Atypowe zakażenia mykobakteryjne (Nietuberculous Mycobacterial Infections)

jesteś pewien diagnozy?

atypowe prątki (ATM) to prątki inne niż Mycobacterium tuberculosis I m leprae. MOTT (mycobacteria other than tuberculosis) jest czasami używany w odniesieniu do tej grupy.

często infekcje ATM nie są początkowo brane pod uwagę. Zmienne prezentacje, brak odpowiednich nośników do hodowli, opóźnienie wzrostu hodowli lub niedobór organizmów na sekcjach histopatologicznych mogą opóźnić diagnozę.

wymagany jest wysoki wskaźnik podejrzeń. Narażenie na zabiegi medyczne i estetyczne, zanieczyszczoną wodę i uraz powinny skłaniać do rozważenia infekcji ATM. Immunosupresja, w tym stosowanie inhibitorów czynnika martwicy nowotworów, jest również czynnikiem predysponującym.

zakażenie M marinum podejrzewa się u ryb i rybaków z ziarniniakowymi zmianami skórnymi. M ulcerans zazwyczaj wchodzi w skórę przez cięcia lub zadrapania z roślinności w tropikalnych i ciepłych akwenach umiarkowanych Australii, Meksyku oraz zachodniej i Środkowej Afryki. Dlatego podejrzenie tej infekcji wymaga historii podróży.

zakażenie szybko rosnącym ATM (m fortuitum, m chelonae I m ropnie) było związane z liposukcją, akupunkturą, powiększaniem piersi, tatuażami, mezoterapią, dializą, zanieczyszczonymi rozwiązaniami do znakowania skóry, cewnikami, Laserowym resurfacingiem, kąpielami stóp w salonach paznokci, piercingiem ciała i zanieczyszczonymi roztworami iniekcyjnymi. W przeciwieństwie do innych szybko rosnących ATM, zakażenie m fortuitum najczęściej dotyczy pacjentów immunocompetent. Wiele innych ATM to pierwotne patogeny płucne, ale sporadycznie dochodzi do rozsiewu skórnego.

cechy charakterystyczne na badaniu fizykalnym

kliniczna prezentacja zakażenia ATM różni się w zależności od konkretnego organizmu i sposobu przeniesienia z udziałem najczęściej skóry, płuc i węzłów chłonnych.

m zakażenie marinum zwykle objawia się guzkiem rumieniowatym w miejscu zaszczepienia, 2 do 8 tygodni po ekspozycji (ryc. 1). Pacjenci mogą nie pamiętać urazu i / lub narażenia na działanie wody z powodu tego opóźnienia. Ze względu na związek z urazem i optymalnym wzrostem poniżej temperatury ciała, istnieje upodobanie do dłoni. Zmiany mogą stać się verrucous, owrzodzenia, lub rozwinąć się w blaszki. Dwadzieścia do czterdziestu procent pacjentów rozwinie dodatkowe podobne zmiany wzdłuż drenażu limfatycznego naśladując sporotrichosis.

Rysunek 1.

w przeciwieństwie do procesów wrzodziejących, guzkowe zapalenie naczyń chłonnych związane z tą infekcją na ogół nie ma sąsiedniej adenopatii, chyba że występuje wtórna infekcja bakteryjna. Ten sporotrichoid jest klasycznie związany z M marinum; jednak odnotowano go z M kansasii I m avium-intracellulare (MAI). Zapalenie pochwy lub zapalenie kaletki może być związane z progresją do septycznego zapalenia stawów lub zapalenia szpiku kostnego. Objawy ogólnoustrojowe i choroba rozsiana występują bardzo rzadko, ale mogą wystąpić u pacjentów z obniżoną odpornością.

m wrzody dostają się do skóry w miejscach, w których bariera ochronna jest osłabiona, ale wymaga 2 do 3 miesięcy, aby wytworzyć charakterystyczne bezbolesne guzki. Zakażenie występuje najczęściej na nodze, zwykle z przedłużeniem, owrzodzeniem i martwicą (wrzód Buruli). Zakażenie występuje głównie u dzieci. Kurs jest przedłużony z gojeniem i bliznami w jednym obszarze, podczas gdy progresja występuje w innych obszarach. Ciężkie blizny mogą prowadzić do przykurczu. Zwykle brakuje objawów konstytucyjnych. Może wystąpić Głębokie rozszerzenie z udziałem powięzi, mięśni i kości.

zakażenie M fortuitum jest zwykle wynikiem operacji lub urazu i objawia się jako bolesne guzki rumieniowe, wrzody, ropnie, odprowadzanie zatok lub zapalenie tkanki łącznej po 4 do 6 tygodniach od szczepienia. Prezentacja jest zwykle, że z samotnej zmiany u immunocompetent pacjenta.

zakażenie innymi szybko rosnącymi ATM, chelonami m i ropniem m, podobnie obecne jako zlokalizowane zapalenie tkanki łącznej lub ropnie w miejscach chirurgicznych lub cewnikowych lub jako liczne rumieniowate guzki drenujące u pacjentów przyjmujących kortykosteroidy, zwykle na kończynie (ryc. 2). U większości pacjentów nie występują dolegliwości konstytucyjne lub układowe z M chelonae, ale M ropień może powodować przewlekłą chorobę płuc.

Rysunek 2.

m scrofulaceum rzadko powoduje zakażenie skóry. Najczęściej występuje jednostronne zapalenie węzłów chłonnych szyjki macicy z przetoką skórną lub bez niej u dzieci oraz choroba płuc u dorosłych. Choroba jest zakontraktowana przez wdychanie lub spożycie.

m avium-intracellulare (MAI) jest przede wszystkim zakażeniem płuc z rzadkimi przypadkami rozprzestrzeniania się skóry lub bezpośredniego zaszczepienia, co powoduje bolesne guzki podskórne, które owrzodzą i drenują. MAI przekroczyła m scrofulaceum jako najczęstszą przyczynę zapalenia węzłów chłonnych u dzieci.

m zakażenie haemophilum występuje najczęściej u pacjentów z zaburzeniami immunosupresyjnymi z objawami konstytucyjnymi i zajęciem płuc, kości i skóry. Zmiany skórne składają się z wielu violaceous miękkie grudki, płytki, lub guzki, zwłaszcza na kończynach nad stawami. Zmiany mogą przekształcić się w wrzody lub ropnie. Dzieci mogą występować z zapaleniem węzłów chłonnych.

M kansasii klinicznie przypomina gruźlicę płuc w średnim wieku u pacjentów w podeszłym wieku z wcześniejszą chorobą płuc. Choroba skórna jest rzadka, objawiająca się wrzodami, zapaleniem tkanki łącznej,guzkami sporotrychoidowymi, grudkami lub płytkami.

oczekiwane wyniki badań diagnostycznych

rozpoznanie wymaga biopsji skóry do badania histopatologicznego i hodowli tkankowej.

cechy histopatologiczne zakażenia ATM nie są specyficzne gatunkowo. Chociaż ziarniniaki ropne (ryc. 3) są najbardziej charakterystycznym wzorem, patologia jest zmienna i obejmuje ziarniniaki tuberkuloidowe, palisadowe i sarkoidalne. Martwica, gdy występuje, rzadko jest szklista. Zgłaszano rozlane, spienione histiocyty, zapalenie panniculitis, ropnie i martwicze zapalenie mieszków włosowych. Można zaobserwować rozrost pseudoepiteliomatozy, brodawczaka i hiperkeratozy.

Rysunek 3.

stan immunologiczny pacjenta, ewolucja choroby i specyficzne cechy organizmu mogą wyjaśniać to spektrum patologii. Pacjenci z immunosupresją zwykle wykazują bardziej rozproszony naciek, który obejmuje podskórną tkankę tłuszczową z tworzeniem ropnia. Owrzodzenia M związane są ze znaczną martwicą z zaskakująco ograniczonym przylegającym naciekiem zapalnym i zaangażowaniem podskórnej tkanki tłuszczowej. Identyfikacja prątków szybko kwaśnych jest bardziej powszechna w ostrych zmianach i u pacjentów z immunosupresją w tkance martwiczej i wokół niej.

Ziehl-Neelsen, metoda Kinyouna i jej modyfikacja, plama Fite, podkreślają czerwień mykobakterii w sekcjach tkanek (ryc. 4), podczas gdy fluoryzują po zabarwieniu auraminą-rodaminą i oglądane pod mikroskopem fluorescencyjnym. Prątki infekcji ATM są zazwyczaj dłuższe i szersze niż u gruźlicy M. Liczba prątków w tkance może się różnić w zależności od gatunku i stanu odpornościowego gospodarza. W częstych przypadkach organizmy mogą wypełniać wakuole w obszarze zakażenia.

Rysunek 4.

rozwój ATM w kulturze wymaga szczególnej wiedzy na temat cech wzrostu. Wymagane są specjalne pożywki, takie jak Lowenstein-Jensen i w zależności od organizmu do wzrostu wymagana jest inkubacja w określonych temperaturach. Klinicyści powinni poinformować laboratorium o swoich podejrzeniach, aby przeprowadzili hodowlę w odpowiednich warunkach. Badanie czułości, choć często długotrwałe, może być nieocenione w leczeniu.

ATM można zidentyfikować na podstawie cech wzrostu kultury i testów biochemicznych. M marinum I m haemophilum najlepiej rosną w temperaturze od 30oC do 32oC w ciągu 2 do 5 tygodni. Wzrost jest słaby lub nieobecny po inkubacji w temperaturze 37oC. M haemophilum należy hodować na podłożach, które są uzupełniane żelazem. M ulcerans ma optymalny wzrost w podobnej temperaturze, 32oC do 33oc, ale wymaga 2 do 3 miesięcy, aby zobaczyć wzrost. Większość innych ATM rośnie w temperaturze zbliżonej do temperatury ciała, w temperaturze 35oC do 37oC.

kolonie m chelonae, m abscessus I m fortuitum rosną w temperaturach od 22oC do 40oC w ciągu zaledwie 7 dni, stąd nazwa Rapid growers.

metody molekularne, takie jak sekwencjonowanie genetyczne i techniki oparte na łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR), mogą być stosowane do identyfikacji różnych gatunków ATM. W przypadku wolno rosnących mykobakterii można zastosować bezpośrednie sekwencjonowanie genu kodującego rybosomalny RNA 16S, a w szybko rosnących mykobakteriach dostępna jest analiza restrykcyjna PCR długości polimorfizmów genu białka szoku cieplnego 65.

śródskórne testy skórne wielu ekstraktów ATM zostały przygotowane podobnie do testu oczyszczonej pochodnej białka (PPD) na gruźlicę m, ale reaktywność krzyżowa jest wysoka i dlatego testy nie są praktyczne.

diagnostyka różnicowa

diagnostyka różnicowa infekcji ATM obejmuje następujące:

Sporotrichosis (guzkowe zapalenie naczyń chłonnych, składające się z guzkowych zmian postępujących wzdłuż drenażu limfatycznego, można zaobserwować w sporotrichosis, leiszmaniasis, ATM lub Nocardia, ale sporotrichosis można odróżnić dzięki obecności drożdży w tkance)

Leiszmaniasis (wyróżnia się obecnością amastigotów w miejscach zabarwionych Giemsa)

Nocardiosis (jest ze względu na włókniste bakterie, które rosną w ciągu kilku dni w rutynowej hodowli bakterii i chociaż słabo kwas szybko w tkance, również plamy gram i gomori methenaminy srebra)

cellulitis

sarkoidoza (protean manifestacje bakterii nitkowatych)

sarkoidoza (protean manifestacje bakterii nitkowatych)

Pyoderma gangrenosum (diagnoza tego procesu wrzodziejącego wymaga wykluczenia możliwych przyczyn zakaźnych)

sarkoidoza (protean manifestacje bakterii)

ta ziarniniakowa choroba może naśladować infekcję ATM i wiele organizmów, w tym mykobakterie, zostały zasugerowane, bez dane potwierdzające, w patogenezie, ale organizmy nie są identyfikowane w tkankach, a sarkoidoza reaguje na steroidy, które zwykle pogarszają infekcję ATM)

gruźlica skóry (można odróżnić od innych mykobakterii za pomocą testów hodowli, PCR i uwalniania interferonu gamma, które zwykle nie reagują z ATM)

ziarniniak Majocchiego (różnicowany przez identyfikację grzybów w jasnym pęcherzyku)

kto jest zagrożony rozwojem tej choroby?

nie ma widocznego upodobania rasowego lub płciowego do infekcji ATM. Pierwotna dotknięta grupa wiekowa różni się w zależności od gatunku. Większość gatunków ATM jest wszechobecna i spotykana na całym świecie, podczas gdy niektóre z nich mają ograniczony zasięg geograficzny.

m marinum znajduje się na całym świecie w słonej wodzie, słodkiej wodzie lub słonawej wodzie i basenach lub akwariach, stąd nazwa basen lub ziarniniak akwarium. Ze względu na stosowanie chlorowania infekcja jest obecnie rzadka w połączeniu z basenami. Ponadto odnotowano występowanie krewetek, delfinów, ślimaków i ryb. Organizm nie ma zdolności przenikania nienaruszonej skóry; dlatego uraz (ścieranie lub przebicie) jest zazwyczaj związane z infekcją. Zawody lub hobby związane z rybami zwiększają ryzyko narażenia i infekcji.

M ulcerans jest najczęstszą infekcją ATM na świecie, ale nie jest endemiczna dla Stanów Zjednoczonych. Głównym źródłem są tropikalne i ciepłe wody strefy umiarkowanej w Australii, Meksyku oraz zachodniej i środkowej Afryce. Zakażenie zwykle następuje po zaszczepieniu poprzez otarcie i jest bardziej powszechne u dzieci w wieku od 5 do 15 lat.

m fortuitum znajduje się w glebie, wodzie, mleku, biofilmie i ludzkiej ślinie. Infekcja jest związana z zabiegami medycznymi i chirurgicznymi, w tym zabiegami kosmetycznymi, dializami, akupunkturą, tatuażem, piercingiem i salonami paznokci. W przeciwieństwie do innych szybko rosnących ATM, M fortuitum najczęściej dotyczy pacjentów immunocompetent.

M n. p. m. występuje w stawach, gorących źródłach, rzekach, glebie i kurzu domowym. Podobnie jak M fortuitum, m chelonae może zanieczyszczać roztwory iniekcyjne i powodować infekcje po zabiegach medycznych lub chirurgicznych.

m ropień występuje również w glebie, kurzu i wodzie, a także w wydzielinach ciała. Podobnie jak w przypadku innych szybko rosnących ATM, zakażenie wystąpiło po wstrzyknięciach i zabiegach chirurgicznych. U pacjentów z immunosupresją można zaobserwować rozsiane zmiany skórne.

m scrofulaceum jest najbardziej rozpowszechniony w południowo-wschodnich Stanach Zjednoczonych i został wyizolowany w produktach mlecznych, połączonych ostrygach, glebie i wodzie z kranu. Zapalenie węzłów chłonnych jest identyfikowane głównie u dzieci, podczas gdy zakażenie płuc występuje częściej u dorosłych.

MAI jest wszechobecna w środowisku i przetrwa w glebie, wodzie, kurzu domowym, warzywach, jajach i mleku. Wdychanie i spożycie są uważane za główne tryby zakażenia MAI.

zbiornik i droga zakażenia M haemophilum nie są znane, ale większość przypadków miała miejsce w pobliżu dużych zbiorników wodnych.

M kansasii występuje w słodkiej wodzie, szczególnie w umiarkowanych regionach o największej częstości występowania w środkowych i południowych Stanach Zjednoczonych.

immunosupresja jest istotnym czynnikiem ryzyka zakażenia ATM. U pacjentów przyjmujących inhibitory czynnika martwicy nowotworu, takie jak etanercept i infliksymab, częściej zgłaszano przypadki zakażenia.

jaka jest przyczyna choroby?

ATM nie ma zdolności przenikania przez nienaruszoną skórę, dlatego zakażenie wymaga zaszczepienia, wdychania lub rzadko przyjmowania. W zakażeniu ogólnoustrojowym może wystąpić wtórne rozsiewanie skóry.

zakażenia ATM występują u pacjentów z obniżoną odpornością z powodu słabej odporności gospodarza i są powszechnie rozpowszechnione w naturze.

nie zgłoszono przenoszenia ATM z człowieka na człowieka.

Runyon podzielił ATM na grupy według tempa wzrostu, zdolności do wytwarzania pigmentu i optymalnej temperatury dla kultury, w następujący sposób:

Grupa I. Fotochromogeny

ATM w tej grupie wolno rosną i wytwarzają pigment tylko pod wpływem światła. Organizmem z tej grupy, który najczęściej powoduje infekcję skórną jest M marinum. Do tej grupy zalicza się również M kansasii.

Grupa II. Scotochromogeny

te wolno rosnące ATM wytwarzają pigment w hodowli niezależnie od ekspozycji na światło i rzadko powodują infekcje skóry. M scrofulaceum należy do tej grupy.

Grupa III. Nonchromogeny

ATM grupy III powoli rosną i nie wytwarzają pigmentu w hodowli. Organizmy te obejmują m avium-intracellulare, m ulcerans I m haemophilum. M ulcerans produkuje toksyny, mykolakton, który jest prawdopodobnie odpowiedzialny za owrzodzenia i uchylanie układu odpornościowego.

Grupa IV. szybkie hodowle

M fortuitum, m chelonae I m abscessus (dawniej m chelonae, podgatunek abscessus) rosną w hodowli w ciągu 5 do 7 dni. Organizmy te znajdują się w glebie, kurzu, bio-aerozolach, wodzie, niektórych zwierzętach (zarówno dzikich, jak i domowych), rybach i biofilmach, które mogą być odporne na powszechne środki dezynfekujące, takie jak chlor, alkaliczny aldehyd glutarowy i środki organomercurials, a tym samym mogą infekować cewniki i boczniki naczyniowe.

implikacje ogólnoustrojowe i powikłania

ATM, szczególnie te, które są zdolne do wzrostu w temperaturze rdzenia ciała, mogą spowodować rozsiane zakażenie, zwykle ze źródła oddechowego. Zakażenie może prowadzić do zapalenia kości i szpiku, zapalenia węzłów chłonnych, zapalenia wsierdzia, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenia rogówki.

objawy ogólnoustrojowe występują rzadko w przypadku M marinum I m ulcerans, jednak zakażenie może być powikłane zapaleniem pochwy, septycznym zapaleniem stawów i zapaleniem szpiku.

opcje leczenia

opcje leczenia dla ATM podsumowano w tabeli I.