CritCases 4-Inwersja macicy i krwotok poporodowy

przypadek:

jesteś proszony o sprawdzenie 28-letniej kobiety w janus General, zdalnym szpitalu społecznym, w celu ewentualnego transportu awaryjnego. Właśnie urodziła czwarte dziecko przez samoistny poród pochwy i ma krwotok po porodzie. Lekarz rodzinny biorący udział w porodzie informuje, że krwawienie pojawiło się po trudnej próbie usunięcia łożyska.

nie ma widocznego Rozdarcia pochwy. Podejrzewa inwersję macicy wtórną do trudnego usunięcia łożyska, ponieważ w introitusie pochwy znajduje się duża wyczuwalna masa. Ten szpital ma zapasowe znieczulenie, ale nie ma położnictwa. Lokalny bank krwi ma 2 jednostki czerwonych krwinek. Przeszłość medyczna jest niczym niezwykła.

początkowe parametry życiowe to: T = 37,3, HR = 121, BP = 80/42, RR = 27, SpO2 = 98% w NRB.

co to jest Inwersja macicy?

ostra Inwersja macicy jest rzadkim i przerażającym powikłaniem porodu, które występuje, gdy dno macicy jest wciągane podrzędnie do jamy macicy. Dna oka może być obecny w jamie macicy (niekompletny), przez os szyjki macicy, w lub przez introitus pochwy, jak w tym przypadku. Większość kobiet obecnych z bólem brzucha, krwotok poporodowy, widoczną waginalną masę lub wyczuwalną masę w badaniu bimanualnym. Punkt opieki USG może pomóc wyjaśnić diagnozę niepełnej inwersji macicy, ujawniając nieprawidłowy kontur fundal i macicy masy jamy.

jaką wstępną radę dostarczyłbyś lekarzowi prowadzącemu, aby poradzić sobie z tym pacjentem z inwersją macicy?

lecę tym samolotem. Pobieram 4 jednostki krwinek czerwonych i 2 jednostki rozmrożonego osocza.

– Rob Hall MD, FRCPC

powiedz miejscowemu lekarzowi, żeby zatrzymał oksytocynę, jeśli działa. Przeprowadź ją przez manewry ręczne w celu zmniejszenia macicy.

– Paul Tourigny MD, FRCPC

jeśli Wszystko inne zawodzi, wystarczy poprosić ich, aby utrzymali stały nacisk na macicę zaciśniętą pięścią w pochwie i nacisk fundal z góry, może to być wszystko, co mogą zrobić, dopóki nie dojedziesz tam, aby przejąć +/- próbując rurki Lintona (lub balonu Bakeri (który mogą lub nie muszą mieć), który jest przeznaczony do tamponady endometrium.

-Mike Betzner MD, FRCPC

u tego pacjenta, podobnie jak u większości pacjentów z inwersją macicy, w wyniku nierozpoznanego krwawienia i (lub) zwiększonego napięcia błędnego może wystąpić szok nieproporcjonalny do widocznej utraty krwi. Dlatego skoncentruj się na początkowym zarządzaniu resuscytacją hemodynamiczną i zmniejszeniu inwersji.

1) podać dożylnie krystaloidowe bolusy przez szybki zaparzacz (lub worki ciśnieniowe, jeśli szybki zaparzacz nie jest dostępny), a następnie produkty krwiopochodne, gdy tylko będą dostępne. Rozważ wczesną aktywację ogromnego protokołu transfuzji.

2) nie usuwać łożyska, ponieważ może to spowodować dalsze krwawienie.

3) zatrzymać wszystkie leki uterotoniczne (np. oksytocyna) w celu ułatwienia redukcji.

Pułapka: biorąc pod uwagę, że atonia macicy jest najczęstszą przyczyną krwotoku poporodowego i reaguje na oksytocynę, kontynuacja oksytocyny jest częstym pułapką w zarządzaniu inwersją macicy. Kluczowe znaczenie ma rozpoznanie inwersji macicy i zatrzymanie wszystkich leków uterotonicznych w celu ułatwienia redukcji. W przeciwnym razie pacjent będzie nadal krwawić.

4) Natychmiastowa ręczna redukcja macicy poprzez wykonanie manewru Johnsona, w którym dna macicy jest przepychany przez pierścień szyjny w kierunku pępka. Ważnym wyzwaniem, z którym możesz się zmierzyć podczas ręcznego zmniejszania inwersji macicy, jest pierścień zwężający szyjkę macicy. Może tworzyć się jako szyjka macicy i dolny odcinek macicy podczas inwersji macicy. Jeśli pierścień uciskowy jest namacalny, tkanka najbliższa temu pierścieniu powinna być najpierw zmniejszona.

Penny Wilson (@nomadicgp) na Twitterze zasugerowała – „jeśli możesz go natychmiast wymienić – zrób to, ale użyj strony dłoni / pięści zamiast palców, aby uniknąć perforacji.”

sprawa kontynuowana

Twoja początkowa próba redukcji nie powiodła się. Pacjent nadal krwawi. Jej tętno wynosi 142, a ciśnienie 70/38. Biorąc pod uwagę brak wsparcia w Janus General, podejmuje się decyzję o przewiezieniu pacjenta do centrum położniczego.

w międzyczasie, jakie są twoje najbliższe kroki dla tej pacjentki z inwersją macicy?

ten pacjent potrzebuje produktów z krwi. Rozważ aktywację Twojego masywnego protokołu transfuzji, jeśli jest dostępny. Ten szpital nie ma dużego protokołu transfuzji, więc zacznij podawać czerwone krwinki i osocze, jeśli są dostępne. Należy również wziąć pod uwagę bolus kwasu traneksamowego w dawce 1 g, a następnie wlew 1 g w ciągu 8 godzin.

jeśli nie mogą go zastąpić, niech zaczną nitroglicerynę od 50 ug / min jako środek zwiotczający macicę i ponownie spróbują zmniejszyć. Jeśli to nie zadziała, zacznij 4 G MgSO4 przez 20 min. Miejmy nadzieję, że do tego czasu tam będziemy. Upewnij się, że nie usuną łożyska.

-Paul Tourigny MD, FRCPC

Pitfall: usunięcie łożyska przed zmniejszeniem inwersji macicy może prowadzić do zwiększonego krwotoku i wstrząsu. Konieczne jest opóźnienie usunięcia łożyska, dopóki macica nie zostanie ostatecznie zmniejszona.

w celu ułatwienia redukcji można zastosować relaksację miometrium (tokolizę). Jednak niedociśnienie jest częstym efektem ubocznym większości tokolityków, co stanowi znaczący dylemat u niestabilnego pacjenta. Oto opcje do rozważenia:

1. siarczan magnezu 4-6G IV jest często dostępny na podłogach położniczych i został zasugerowany do tokolizy w ustawieniu inwersji macicy. Jest to słaby tokolityczny, jednak zasugerowano, że lek ten rozluźnia również pierścień zwężający szyjkę macicy, który tworzy się z przedłużoną inwersją macicy i może udaremnić próby redukcji macicy. Główną wadą siarczanu magnezu są hemodynamiczne efekty tego leczenia i jego długi czas trwania. Po redukcji jego efekty mogą wymagać odwrócenia oksytocyny w celu uzyskania hemostazy.

1. nitrogliceryna dożylnie w małych dawkach (50-100mcg IVP / dawka) ma dobre działanie tokolityczne i był stosowany w przypadku zgłoszeń do leczenia inwersji macicy. Zalety to szybki początek (~30sek), stosunkowo szybki czas trwania (~1 min) i mniej efektów hemodynamicznych w porównaniu z siarczanem magnezu. Należy dokładnie rozważyć decyzję o podaniu nitro pacjentowi w wstrząsie.

sprawa kontynuowana

podajesz IV nitroglicerynę, ale ręczna redukcja nadal zawodzi, i decydujesz się towarzyszyć jej w transporcie do zakładu położniczego. Pozostaje niestabilna hemodynamicznie.

po nieudanej ręcznej redukcji tej inwersji macicy i ciągłej niestabilności hymodynamicznej, jaki jest twój następny ruch?

produkty krwiopochodne (krwinki czerwone i osocze) są prawdopodobnie konieczne do transportu. Ważne będzie, aby po przybyciu uzyskać wyniki badań krwi w celu oceny stanu krzepnięcia: morfologia, typ i krzyżowy, INR, PTT, poziomy fibrynogenu.

lotne środki znieczulające są środkami zwiotczającymi mięśnie gładkie i są bardzo silnymi lekami tokolitycznymi, działającymi bezpośrednio na mięśnie gładkie macicy. Stały nacisk pięścią na zrelaksowanego pacjenta (tj. nie krzycząc z bólu tego, co próbujesz zrobić), którego macica rozluźnia się i zostaje ponownie odwrócona. Nitro może być użyte do rozluźnienia macicy, ale jej ciśnienie spadnie przez podłogę. Potrzebujesz też, żeby z tobą nie walczyła. Znieczulenie ogólne, intubacja i znieczulenie lotne. Następnie zmniejsz inwersję.

– Saul Pytka MD, FRCPC

Anand Swaminathan (@EMSwami) zasugerował na Twitterze, że kwas traneksamowy może być rozważany u pacjenta z inwersją macicy i wstrząsem krwotocznym i że jest obecnie badany pod kątem krwotoku poporodowego w badaniu kobiety

chirurgiczne zmniejszenie inwersji macicy

zmniejszenie inwersji macicy może być z powodzeniem być osiągnięte w znieczuleniu ogólnym. Obecne lotne środki znieczulające (izofluran, Desfluran, sewofluran) są doskonałymi tokolitykami. Zapewniają one również dobre warunki do ułatwienia tej bolesnej procedury. Powiadom znieczulenie i położnictwo wcześnie, aby ułatwić lub dostępność. W przypadku nieskutecznej redukcji manualnej można wykonać zabiegi chirurgiczne (zabiegi Huntingtona i Haultain) w celu osiągnięcia redukcji.

leki Uterotoniczne są ważne, jeśli uzyskuje się redukcję, ponieważ atonia macicy jest powszechna po redukcji. Oksytocyna + / – Hemabat i Metergina są możliwościami. Antybiotyk pokrycie, aby zapobiec zapalenie błony śluzowej macicy jest również ważne.

intubacja jest prawdopodobnie najlepiej opóźniona i osiągnięta w RNO, chociaż równowaga ryzyka będzie musiała być oceniana podczas transportu.

rozwiązanie przypadku

pacjent otrzymuje dwie jednostki krwinek czerwonych przed transferem i dodatkowe 2 jednostki w drodze. Jest natychmiast doprowadzona do sali operacyjnej i otrzymuje Lotny środek znieczulający. Redukcję z powodzeniem uzyskuje się za pomocą manewru Johnsona. Leki tokolityczne są zatrzymywane, a oksytocyna jest ponownie uruchamiana po redukcji, aby zapobiec nawrotom.

punkty odbioru dla inwersji macicy

• ostra Inwersja macicy zazwyczaj przedstawia się z krwotokiem poporodowym, wstrząsem, bólem brzucha, nieporuszającym się dna macicy i masą na badaniu bimanualnym.
• cele opieki obejmują zarządzanie niestabilnością hemodynamiczną, zmniejszenie inwersji i zapobieganie nawrotom za pomocą leków uterotonicznych.
• spróbuj ręcznej redukcji ułatwionej przez tokolityczne leki. Najbardziej odpowiednie są nitrogliceryna w małej dawce dożylnej lub lotne środki znieczulające.
• leczenie łożyskiem najlepiej pozostawić do momentu potwierdzenia redukcji.
• inwersja macicy wymaga szybkiego zarządzania, z wczesną konsultacją położniczą – w tym przypadku przez terminowy transport.

Dr. Brokenshire, Dr. Misch, Dr. Thomas i Dr. Helman nie mają konfliktu interesów do zadeklarowania.

ocena eksperta Dr Jacqueline Thomas, Położnik-Ginekolog Mt. Sinai Hospital, University of Toronto

chociaż każdy student medycyny uczy się stosować ciśnienie nadżerkowe podczas dostarczania łożyska, aby zapobiec inwersji macicy, bardzo niewielu z nas, którzy praktykują położnictwo, kiedykolwiek widział to rzadkie i poważne powikłanie.

kluczem do postępowania jest szybka diagnoza i wymiana macicy z korekcją niestabilności hemodynamicznej. To trudniejsze niż się wydaje.

obraz w tej narracji pokazuje pełną inwersję macicy. Może to zmylić klinicystę, ponieważ łożysko jest nadal przymocowane i stało się obrzękowe.

najlepsza szansa na zastąpienie macicy jest w bezpośrednim okresie po inwersji. W miarę upływu czasu macica staje się bardziej spuchnięta, ponieważ zapobiega się powrotowi żylnemu.

nie jest jasne, czy ten pacjent ma znieczulenie zewnątrzoponowe, ponieważ konieczne będzie leczenie bólu w celu manipulacji koniecznej do wymiany macicy. Jak wspomniano, lotne środki znieczulające rozluźniają pacjenta i macicę, ułatwiając tym samym wymianę macicy. Anestezjolog może również podawać nitroglicerynę, aby rozluźnić macicę. Chociaż 50 mcg nitrogliceryny jest wymieniony w skąpej literaturze na ten temat, wielu moich kolegów anestezjologów uważa, że dawka ta jest niewystarczająca, aby rozluźnić macicę i dawki do 200 mcg mogą być konieczne. Przy tych dostępnych opcjach nie sądzę, aby podawanie siarczanu magnezu było opłacalne ze względu na opóźnienie rozluźnienia macicy.

jeśli powyższych czynności nie można wykonać w szpitalu wiejskim, rozsądne jest przetransportowanie pacjenta. Ważne jest, aby ustabilizować pacjenta za pomocą jakichkolwiek produktów krwiopochodnych dostępnych przed transportem.

Hsieh TT, Lee JD. Wyniki badań sonograficznych w ostrej inwersji macicy pooperacyjnej. USG J Clin. 1991; 19:306.

Beringer RM, Patteril M. British Journal of

Anaesthesia. 2004;92(3):439-41.

Johnson nowa koncepcja wymiany odwróconej macicy i raport z dziewięciu przypadków. Am J Obstet Gynecol. 1949 Mar; 57 (3): 557-62.

Momani AW, Hassan A. Leczenie inwersji macicy pooperacyjnej metodą hydrostatyczną; doniesienia z pięciu przypadków. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1989 Sep;32(3):281-5.

Ida a, Ito K, Kubota Y, Nosaka m, Kato H, Tsuji Y. skuteczna redukcja ostrej inwersji macicy przy użyciu balonu po porodzie Bakri. Case Rep Obstet Gynecol. 2015;2015:424891. Epub 2015 Apr 12.

Yoo KY, Lee JC, Yoon MH. Wpływ lotnych środków znieczulających na samoistną kurczliwość izolowanych mięśni ciężarnych macicy ludzkiej: porównanie sewofluranu, desfluranu, izofluranu i halotanu. Anesth Analg. 2006; 103:443.