American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

w praktyce krytycznej opieki przerwanie wentylacji mechanicznej jest ważnym codziennym problemem klinicznym. Lekarze są często zbyt konserwatywni w swojej praktyce uwalniania pacjentów od wentylacji mechanicznej, potencjalnie narażając ich na powikłania związane z niepotrzebnym przedłużeniem intubacji i wentylacji. W 2001 r.opublikowano oparte na dowodach wytyczne dotyczące procesu odstawienia respiratora, które pozostają aktualne do dziś (1). Wytyczne te podkreślają znaczenie ustalenia gotowości do próby spontanicznego oddychania (SBT), wykonania SBT w celu ustalenia możliwości przerwania respiratora i zidentyfikowania przyczyn niepowodzenia SBT.

przerwanie podparcia respiratora to nie to samo, co podparcie respiratora odsadzonego od piersi. Pierwszym z nich jest zakończenie wentylacji u tych pacjentów, dla których uważa się, że nie jest już konieczne; ten ostatni jest procesem stopniowego zmniejszania poziomu wsparcia wentylatora, jak tolerowane. Rozróżnienie to jest ważne, ponieważ odstawienie od piersi u osób, które nie potrzebują już wsparcia respiratora, koniecznie opóźni proces odstawienia. W związku z tym wspomniane powyżej wytyczne oparte na dowodach wielokrotnie podkreślają, że po zdrowej ocenie klinicznej najlepszym podejściem do określenia gotowości do przerwania respiratora jest SBT (1). Określenie tolerancji SBT powinno obejmować zintegrowaną ocenę wymiany gazowej, układu oddechowego, hemodynamiki i komfortu. Zastosowanie określonych parametrów w izolacji do kierowania inicjacją SBT i tolerancją jest kontrowersyjne i prawdopodobnie niemądre. Na przykład jedno z randomizowanych kontrolowanych badań wykazało, że zastosowanie wspólnego parametru oceny, wskaźnika szybkiego płytkiego oddychania, przedłuża czas pracy respiratora (2). W praktyce, większość pacjentów pomyślnie zakończyć swój pierwszy SBT (3, 4). Osoby, które nie tolerują SBT, są przywracane do wygodnych ustawień respiratora, a SBT jest powtarzane po zbadaniu i skorygowaniu przyczyn awarii (1).

międzynarodowy panel konsensusowy zasugerował klasyfikację pacjentów wentylowanych mechanicznie, u których wystąpiła niewydolność oddechowa, na trzy grupy w zależności od długości procesu odstawienia respiratora (5). Niestety, grupa ta używała terminu odsadzenie zamiennie z procesem odstawienia. Proste odstawienie od piersi odnosi się do pacjentów, którzy przechodzą od rozpoczęcia procesu odstawienia do udanej ekstubacji przy pierwszej próbie, trudne odstawienie od piersi odnosi się do pacjentów, u których początkowe próby odstawienia nie powiodły się i wymagają do trzech SBT lub do 7 dni od pierwszego SBT do osiągnięcia udanego odstawienia, a długotrwałe odstawienie od piersi odnosi się do pacjentów, u których nie powiodło się co najmniej trzy próby odstawienia lub wymagają więcej niż 7 dni prób odstawienia po pierwszej próbie.

w tym numerze dziennika Peñuelas i współpracownicy (pp. 430) oceniała wyniki leczenia pacjentów z wentylacją zgodnie z tym schematem klasyfikacji (6). Jest to wtórna analiza pacjentów włączonych do prospektywnego międzynarodowego obserwacyjnego badania kohortowego (7). Chociaż tylko 6% pacjentów w badaniu przeprowadzonym przez Peñuelasa i współpracowników zostało sklasyfikowanych jako długotrwałe odstawienie od piersi, nic dziwnego, że ta grupa miała znacznie dłuższą długość pobytu i wyższą śmiertelność. Autorzy zidentyfikowali również czynniki ryzyka związane z długotrwałym odsadzeniem, do których należą nasilenie choroby, dni w respiratorze przed pierwszą próbą przerwania leczenia, Przewlekła choroba płuc inna niż przewlekła obturacyjna choroba płuc, zapalenie płuc jako przyczyna wentylacji mechanicznej oraz poziom dodatniego ciśnienia wydechowego przed rozpoczęciem próby przerwania leczenia.

dwa inne badania również sklasyfikowały pacjentów zgodnie z międzynarodowym schematem konsensusu. Funk i współpracownicy (8) stwierdzili, że 14% pacjentów pasuje do kategorii długotrwałego odstawienia od piersi i był wyższy wskaźnik śmiertelności u tych pacjentów. Tonnelier i współpracownicy (9) stwierdzili, że 30% pacjentów pasuje do kategorii długotrwałego odsadzenia. W badaniu tym, chociaż długotrwałe odstawienie od piersi było związane z wyższą intensywną opieką medyczną i śmiertelnością szpitalną,nie miało wpływu na śmiertelność po 1 roku.

Peñuelas i współpracownicy donoszą, że pierwszą próbą przerwania respiratora był SBT u 82% pacjentów w grupie odstawienia prostego od piersi, ale SBT zastosowano do pierwszej próby u mniej niż połowy pacjentów w grupie odstawienia trudnego i długotrwałego odstawienia. Zamiast tego zastosowano strategie stopniowej redukcji wsparcia (prawdziwe odstawienie od piersi) przy użyciu zsynchronizowanej przerywanej wentylacji obowiązkowej (SIMV) lub wentylacji pod ciśnieniem (PSV). Jak wspomniano powyżej, istnieje możliwość, że takie podejście do stopniowego zmniejszania wsparcia mogło faktycznie wydłużyć proces odstawienia respiratora u niektórych pacjentów. Rzeczywiście, jeśli SBT zidentyfikuje gotowość do przerwania respiratora, stopniowe podejście do redukcji Wsparcia może tylko przedłużyć proces.

warto również zauważyć, że Peñuelas i współpracownicy odkryli, że badanie T-piece zastosowano u mniej niż połowy pacjentów otrzymujących SBT (6). Znaczna część pacjentów otrzymywała SBT na podstawie ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP) lub niskiego poziomu PSV. Podczas SBT, PSV i PSV plus PEEP / CPAP może znacznie modyfikować wzorzec oddychania, wysiłek mięśni wdechowych i reakcję sercowo-naczyniową w porównaniu z T-piece. Stosowanie niskich poziomów wsparcia (PSV ± PEEP/CPAP) może wprowadzać klinicystów w błąd co do tolerancji SBT (10). Dlatego może być ważne przeprowadzenie SBT bez dodatkowego wsparcia. Jednak nie musi to być Trójnik i można to zrobić, ustawiając zarówno PSV, jak i PEEP/CPAP na respiratorze na zero.

ponad 25% pacjentów otrzymało SIMV w badaniu przeprowadzonym przez firmę Peñuelas i współpracowników (6). Randomizowane, kontrolowane badania wykazały najuboższe wyniki odstawienia respiratora z takim podejściem (3, 4) i nie jest to zalecane w wytycznych opartych na dowodach (1, 5). Niedawna wtórna analiza tych samych pacjentów, co w tym badaniu, nie była w stanie zidentyfikować korzyści dla SIMV w porównaniu z ciągłą obowiązkową wentylacją (11). Być może nadszedł czas, aby porzucić ten tryb, dla którego brakuje dowodów na korzyść (12). Nowe tryby są dostępne w obecnej generacji respiratorów z twierdzeniem, że są w stanie automatycznie odstawić pacjenta, chociaż dowody potwierdzające korzyści nie są spójne (13, 14). W pewnym sensie przypomina to wprowadzenie SIMV prawie 40 lat temu (12). Słyszeliśmy, że sugeruje, że automatyczne odstawienie od piersi może być przydatne w warunkach, w których brakuje odpowiedniego personelu. Ponieważ jednak respiratory z tymi automatycznymi trybami redukcji wsparcia są droższe, prawdopodobnie szpital nie może sobie pozwolić na te respiratory, jeśli nie może sobie pozwolić na odpowiedni personel.

projekt badania Peñuelasa i współpracowników pozostawia kilka ważnych pytań bez odpowiedzi. Nie wiadomo, jak często protokoły były używane do kierowania uspokojeniem i prób wycofania wsparcia respiratora. Nie wiadomo również, jakie środki kliniczne zostały wdrożone w celu rozwiązania podstawowego procesu chorobowego u pacjentów z długotrwałym odstawieniem od piersi. Gromadzenie dowodów wspiera stosowanie nieinwazyjnej wentylacji, aby umożliwić wcześniejszą ekstubację i zapobiec awarii ekstubacji (15). Nie wiadomo, jak często pacjenci byli ekstubowani do nieinwazyjnej wentylacji w tym badaniu.

dlaczego więc nadal odstawiamy pacjentów od respiratora, mimo że większość pacjentów pomyślnie kończy swój pierwszy SBT? Dowody potwierdzające wynik korzyści ze stopniowego zmniejszania wsparcia oddechowego nie istnieją (1). Proces odstawienia respiratora powinien koncentrować się na leczeniu choroby podstawowej, a nie na manipulowaniu ustawieniami respiratora. Jeśli pacjent jest odpowiednio monitorowany, SBT są bezpieczne i są najlepszym sposobem określenia, kiedy można przerwać wentylację. SBT są często włączane do multidyscyplinarnych protokołów, w których role lekarzy, terapeutów układu oddechowego i pielęgniarek są identyfikowane z celem przerwania respiratora, gdy jest to właściwe.

ważną przeszkodą w odstawieniu respiratora jest nadmierne stosowanie sedacji. Tolerancja próby spontanicznego przebudzenia przed wykonaniem SBT poprawia wyniki pacjentów (16). Zalecamy podejście, w którym sedacja jest zatrzymywana, ekran zdrowego rozsądku jest używany do określenia gotowości do SBT, ekstubacja jest rozważana, jeśli SBT się powiedzie, wygodne interaktywne wsparcie wentylatora jest zapewnione osobom, które nie mają SBT, i jest próba zidentyfikowania i skorygowania przyczyny niepowodzenia SBT przed powtórzeniem (Rysunek 1). W tym schemacie nie ma potrzeby stopniowego zmniejszania wsparcia między regularnymi ocenami SBT-prawdopodobnie służy to jedynie niepotrzebnemu stresowi pacjentów i marnowaniu zasobów zawodowych.

ze względu na zwiększoną zachorowalność i śmiertelność związaną z niepotrzebnymi opóźnieniami w odstawieniu respiratora, u każdego pacjenta, u którego nie wystąpi SBT, należy agresywnie leczyć proces choroby podstawowej. Najważniejsze jest, aby skoncentrować się na korekcji procesu choroby podstawowej i prowadzenie regularnych SBT w celu określenia, kiedy Wentylacja mechaniczna może być przerwana. Nadszedł czas, aby przestać odstawiać od respiratora i zacząć odstawiać Staromodne pomysły.

Rysunek 1. Schemat przedstawiający role nabłonka dróg oddechowych w inicjacji i amplifikacji odpowiedzi th2 w drogach oddechowych. Il-25 i IL-33 uwalniane przez komórki nabłonkowe podczas inicjowania bodźców oddziałują z ujemnymi dla linii komórek limfatycznych IL-25R+, które również posiadają receptor ST-2 (IL1RL1). Aktywacja tych komórek powoduje wydzielanie IL – 5 i IL-13, które z kolei aktywują nabłonek dróg oddechowych do uwalniania chemokin CC i innych mediatorów, które rekrutują komórki T CD4+, eozynofile i komórki tuczne do promowania i podtrzymywania zapalenia Th2 i fenotypu astmy.