofielen (banden, metamyelocyten, en gesegmenteerde neutrofielen) zijn 45%. Ryan ‘ S I:T is dus 0,26 (12 ÷ 45), wat hem een SOS score van 3 geeft. Om ANC te berekenen, vermenigvuldigt de verpleegkundige 45% (0,45) met 42.000/mm3; het resultaat is 18.900/mm3 (0 punten)—waaruit blijkt dat Ryan veel neutrofielen heeft om een bacteriële infectie te bestrijden.In combinatie met zijn klinische indicatoren geven deze laboratoriumbevindingen Ryan een totale SOS-score van 21 (16 punten voor klinische indicatoren en 5 punten voor laboratoriumbevindingen). Op basis van zijn high—en climbing—SOS score, moet het zorgteam hem overplaatsen naar de NICU en onmiddellijk beginnen met antibiotica therapie.
de uitdaging aangaan
sepsis bij pasgeborenen moet zo vroeg mogelijk worden geïdentificeerd en behandeld om een catastrofale uitkomst te voorkomen. Toch lijken de klinische symptomen op die van andere neonatale gezondheidsproblemen, en veel van de laboratoriumindicatoren zijn onvoldoende positieve voorspellers. Om deze uitdagingen te helpen overwinnen, adviseer ik verpleegkundigen en andere zorgverleners de SOS voor pasgeborenen te gebruiken.
geselecteerde referenties
Anderson-Berry A, Bellig L, Ohning B. Neonatal sepsis, eMedicine. 18 augustus 2006. www.emedicine.com/ped/topic2630.htm. Geraadpleegd op 21 februari 2008.
Centra voor ziektebestrijding en-preventie. Preventie van perinatale streptokokkenziekte Groep B: herziene richtlijnen van CDC. MMWR. 2002; 51 (RR11): 1-22. www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5111a1.htm. Geraadpleegd op 21 februari 2008.