Autor – Nathan Benson w ramach projektu PPA Pain.
najlepsi autorzy-Alberto Bertaggia, Nathan Benson, Laura Ritchie, Jo Etherton i Shaimaa Eldib
Centralne uczulenie
Nocycepcja jest opisana przez IASP jako neuronowy proces kodowania szkodliwych bodźców.
Centralne uczulenie definiuje się jako zwiększoną reakcję nocyceptorów w ośrodkowym układzie nerwowym na normalny lub podprogowy wpływ afferentny, co powoduje:
- nadwrażliwość na bodźce.
- reakcja na bodźce nieszkodliwe.
- zwiększona odpowiedź na ból wywołana przez bodźce poza obszarem urazu, rozszerzone pole odbiorcze..
obraz w R jest formacji potencjału czynnościowego.
obejrzyj poniższy 2-minutowy filmik o sensacji centralnej
International Association for the Study of Pain (IASP) opisuje ośrodkowe uczulenie jako
„zwiększoną reakcję neuronów nocyceptywnych w ośrodkowym układzie nerwowym na ich normalny lub subthreshold afferentny wkład”
plastyczność nerwowa odgrywa rolę w zmianach komórkowych z wyraźnym wzrostem pobudliwości błony i skuteczności synaptycznej.
efektem tego procesu jest:
- Rekrutacja dodatkowych, podprogowych wejść synaptycznych do nocycepcji, co skutkuje większym polem wrażliwości
- zwiększonym wyjściem nocycepcji.
- efekty tego procesu mogą utrzymywać się dłużej niż przez okres początkowego wejścia szkodliwego, co skutkuje nadwrażliwością na ból na normalnie nieszkodliwe bodźce.
- uważa się, że odgrywa rolę w wpływaniu na: ułatwianie i hamowanie bólu; hamowanie zstępujących ścieżek; nadmierna aktywacja wstępujących ścieżek ułatwiających ból.
- uproszczone, oznacza zbyt wiele wiadomości wchodzących i za mało wychodzących.
.
dyskusja na temat różnych opisów i definicji znajduje się na stronie Body in MInd.
zależne od aktywności Centralne uczulenie
Latremoliere i Woolf opisują zmiany wykazane w badaniu swojej grupy w 1983 roku jako „zależne od aktywności Centralne uczulenie”.
- opisuje mechanizm funkcjonalnej plastyczności synaptycznej wywoływanej w neuronach rogu grzbietowego przez wkład nocyceptorów .
- stwierdzono, że wywołuje uczulenie szkodliwe bodźce musiały być trwałe, intensywne i powtarzane.
- zmiany można podzielić na dwie, zależne od czasu fazy: wczesna, krótkotrwała faza, która jest zależna od fosforylacji / niezależna od transkrypcji; długotrwała Faza zależna od transkrypcji (transkrypcja jest procesem, w którym sekwencja DNA genu jest kopiowana (transkrybowana) w celu utworzenia cząsteczki RNA).
aktywacja receptora NMDA jest niezbędnym etapem inicjowania i utrzymywania uczulenia (N-metylo-D-asparaginian jest receptorem glutaminianowym. Glutaminian jest powszechnym pobudzającym neuroprzekaźnikiem w układzie nerwowym).
- w normalnych warunkach kanał ten jest blokowany przez jony Mg2+.
- przedłużone uwalnianie przez nocyceptory glutaminianu, substancji P I CGRP prowadzi do depolaryzacji błony, wymuszając Mg2+ z receptora NMDA.
- to szybko zwiększa skuteczność synaptyczną i umożliwia przenikanie Ca2+ do neuronu, aktywując szlaki wewnątrzkomórkowe i utrzymując Centralne uczulenie.
uczulenie centralne i obwodowe
chociaż opisowo uczulenie centralne i uczulenie obwodowe mogą wydawać się porównywalnymi procesami, reprezentują one dość odrębne procesy i cechy kliniczne.
1.Obwodowe uczulenie jest opisane przez IASP jako
„zwiększona reaktywność i obniżony próg nocyceptywnych neuronów na obwodzie do
stymulacji ich pól odbiorczych.”
- rozpoczyna się, gdy obwodowy koniec nocyceptorów jest narażony na szkodliwe bodźce, na przykład mediatory zapalne w uszkodzonej tkance. Kontynuacja stymulacji powoduje obniżenie progu aktywacji, a tym samym zwiększenie reaktywności nocyceptorów .
- na ogół wymaga patologii obwodowej, aby utrzymać uczulenie
- na ogół zlokalizowane w miejscu urazu.
- ma rolę w zmienionym odczuwaniu ciepła, ale nie w wrażliwości mechanicznej.
2. Centralne uczulenie
- nowe wejścia są rekrutowane do szlaków nocyceptywnych, takich jak duże, niskoprogowe mechanoreceptory klasyfikowane jako włókna Aß.
- powoduje nadwrażliwość w tkance nie zapalnej i dotyku.
|
|
|
cechy Centralnego uczulenia
badanie ekspertów klinicystów w badaniu opartym na Delphi wykazało następujące cechy opisujące Centralne uczulenie w warunkach klinicznych .
cechy subiektywne
- nieproporcjonalny, niemechaniczny, nieprzewidywalny wzór prowokacji bólu w odpowiedzi na wiele/niespecyficzne czynniki obciążające/łagodzące.
- ból utrzymujący się poza oczekiwanym czasem gojenia tkanek / patologicznego powrotu do zdrowia.
- ból nieproporcjonalny do charakteru i zakresu urazu lub patologii.
- rozpowszechniony, nieanatomiczny rozkład bólu.
- historia nieudanych interwencji (medycznych / chirurgicznych/terapeutycznych).
- silny związek z nieprzystosowującymi czynnikami psychospołecznymi (np. negatywne emocje, słaba skuteczność własna, nieprzystosowujące przekonania i zachowania bólowe, zmienione życie rodzinne/zawodowe/społeczne, konflikt Medyczny).
- nie reaguje na niesteroidowe leki przeciwzapalne i (lub) bardziej reaguje na leki przeciwpadaczkowe (np. Lyrica)/przeciwdepresyjne (np. Amitryptylina).
- doniesienia o spontanicznym (tj. niezależnym od bodźców) bólu i/lub bólu napadowym (tj. nagłych nawrotach i nasileniu bólu).
- ból związany z wysokim poziomem niepełnosprawności czynnościowej.
- bardziej stały / nieustający ból.
- ból w nocy/zaburzenia snu.
- ból w połączeniu z innymi dysestezjami (np. pieczenie, chłód, pełzanie).
- Hiperpatia lub ból o dużym nasileniu i drażliwości (tj. łatwy do wywołania, wymagający długiego czasu na ustąpienie).
cechy kliniczne
- nieproporcjonalny, niespójny, niemechaniczny/nieanatomiczny wzór prowokacji bólu w odpowiedzi na badania ruchowe/mechaniczne.
- pozytywne wyniki hiperalgezji (pierwotnej, wtórnej) i/lub allodynii i/lub hiperpatii w obrębie rozkładu bólu.
- rozproszone/nieanatomiczne obszary bólu/czułości podczas palpacji.
- pozytywna identyfikacja różnych czynników psychospołecznych (np. katastrofizacja, strach-unikanie zachowań, niepokój).
Identyfikacja w warunkach klinicznych
w 2009 Schäfer i wsp. zaproponowano klasyfikację bólu nóg związanych z niskim kręgosłupem za pomocą protokołu badania, który zawiera najpierw subiektywną ocenę, w tym ocenę Leedsa objawów neuropatycznych i znaków (lanss) skala , a po drugie badanie fizykalne (badanie neurologiczne, ocena aktywnych ruchów, testy prowokacji tkanki nerwowej). Na podstawie tej kompleksowej oceny wynik LANSS ≥ 12 wskazuje na centralne uczulenie w algorytmie klasyfikacji.
dostarczono wytyczne, aby pomóc w rozpoznawaniu centralnego uczulenia u pacjentów z układem mięśniowo-szkieletowym.
w swojej pracy sugerują, że diagnoza medyczna pacjenta może zaoferować wgląd w Prawdopodobieństwo obecności centralnego uczulenia (ryc. 1), A to w połączeniu z obserwowalnymi cechami (ryc. 2) może poinformować terapeutę o obecności centralnego uczulenia.
| Diagnostyka medyczna | Centralne uczulenie jest cechą charakterystyczną tego zaburzenia | Centralne uczulenie występuje jako podgrupa |
|---|---|---|
| przewlekły ból w dolnej części pleców | X | |
| przewlekłe schorzenia związane z urazem kręgosłupa szyjnego | X | |
| (Sub) ostre schorzenia związane z urazem kręgosłupa szyjnego | X | |
| zaburzenia żołądka i jelit | X | |
| ból mięśniowo-powięziowy syndrome | X | |
| Osteoarthritis | X | |
| Rheumatoid arthritis | X | |
| Fibromyalgia | X | |
| Chronic fatigue syndrome | X | |
| Chronic headache | X | |
| Irritable bowel syndrome | X |
| Objaw | charakterystyczny dla centralnego uczulenia | może być związany z centralnym uczuleniem |
|---|---|---|
| nadwrażliwość na jasne światło | X | |
| nadwrażliwość na dotyk | X | |
| nadwrażliwość na hałas | X | |
| nadwrażliwość na pestycydy | X | |
| nadwrażliwość na ciśnienie mechaniczne | X | |
| nadwrażliwość na leki | X | |
| nadwrażliwość na temperaturę (wysoka lub niska) | X | |
| zmęczenie | X | |
| zaburzenia snu | X | |
| Unrefreshing sleep | X | |
| trudności w koncentracji | X | |
| uczucie obrzęku (np. w kończynach) | X | |
| mrowienie | X | |
| drętwienie | X |
w 2012 Mayer et al. zaproponował Centralny inwentarz uczulenia (CSI). Celem klinicznym tego instrumentu przesiewowego jest pomoc w lepszej ocenie objawów uważanych za związane z CS, aby pomóc lekarzom i innym lekarzom w kategoryzacji zespołu, czułości, identyfikacji ciężkości i planowaniu leczenia, aby zminimalizować lub ewentualnie uniknąć niepotrzebnej diagnostyki i procedur leczenia. CSI wykazało dobrą siłę psychometryczną, przydatność kliniczną i początkową Ważność konstrukcji.
Postępowanie w przypadku uczulenia Centralnego
uczulenie Centralne charakteryzuje się brakiem obwodowych źródeł nocyceptywnych, dlatego bardziej właściwe wydaje się zastosowanie leczenia z mechanizmem odgórnym, aktywującym zstępujące przetwarzanie nocyceptywne wraz ze zmniejszającym się zstępującym ułatwieniem nocyceptywnym.
w poniższym filmie prof. Peter O ’ Sullivan omawia niektóre mity na temat bólu pleców, które są powszechnie znane i mają negatywny wpływ na postrzeganie i leczenie bólu pleców.
Podejścia Niefarmakologiczne
1.Edukacja pacjenta
w przypadkach centralnego uczulenia ważne jest, aby:
- Zmień postrzeganie dolegliwości bólowych,
- Zmień postrzeganie dolegliwości bólowych,
- pogodzenie bólu.
można to osiągnąć dzięki edukacji w zakresie fizjologii bólu, która jest wskazana, gdy:
- obraz kliniczny jest scharakteryzowany i zdominowany przez centralne uczulenie;
sesje twarzą w twarz edukacji fizjologii bólu, w połączeniu z pisemnymi materiałami edukacyjnymi, są skuteczne w zmianie poznania bólu i poprawie stanu zdrowia u pacjentów z różnymi przewlekłymi zaburzeniami bólu mięśniowo-szkieletowego (tj. przewlekłym bólem krzyża, przewlekłym urazem kręgosłupa, fibromialgią i zespołem chronicznego zmęczenia).
obejrzyj poniższy film Lorimer Moseley, aby zobaczyć jego podejście do edukacji pacjentów na temat radzenia sobie z bólem.
2. Terapia manualna
zwykle stosuje się terapię manualną ze względu na jej działanie perferalne, jednak wytwarza również centralne działanie przeciwbólowe aktywujące zstępujące ścieżki przeciwnadciśnieniowe przez krótki okres czasu (30-35 min.). Ogranicza to jego kliniczne zastosowanie w leczeniu ośrodkowego uczulenia.
- niektórzy spekulują, że powtarzające się sesje terapii manualnej mogą skutkować długotrwałą aktywacją zstępujących szlaków anty-nocycepcyjnych, nie ma jeszcze dowodów na ten mechanizm.
- przeciwnie, terapia manualna może również dodawać obwodowe wejścia nocycepcyjne, pogarszając w ten sposób stan .
- dlatego leczenie manualne powinno być prowadzone ostrożnie.
3.Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna
powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna jest bardziej skuteczna w tłumieniu centralnie niż obwodowo powstałych Stanów bólu. Zapewnia krótkotrwałe działanie przeciwbólowe poprzez stymulację kory ruchowej lub grzbietowo-bocznej kory przedczołowej u różnych typów pacjentów z przewlekłym bólem. Jednak dokładny mechanizm działaniajest nadal niejasny, a użyteczność kliniczna techniki jest ograniczona przez przeszkody praktyczne (zbyt krótkie efekty przeciwbólowe, dostępność sprzętu ograniczona do kilku wyspecjalizowanych ośrodków).
podejścia farmakologiczne
u pacjentów z bólem neuropatycznym przetestowano różne metody leczenia farmakologicznego,w tym warunki, o których wiadomo, że wiążą się z centralnym uczuleniem. Jednak niektóre z tych metod leczenia są nadal badane i nie są w powszechnym użyciu klinicznym.
- środki farmakologiczne, takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne i koksyby, mają działanie obwodowe i dlatego są nieodpowiednie do leczenia ośrodkowego uczulenia u pacjentów z przewlekłym bólem.
często stosowane leki w leczeniu centralnego uczulenia obejmują:
- paracetamol (paracetamol) – działa przede wszystkim centralnie wzmacniając zstępujące szlaki hamujące. Ponadto może wywierać działanie hamujące na enzym cyklooksygenazę w OUN
- inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny – aktywują zstępujące szlaki noradrenergiczne wraz ze szlakami serotonergicznymi
- opioidy-aktywacja receptorów opioidowych ma działanie hamujące, w tym presynaptyczne hamowanie pierwotnych nocyceptywnych aferentów i postsynaptyczne hamowanie wystających neuronów
- blokery receptorów N – metylo – d-asparaginianu (tj. blokada pobudzenia antagonistami receptora NMDA może ograniczać lub zmniejszać rozprzestrzenianie się hiperalgezji i allodynii z powodu uczulenia, aw konsekwencji antagoniści receptora NMDA mogą być postrzegani preferencyjnie jako środki przeciwhiperalgetyczne lub anty – allodynowe, a nie jako tradycyjne leki przeciwbólowe
- gabapentyna/pregabalina (ligandy kanału wapniowego alfa(2) delta)-wiążą się z podjednostką alfa(2) delta (A2D)wrażliwych na napięcie kanałów Ca2+, które podtrzymują zwiększone uwalnianie przekaźników bólu w synapsach między włóknami pierwszorzędowymi a neuronami czuciowymi drugiego rzędu pod
- tramadol – lek o działaniu ośrodkowym, wywołujący antynocepcję u zwierząt i analgezję u ludzi.
- „jak wyjaśnić centralne działanie uczulające u pacjentów z „niewyjaśnionym” przewlekłym bólem mięśniowo-szkieletowym: wytyczne dotyczące praktyki ” – artykuł o otwartym dostępie można znaleźć tutaj.
- Louw a, Nijs J, Puentedura EJ. A clinical perspective on a pain neuroscience education approach to manual therapy. J Man Manip Ther. 2017; 25(3): 160-168.
- 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Woolf CJ, Latremoliere A. Uczulenie Centralne: generator nadwrażliwości bólowej przez plastyczność ośrodkowego układu nerwowego. Dziennik bólu 2009; 10(9):895-926
- Loeser JD, Treede RD. Protokół z Kioto IASP basic pain terminology. Pain 2008;137: 473-7.
- Dhal JB, Kehlet H. ból pooperacyjny i jego postępowanie. W: McMahon SB, Koltzenburg m, editors. Wall and Melzack ’ s Textbook of pain. Elsevier Churchill Livingstone; 2006. p635-51.
- Międzynarodowe Stowarzyszenie Badań nad bólem. Terminologia IASP. Dostępny od: https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698#Sensitization.
- Meeus m, Nijs J, Van der Wauwer N, Toeback L, Truijen S. Ból 2008;139:439-48
- Meeus m, Nijs J. Central Sensitization: a biopyschosocial explanation for chronic General pain in patients with fibromialgia and chronic fatigue syndrome. Reumatologia kliniczna 2007; 26:465-73
- 8.0 8.1 Woolf CJ. Jak nazwać wzmocnienie sygnałów nocyceptywnych w ośrodkowym układzie nerwowym, które przyczyniają się do powszechnego bólu? Ból 2014. Artykuł w prasie.
- Hansson P. http://dx.doi.org/10.1016/j.pain.2014.07.016. pii: S0304-3959(14)00335-2
- ciało w umyśle. [Dostęp 10 czerwca 2014]
- Woolf CJ.Dowody na centralny Składnik nadwrażliwości na ból po urazie. Nature 1983;306; 686-688.
- Woolf CJ, Saltar MW. Plastyczność neuronalna: zwiększenie przyrostu bólu. Nauka 2000;288: 1765-69.
- etapy transkrypcji dostępne od:https://www.khanacademy.org/science/biology/gene-expression-central-dogma/transcription-of-dna-into-rna/a/stages-of-transcription(ostatnio dostępne 1.6.2020)
- 14.0 14.1 Mayer ML, Westbroke GL, Guthrie, PB. Blok zależny od napięcia przez Mg2+ odpowiedzi NMDA w neuronach rdzenia kręgowego. Nature 1984;309: 261-263.
- Międzynarodowe Stowarzyszenie Badań nad bólem. Terminy bólu: Aktualna lista z definicjami i uwagami na temat użytkowania. http://iasp.files.cms-plus.com/Content/ContentFolders/Publications2/ClassificationofChronicPain/Part_III-PainTerms.pdf [dostęp 12 lipca 2014]
- 16.0 16.1 Hucho T, Levine JD. Ścieżki sygnałowe w uczuleniu: w kierunku biologii komórki nocyceptora. Neuron 2007;55:365-376
- Klinika Mayo. Dr Sletten omawia centralny zespół uczulenia (CSS). Dostępne od: http://www.youtube.com/watch?v=8defN4iIbho
- Danny Orchard. Obwodowe i centralne działanie uczulające. Dostępne od: http://www.youtube.com/watch?v=YwDMmSwUOOU
- Smart KM, Blake C,Staines a, Doody C. kliniczne wskaźniki „Nocyceptywnego”, „neuropatii obwodowej” i „centralnego uczulenia” jako mechanizmy oparte na klasyfikacjach bólu mięśniowo-szkieletowego. Badanie Delphi wśród doświadczonych klinicystów. Terapia manualna 2010;15:80-7
- Schäfer A, Hall T, Briffa K. Classification of low back-related leg pain-a proposed Path-mechanism-based approach. Terapia Manualna. 2009 Apr 1;14(2):222-30.
- Bennett M. The Lanss Pain Scale: the Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs. Ból. 2001 May;92(1-2):147-57.
- 22, 0 22, 1 Nijs J, Van Houdenhove B, Oostendorp RAB. Rozpoznanie ośrodkowego uczulenia u pacjentów z bólem mięśniowo-szkieletowym: zastosowanie neurofizjologii bólu w praktyce terapii manualnej. Terapia manualna 2010;15:135-41
- Mayer TG, Neblett R, Cohen H, Howard KJ, Choi YH, Williams MJ, et al. Opracowanie i Walidacja Psychometryczna centralnej inwentaryzacji uczuleń (CSI). Pain Pract. 2012 Apr;12(4):276-85.
- 24.0 24.1 24.2 24.3 24.4 Nijs J, Meeus M, Van Oosterwijck J, Roussel N, De Kooning m, Ickmans K, et al. Leczenie ośrodkowego uczulenia u pacjentów z „niewyjaśnionym” bólem przewlekłym: jakie mamy możliwości? Ekspert Opin Pharmacother. 2011 May;12(7):1087-98.
- Pain-Ed.com. prof. Peter O ’ Sullivan – ból pleców-oddzielenie faktu od fikcji. Dostępne od: http://www.youtube.com/watch?v=dlSQLUE4brQ
- Nijs J, Wilgen CP van, Oosterwijck JV, Ittersum m van, Meeus M. How To explain central sensitization to patients with’ unexplained ’ chronic musculosual pain: Practice guidelines. Terapia Manualna. 2011 Oct 1; 16 (5): 413-8.
- Moseley L. oswoić bestię. Dostępne pod adresem https://www.tamethebeast.org/#tame-the-beast (Dostęp 2 marca 2020).
- Lorimer Moseley. Oswoić bestię. Dostępne od https://www.youtube.com/watch?time_continue=295&v=ikUzvSph7Z4&feature=emb_logo
- Vicenzino B, Collins D, Wright A. początkowe efekty zabiegu fizjoterapii manipulacyjnej kręgosłupa szyjnego na ból i dysfunkcję nadkłykcia bocznego. Ból. 1996 Nov;68 (1): 69-74.
- Bialosky JE, Bishop MD, Robinson ME, Zeppieri G, George SZ. Terapia manualna kręgosłupa ma natychmiastowy wpływ na wrażliwość na ból termiczny u osób z bólem krzyża: randomizowane, kontrolowane badanie. Phys Ther. 2009 Dec;89(12):1292-303.
- Bialosky JE, Bishop MD, Robinson ME, Barabas JA, Jerzy Sz. Wpływ oczekiwania na manipulację kręgosłupa wywołał hipoalgezję: badanie eksperymentalne u zdrowych osób. Dysordaż mięśni szkieletu BMC. 2008;9:19.
- Moss P, Sluka K, Wright A. The initial effects of knee joint mobility on osteoarthritic hyperalgesia. Man Ther. 2007 May;12(2):109-18.
- Sluka KA, Skyba DA, Radhakrishnan R, Leeper BJ, Wright A. mobilizacja stawów zmniejsza hiperalgezję związaną z przewlekłym zapaleniem mięśni i stawów u szczurów. J Pain. 2006 Aug;7 (8): 602-7.
- 34, 0 34, 1 Leung a, Donohue m, Xu R, Lee R, Lefaucheur J-P, Khedr EM, et al. rTMS do tłumienia bólu neuropatycznego: metaanaliza. J Pain. 2009 Dec;10(12):1205-16.
- Leo RJ, Latif T. Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in experimentally induced and chronic neuropathic pain: a review. J Pain. 2007 Jun;8 (6): 453-9.
- Lefaucheur JP. Zastosowanie powtarzalnej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (rTMS) w przewlekłym bólu neuropatycznym. Neurofizjol Clin. 2006 Jun; 36 (3): 117-24.
- Kosek E. Leczenie bólu.Rozdział 12. Na: Sluka K. mechanizmy i postępowanie w bólu dla fizjoterapeuty. IASP press, Seattle;2009. str. 231-55