Candida jest czwartą najczęstszą przyczyną zakażeń szpitalnych.2 chociaż drożdże Candida albicans są najczęściej izolowane, inne gatunki są również identyfikowane z coraz większą częstością, w tym Candida parapsilosis.16
C. parapsiloza jest ważnym gatunkiem Candida, który zagraża hospitalizowanym pacjentom, szczególnie u krytycznie chorych noworodków i pacjentów z oddziału intensywnej terapii chirurgicznej, w połączeniu z żywieniem pozajelitowym i centralnymi liniami żylnymi.10, 17 cechy te mogą być ważnymi czynnikami ryzyka zakażeń C. parapsilosis u pacjentów z chorobą nowotworową z urządzeniami dostępowymi, które zamieszkują pacjenta.12
tutaj opisujemy nietypowy przypadek zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego przez C. parapsilosis u pacjenta z zaawansowanym ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV). Ponadto przeprowadzono przegląd literatury w PubMed, Cochrane, Scielo, Latindex i Science Citation Index zawierający następujące słowa: C. parapsilosis, ośrodkowy układ nerwowy (CNS), zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, AIDS i HIV.
opis przypadku
35-letni heteroseksualny mężczyzna, dożylnie zażywający narkotyki (kokainę), z rozpoznaniem zakażenia HIV od 1993 roku został przyjęty na oddział AIDS w naszym szpitalu z gorączką, utratą wagi (około 12 kg w ciągu ostatnich 2 miesięcy) nocne poty i złe samopoczucie. Zdiagnozowano u niego AIDS, ponieważ w 2007 r.miał nawracające bakteryjne zapalenie płuc oraz zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane wirusem cytomegalii w 2009 r. Rozpoczął leczenie przeciwretrowirusowe w oparciu o zydowudynę w skojarzeniu z lamiwudyną i efawirenzem, przy słabym przestrzeganiu zaleceń.
po przyjęciu badanie fizykalne wykazało gorączkę, stan wyniszczenia i bladość błony śluzowej skóry. Układ oddechowy i sercowo-naczyniowy były w normie; badanie jamy brzusznej wykazało powiększenie wątroby i śledziony.
początkowo istotnymi wynikami badań laboratoryjnych były: niedokrwistość z hematokrytem 23%, hemoglobina 8g/dL, leukocyty 2400/mm3 (64% polimorfonuklearne i 24% limfocyty), liczba płytek krwi 175000/mm3, szybkość sedymentacji erytrocytów 140 mm w pierwszej godzinie i glikemia 94 mg/dL. Czynność nerek, testy krzepnięcia i aktywność enzymów wątrobowych były w normie. Fosfataza zasadowa była podwyższona (816U / L). Liczba limfocytów T CD4 wynosiła 104cell / µL (18%). Prześwietlenie klatki piersiowej było w normie. USG jamy brzusznej wykazało jednorodną hepatosplenomegalię. Tomografia komputerowa mózgu nie wykazała żadnych nieprawidłowości.
ponieważ u pacjenta występowała przedłużająca się gorączka bez wyraźnego ogniskowania, wykonano nakłucie lędźwiowe. Płyn mózgowo-rdzeniowy (CSF) badanie biochemiczne wykazało hiperproteinorrachia 3,4 g / l, stężenie glukozy 35 mg/dL z mniej niż 5 komórek/µL. Bezpośrednie badanie mikroskopowe atramentem Indyjskim, plamy grama i Ziehla-Neelsena były negatywne. Reakcja łańcuchowa polimerazy na herpeswirusy i wirusy JC również była ujemna. Kultury CSF na agarze dekstrozy Sabouraud w temperaturze 28°C i 37°C wykazały, że nie kapsułkowane komórki drożdży i kultury konsekwentnie rosły z drożdży zidentyfikowanych jako C. parapsilosis.
dożylne leczenie flukonazolem w dawkach 800 mg / dobę rozpoczęto z dobrą odpowiedzią kliniczną. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego po 14 dniach leczenia było ujemne dla drożdży. To była jego własna decyzja, aby nie stosować się do wskazanego leczenia i przerwać wizyty w szpitalu.
dyskusja
inwazyjne choroby grzybicze (IFD) są coraz częściej obserwowane wśród pacjentów w stanie krytycznym i wiążą się z wysokim wskaźnikiem zachorowalności i śmiertelności. Chociaż wiele różnych patogenów może być związanych z IFD, gatunki Candida historycznie były najczęstszymi organizmami sprawczymi.
zakażenia Candida OUN występują niezbyt często i są objawem rozsianego zakażenia wywołanego przez gatunki Candida. Czynniki ryzyka zakażeń Candida ośrodkowego układu nerwowego obejmują pacjentów z immunosupresją (w tym AIDS), dożylne stosowanie leków (jak u naszego pacjenta), długotrwałe leczenie antybiotykami o szerokim spektrum działania, żywienie pozajelitowe, cewniki do dializy otrzewnowej, protezy zastawek serca, manipulację miejscem śluzówki skolonizowanym z gatunków Candida, cukrzycę i procedury neurochirurgiczne, w tym boczniki Komorowo-otrzewnowe.3,4,22
zdolność przylegania Candida i jego zdolność do tworzenia biofilmów może być ważnymi czynnikami zjadliwości grzybów dla wszystkich gatunków Candida, a zwłaszcza dla C. parapsilosis.9,21 rozwój biofilmu był ostatnio związany jako powód, dla którego pacjenci z zakażonymi C. parapsilosis cewnikami mieli urządzenie lub cewnik usunięty.15 ponadto ręce pracowników służby zdrowia są ważnym źródłem epidemii C. parapsilosis hospital.
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane przez Candida występuje częściej u noworodków i dzieci niż u dorosłych.Zakażenia Candida ośrodkowego układu nerwowego u dorosłych mogą występować jako objaw rozsianej kandydozy, jako powikłanie zabiegu neurochirurgicznego (zwłaszcza umieszczenie przetoki w płynie mózgowo-rdzeniowym) lub jako izolowane przewlekłe zakażenie.1, 18, 19 u niektórych pacjentów konieczne powinno być nawrót przetoki w płynie mózgowo-rdzeniowym i drenaż komór.1
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest najczęstszym objawem klinicznym, podobnie jak u naszego pacjenta, ale zgłaszano liczne lub pojedyncze ropnie mózgu i ropień nadtwardówkowy.14C. albicans jest najczęstszym czynnikiem etiologicznym z kilkoma doniesieniami o innych gatunkach, takich jak C. parapsilosis i Candida glabrata.
kandydoza jamy ustnej i gardła i przełyku są najczęstszymi zakażeniami grzybiczymi u pacjentów z AIDS, ale zajęcie ośrodkowego układu nerwowego spowodowane przez gatunki Candida wydaje się rzadkie. Levy i in. odnotowano tylko 5 przypadków w serii 366 pacjentów z objawami neurologicznymi, w tym 4 ropnie mózgu i jedno zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u dziecka z AIDS.13
w innej serii 14 przypadków zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych Candida u pacjentów seropozytywnych HIV, C. albicans zidentyfikowano w 13 przypadkach, a Candida tropicalis była czynnikiem etiologicznym w drugiej grupie.14
Dorko i in. odnotowano 13 przypadków szpitalnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych; C. albicans izolowano od 54% pacjentów, C. parapsilosis od 23%, C. tropicalis od 15% i C. krusei od 8%. Trzy przypadki C. parapsilosis stwierdzono u dwojga wcześniaków, a drugi u dziecka z padaczką.8 Ostatnio Dizbay et al. zgłaszano 35 epizodów kandydemii u pacjentów w stanie krytycznym bez neutropenii z wysoką śmiertelnością. Wyizolowano tylko 2 gatunki, C. parapsilosis u 77,1% chorych i C. albicans u 22,9%.7
w serii zgłoszonej przez Casado et al., 4 aktywne dożylne zażywanie narkotyków było czynnikiem predysponującym do kandydozy ogólnoustrojowej lub OUN, tak jak u naszego pacjenta.
objawy kliniczne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego przez inne czynniki chorobotwórcze nie różnią się od objawów klinicznych zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanych przez inne czynniki chorobotwórcze: gorączka, ból głowy, sztywność karku i pogorszenie stanu psychicznego są najczęstszymi objawami. Jednak w większości opublikowanych przypadków objawy kliniczne prezentacji miały więcej niż jeden miesiąc. Z tego powodu wielu autorów zaproponowało nazwę przewlekłego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych Candida.20 u pacjenta, który opisujemy, przedłużająca się gorączka bez skupienia była motywem do nakłucia lędźwiowego.
badanie płynu mózgowo-rdzeniowego ogólnie ujawnia łagodną pleocytozę limfocytową lub polimorfonuklearną, hiperproteinorrakcję i niski poziom glukozy.4 Wyniki te są podobne do kryptokokowego lub Mycobacterium tuberculosis zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, dwóch najczęstszych patogenów oportunistycznych powodujących zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u pacjentów z AIDS.5,6
liposomalna amfoterycyna B, ze względu na niskie ryzyko nefrotoksyczności, w dawce 3–5 mg/kg mc.na dobę, z flucytozyną lub bez flucytozyny w dawce 25 mg/kg mc. 4 razy na dobę, wydaje się być najodpowiedniejszym leczeniem kandydozy OUN u dorosłych.Flukonazol osiąga doskonałe poziomy w płynie mózgowo-rdzeniowym i miąższu mózgu i jest przydatny w leczeniu zakażeń Candida OUN po liposomalnej amfoterycynie B i flucytozynie.Chociaż flukonazol był stosowany jako pojedyncza terapia, podobnie jak u naszego pacjenta, skojarzenie z flucytozyną zostało z powodzeniem zastosowane u niewielu pacjentów z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych z Candida.
leczenie należy kontynuować do czasu ustąpienia wszystkich objawów przedmiotowych i podmiotowych, nieprawidłowości w płynie mózgowo-rdzeniowym i zmian radiologicznych.
w przeciwieństwie do innych pacjentów z obniżoną odpornością zakażenia Candida OUN, w tym zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i ropnie mózgowe, są rzadkim powikłaniem u pacjentów z AIDS.3,22 nasz przypadek pokazuje znaczenie wysokiego wskaźnika podejrzeń i potrzebę hodowli próbek płynu mózgowo-rdzeniowego w celu udowodnienia diagnozy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych Candida u pacjentów z AIDS.