Streszczenie
24-letni mężczyzna Marine z nieskomplikowaną historią medyczną i długą historią intensywnych codziennych ćwiczeń przedstawiony oddziałowi ratunkowemu po doświadczeniu wstrząsu anafilaktycznego podczas biegu. Objawy ustąpiły po podaniu domięśniowym difenhydraminy, ranitydyny, dożylnym metyloprednizolonu i dożylnym płynów. Podczas obserwacji w klinice alergologicznej uzyskano skrupulatny wywiad kliniczny, który wyjaśniał obraz zgodny z anafilaksją wywołaną wysiłkiem fizycznym. Podczas ćwiczeń w ciągu ostatnich trzech lat wielokrotnie doświadczał rozproszonego świądu i pokrzywki. Jego objawy zwykle wzrastały w miarę kontynuowania ćwiczeń. Przed pierwszym epizodem regularnie ćwiczył bez objawów. Anafilaksja wywołana wysiłkiem fizycznym jest rzadkim, ale potencjalnie zagrażającym życiu zespołem, który wymaga starannej historii klinicznej i jest diagnozą wykluczenia. Leczenie to przede wszystkim unikanie ćwiczeń. Mediacje profilaktyczne są niekonsekwentnie skuteczne, ale są empirycznie stosowane. Ostatnio doniesiono o skutecznym leczeniu omalizumabem w przypadku opornej na leczenie anafilaksji wywołanej wysiłkiem fizycznym.
1. Wprowadzenie
anafilaksja wywołana wysiłkiem fizycznym (Eian) jest rzadkim, ale potencjalnie zagrażającym życiu zespołem. Prezentuje się z objawów, które występują w trakcie lub wkrótce po wysiłku. Objawy przedmiotowe i podmiotowe obejmują nagłe zmęczenie, ciepło, świąd, zaczerwienienie twarzy i pokrzywkę i mogą prowadzić do wstrząsu anafilaktycznego, w tym pogorszenia górnych dróg oddechowych, wtórnego do skurczu oskrzeli lub zapaści krążeniowej. Silne podejrzenie kliniczne, wykluczenie innych potencjalnych diagnoz i skrupulatny wywiad kliniczny są wymagane do diagnozy. Historia obejmuje charakter i intensywność lub ćwiczenia, a także zmienne środowiskowe, a także może wyjaśnić wyzwalacze, w tym temperaturę lub leki. Leczenie to przede wszystkim unikanie, nigdy nie ćwiczenie samodzielnie i zawsze noszenie autoinjektora epinefryny.
2. Opis przypadku
24-letni mężczyzna przekazany do oddziału ratunkowego (ED) za pomocą karetki z powodu objawowego niedociśnienia tętniczego, którego doświadczył podczas biegu. Około dziesięciu minut po biegu zaczął odczuwać uogólnione świąd, rozproszoną pokrzywkę, kołatanie serca i zawroty głowy. Usiadł na odpoczynek przez kilka minut, a kiedy próbował wstać, stał się bardziej oszołomiony i czuł ,że zamierza ” zemdleć.”Nie stracił jednak przytomności. Ocena EMS w terenie wykazała ciśnienie krwi (BP) 60s nad namacalne. Otrzymał jeden litr soli fizjologicznej (NS) w drodze do ED wraz z 0,3 mg domięśniowo epinefryny i 50 mg domięśniowo difenhydraminy. Jego ciśnienie po przybyciu do ED wynosiło 113/69, tętno 87, oddech 20, temperatura jamy ustnej 98,1 F, A SpO2 98% na powietrzu w pomieszczeniu. Nie miał świszczącego oddechu ani duszności.
w ED otrzymał jeden dodatkowy litr NS wraz z 125 mg metyloprednizolonu dożylnie i 50 mg ranitydyny dożylnie. Pozostał stabilny w ED, a po wypisie jego ciśnienie wynosiło 124/67, co jest blisko jego wartości wyjściowej. Zalecono mu, aby unikał ćwiczeń i został zwolniony z autoinjectorem epinefryny, feksofenadyną w dawce 60 mg na dobę, doustnym prednizonem 60 mg na dobę przez pięć dni i skierowaniem na alergię do oceny ambulatoryjnej.
w klinice alergologicznej pacjent zgłosił 3-letni świąd, a następnie rozproszoną pokrzywkę w trakcie lub wkrótce po biegu. W ciągu ostatnich trzech lat przeżył około 20-25 epizodów. Był wielokrotnie badany w klinice ostrej i leczony doustną lub domięśniową difenhydraminą z ustąpieniem objawów. Czterokrotnie, oprócz pokrzywki i świądu, doświadczał anafilaksji. Najnowsze i poważne z nich opisano wcześniej występujące trzy tygodnie przed oceną alergii. Objawy nie były konsekwentnie związane z żywnością, lekami lub warunkami środowiskowymi. Stwierdził, że zwykle biegnie rano na czczo. Nie miał żadnej pokrzywki ani świądu podczas treningu siłowego; objawy odczuwa tylko podczas biegu. Miał minimalne korzyści z profilaktycznych leków przeciwhistaminowych H1.
biorąc pod uwagę nieprzewidywalną i potencjalnie śmiertelną naturę EIAn, zalecono mu, aby unikał biegania, nosił autoinjektor epinefryny przez cały czas i ćwiczył z partnerem wyszkolonym w rozpoznawaniu objawów i podawaniu autoinjektora epinefryny. Został również poinstruowany, aby unikać jedzenia, niesteroidowych leków przeciwzapalnych i alkoholu minimum cztery godziny przed ćwiczeniami. Zalecono mu, aby angażował się w stopniowany program ćwiczeń i przy pierwszych wskazaniach zaczerwienienia, swędzenia, pokrzywki, oszołomienia lub duszności, aby zaprzestać ćwiczeń, samodzielnie podawać epinefrynę i szukać natychmiastowej pomocy medycznej.
3. Dyskusja
anafilaksja jest zagrażającym życiu, wielosystemowym zespołem spowodowanym nagłym uwolnieniem mediatorów bazofilów i komórek tucznych. Często jest słabo zdiagnozowany, prawdopodobnie ze względu na częste prezentowanie bez jawnego wstrząsu lub oczywistych objawów alergicznych (np. objawów skórnych). Anafilaksja waha się od łagodnych objawów przedmiotowych i podmiotowych do wstrząsu anafilaktycznego. Szybka identyfikacja przez personel ratunkowy jest ważna, aby leczenie można było rozpocząć przed progresją do zapaści oddechowej lub krążeniowej. Definicja konsensusu oparta na klinicznych kryteriach diagnozowania anafilaksji została nakreślona w 2006 roku przez zespół ekspertów multidyscyplinarnych. Panel określił jasny zestaw kryteriów, które zaproponowali, których czułość wynosiłaby 95% .
według kryteriów anafilaksja jest wysoce prawdopodobna, gdy spełnione jest jedno z trzech kryteriów. Pierwsze kryterium obejmuje ostry początek choroby z udziałem skóry i (lub) błony śluzowej (np. pokrzywka, świąd i obrzęk naczynioruchowy) i albo pogorszenie czynności oddechowych, albo skurczowe ciśnienie krwi < 90 mmHg (lub objawowe niedociśnienie). Inne kryterium składa się z dwóch lub więcej objawów szybko występujących po ekspozycji na prawdopodobny alergen. Trzecie kryterium określa się jako ciśnienie skurczowe < 90 mmHg lub objawowe niedociśnienie po ekspozycji na znany alergen .
najczęstsze wyzwalacze anafilaksji obejmują jedzenie, użądlenia owadów i leki; jednakże mechanizmy nieimmunologiczne mogą również wywołać anafilaksję. Inne znane wyzwalacze obejmują środki znieczulające, lateks i płyn nasienny. Jedzenie wydaje się być częściej u dzieci, podczas gdy leki i użądlenia owadów są częstszymi przyczynami anafilaksji u dorosłych. Wcześniej anafilaksja była uważana za wywołaną przez IgE, a reakcje Nie wywołane przez IgE były określane jako anafilaktoidalne. W październiku 2003 roku Światowa Organizacja alergii (WAO) zaproponowała zmienione kryteria nazewnictwa . Termin anafilaksja alergiczna odnosi się teraz do reakcji, która odbywa się za pośrednictwem mechanizmu immunologicznego. Mechanizmy te obejmują IgE i IgG lub kompleks immunologiczny związany z dopełniaczem. Reakcje przeciwciał IgE mogą być również bardziej szczegółowo scharakteryzowane jako ” IgE-mediated alergiczna anafilaksja.”Odwrotnie, etiologie nieimmunologiczne powinny być określane jako niealergiczna anafilaksja.
EIAn wykazuje objawy przedmiotowe i podmiotowe występujące podczas lub krótko po treningu. Typowe objawy to zmęczenie, ciepło, świąd, zaczerwienienie i pokrzywka. W skrajnych przypadkach może dojść do świszczącego oddechu, obrzęku naczynioruchowego, upośledzenia dróg oddechowych lub zapaści krążeniowej. Inne objawy mogą obejmować nudności, skurcze, lub biegunka . Uogólniony świąd i pokrzywka są często początkowym objawem, a pokrzywka ma zwykle ≥10 mm średnicy . Donoszono o skurczu oskrzeli, jednak uważa się, że częstość występowania jest mniejsza niż w przypadku innych etiologii anafilaksji . Wielu pacjentów angażuje się w regularne ćwiczenia bez stałej odtwarzalności objawów przedmiotowych i podmiotowych; jednak niektórzy doświadczają jednego epizodu anafilaksji przez lata ćwiczeń, a inni doświadczają miesięcznych lub nawet częstszych epizodów . Większość pacjentów ćwiczy przez lata, zanim doświadczy pierwszego epizodu.
wraz z EIAn występuje również anafilaksja wywołana wysiłkiem pokarmowym (ang. food-dependent exercise-induced anafilaxis, FDEIAn). Istnieją znane wyzwalacze, w tym NLPZ, alkohol, wysokie ciepło lub wilgotność i zimno ekspozycji . Jednak najczęściej zgłaszanym czynnikiem wywołującym jest spożycie pokarmu przed wysiłkiem fizycznym . Trigger żywności, które zostały zgłoszone obejmują skorupiaki (krewetki i kraby), pszenica, ziarna, orzechy, owoce, warzywa, rośliny strączkowe, i nasiona. Rzadziej spotykane pokarmy to mięso, jaja i mleko krowie . Co ciekawe, istnieje przypadek zgłoszony u osoby z zależną od żywności wysiłkową anafilaksją wywołaną spożyciem tofu przed wysiłkiem fizycznym; jednak spożycie mleka sojowego nie miało takiego efektu, co sugeruje znaczenie przetwarzania żywności.
EIAn i FDEIAn są uważane za rzadkie. Częstość występowania Feiana wynosiła 0.21% uczniów szkół gimnazjalnych spośród 3753 . Jednak w innym, nowszym badaniu epidemiologicznym wzięło udział 76 229 uczniów szkół gimnazjalnych w Japonii. Badanie to wykazało, że częstość występowania EIAn i FEIAn wynosiła odpowiednio 0,031% i 0,017%. Nie znaleźli też różnicy między płciami .
patofizjologia EIAn i FDEIAn nie jest całkowicie poznana; uważa się jednak, że główną rolę odgrywa degranulacja komórek tucznych z późniejszym uwalnianiem histaminy. Chociaż specyficzne zdarzenia odpowiedzialne za aktywację komórek tucznych nie są znane, istnieje związek między degranulacją komórek tucznych, mediatorami wazoaktywnymi (w tym podwyższoną histaminą osocza) i EIAn . Inne proponowane potencjalne mechanizmy obejmują wywołane wysiłkiem zmiany w przepływie krwi, prezentacji antygenu, pH krwi i przepuszczalności jelit . Gastryna jest jednym z leków wydzielających komórki tuczne, o których wiadomo, że są uwalniane podczas ćwiczeń .
Należy uzyskać skrupulatny wywiad kliniczny i wykluczyć inne potencjalne diagnozy. Różnica obejmuje pokrzywkę wywołaną przez zimno i anafilaksję, astmę wywołaną wysiłkiem fizycznym, pokrzywkę cholinergiczną, mastocytozę i FDEIAn.
Staranna historia może wyjaśnić winowajcę żywności. Podobnie jak w EIAn, diagnoza polega na wykluczeniu. W przeciwieństwie do EIAn, jeśli wydaje się, że istnieje konkretny WYZWALACZ żywności, testy skórne lub testy immunologiczne IgE mogą być pomocne, ponieważ leczenie polega na unikaniu określonego pokarmu. Alternatywnie, selektywne przywracanie żywności do diety może wyjaśnić prowokujące jedzenie.
zarówno w EIAn, jak i FDEIAn, badanie wysiłkowe nie jest wymagane do diagnozy. Biorąc pod uwagę brak zatwierdzonych protokołów ćwiczeń i brak powtarzalności objawów, testy wysiłkowe często nie są wykonywane .
leczenie EIAn i FDEIAn ma charakter zapobiegawczy, głównie poprzez unikanie, ponieważ nie ma randomizowanych kontrolowanych badań terapeutycznych. W FDEIAn, jeśli określony trigger żywności jest zidentyfikowany, unikanie żywności przez cztery do sześciu godzin przed ćwiczeniami jest zwykle skuteczne w zapobieganiu atakom. Należy również unikać innych zidentyfikowanych wyzwalaczy, takich jak NLPZ, wysoka wilgotność lub ciepło oraz alkohol.
farmakoterapia profilaktyczna nie była systematycznie badana, jednak publikowane są doniesienia o przypadkach i zracjonalizowane leczenie empiryczne. Chociaż działanie leków przeciwhistaminowych H1 jest niespójne, podanie przed wysiłkowym wysiłkiem fizycznym może zmniejszyć objawy; jednak zwykle nie jest całkowicie skuteczne. Agoniści Beta i leki hamujące fosfodiesterazę nie wykazały żadnych korzyści w zapobieganiu atakom . Inne terapie zgłaszane, ale nie systematycznie badane, obejmują inhibitory leukotrienu, misoprostol i doustne kortykosteroidy .
jeden z ostatnich przypadków szczegółowo opisuje skuteczne leczenie eian omalizumabem, przeciwciałem monoklonalnym immunoglobuliny E (IgE). Omalizumab jest dopuszczony do leczenia astmy alergicznej o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego. Donoszono, że skuteczne leczenie omalizumabem poza wskazaniem na wiele innych schorzeń obejmuje mastocytozę, wywołaną jadem i idiopatyczną anafilaksję . Jednak nie było to wcześniej zgłaszane w leczeniu EIAn. Ponieważ omalizumab nie wchodzi w interakcje ze wszystkimi proponowanymi szlakami biorącymi udział w EIAn, istnieje hipoteza, że głównym mechanizmem terapeutycznym jest efekt stabilizacji komórek tucznych .
4. Wniosek
EIAn jest rzadkim, ale potencjalnie zagrażającym życiu zespołem wykazującym objawy przedmiotowe i podmiotowe anafilaksji w trakcie lub wkrótce po wysiłku fizycznym. Jest to kliniczna diagnoza wykluczenia potwierdzona skrupulatną historią. Leczenie polega przede wszystkim na unikaniu zidentyfikowanych wyzwalaczy, ćwiczeniu z partnerem przeszkolonym w rozpoznawaniu objawów, a także podawaniu autoinjektora epinefryny i profilaktycznej farmakoterapii w celu potencjalnego zmniejszenia nasilenia. Jeśli pacjent przedstawia z objawami anafilaksji lub wstrząsu anafilaktycznego, leczenie jest takie samo jak konwencjonalnej terapii (np epinefryny, itp). Stopniowany program ćwiczeń powinny być podejmowane w celu ustalenia bezpiecznego poziomu ćwiczeń. EIAn jest nieprzewidywalny i zawsze należy zachować szczególną ostrożność.
konflikt interesów
autorzy nie mają konfliktu interesów do zadeklarowania.
Zrzeczenie się odpowiedzialności
poglądy wyrażone w niniejszym streszczeniu/artykule są poglądami autora / autorów i nie odzwierciedlają oficjalnej polityki lub stanowiska Departamentu Armii, Departamentu Obrony lub rządu USA.