Dziedziczna elliptocytoza i dziedziczna piropoikilocytoza

co każdy lekarz musi wiedzieć o dziedzicznej elliptocytozie i dziedzicznej piropoikilocytozie:

dziedziczna elliptocytoza (HE) charakteryzuje się obecnością eliptycznych lub owalnych erytrocytów na filmach krwi dotkniętych osób.

częstość występowania HE na świecie szacuje się na od jednego na 2000 do jednego na 4000 osobników. Prawdziwa częstość występowania HE nie jest znana, ponieważ jej nasilenie kliniczne jest niejednorodne, a wielu pacjentów jest bezobjawowych. Jest to powszechne u osób Pochodzenia afrykańskiego i śródziemnomorskiego, prawdopodobnie dlatego, że eliptocyty nadają pewną odporność na malarię.

dziedziczna piropoikilocytoza (HPP) jest rzadką przyczyną niedokrwistości, o morfologii erytrocytów podobnej do obserwowanej u pacjentów z oparzeniami termicznymi. Pacjenci HPP doświadczenie oznaczone hemolizy i niedokrwistość w niemowlęctwie, które stopniowo poprawia, ewoluuje do typowego hemolityczne on później w życiu. Jednak rozmaz krwi pozostaje uderzający. Istnieje silny związek między HE i HPP. Do jednej trzeciej członków rodziny pacjentów z HPP ma typowe HE, a wielu z tych członków rodziny ma identyczne mutacje w spektrynie erytrocytów. Ponadto u wielu pacjentów z HPP rozwija się typowy łagodny do umiarkowanego HE.

jakie cechy prezentacji poprowadzą mnie w kierunku możliwych przyczyn i kolejnych etapów leczenia:

prezentacja kliniczna HE jest niejednorodna, od bezobjawowych nosicieli po pacjentów z ciężką, zagrażającą życiu anemią. Należy zauważyć, że przytłaczająca większość pacjentów z chorobą nowotworową przebiega bezobjawowo. Diagnoza jest przypadkowo podczas badania na niespokrewnionych zaburzeń.

zidentyfikowano bezobjawowych nosicieli, którzy posiadają taką samą wadę molekularną jak dotknięty krewny HE, ale którzy mają normalne lub prawie normalne filmy krwi. Żywotność erytrocytów jest normalna, a pacjenci nie mają anemii. U pacjentów z bezobjawową HE może wystąpić hemoliza w związku z zakażeniami, hipersplenizmem, niedoborem witaminy B12 lub hemolizą mikroangiopatyczną, taką jak rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe lub zakrzepowa plamica małopłytkowa. W tych dwóch ostatnich warunkach pogorszenie hemolizy może wynikać z uszkodzenia mikrokrążenia nałożonego na podstawową niestabilność mechaniczną krwinek czerwonych.

pacjenci z przewlekłą hemolizą doświadczają umiarkowanej do ciężkiej niedokrwistości hemolitycznej z eliptocytami i poikilocytami na filmie krwi. Długość życia krwinek czerwonych jest zmniejszona, a u pacjentów mogą wystąpić powikłania przewlekłej hemolizy, takie jak choroba pęcherzyka żółciowego. Filmy krwi najcięższych pacjentów HE z przewlekłą hemolizą wykazują eliptocyty, poikilocyty i bardzo małe mikrosferocyty. Tak więc ich prezentacja kliniczna jest nie do odróżnienia od HPP.

HPP reprezentuje Podtyp wspólnego HE, o czym świadczy współistnienie HE i HPP w tej samej rodzinie oraz obecność tej samej wady molekularnej spektryny. W przeciwieństwie do He, osób posiadających mutację spektryny, czerwone komórki pacjentów z HPP mają częściowo niedobór spektryny.

jakie badania laboratoryjne należy zamówić, aby pomóc w postawieniu diagnozy i jak należy interpretować wyniki?

rozmaz krwi obwodowej

rozpoznanie dziedzicznej eliptocytozy dokonuje się poprzez badanie rozmazu krwi obwodowej. Sinus qua non HE, to obecność eliptycznych erytrocytów w kształcie cygara na rozmazie krwi obwodowej. Eliptocyty liczą od kilku do wielu, nawet do 100% czerwonych krwinek. W hemolitycznych HE lub HPP, sferocyty, stomatocyty, i rozdrobnione komórki mogą być postrzegane. Erytrocyty HPP mogą być dziwnie ukształtowane z fragmentacją lub pączkowaniem; poikilocytoza, rozdrobnione komórki i mikrosferocytoza są powszechne. Pyknocyty są widoczne na filmach krwi noworodków z HPP.

morfologia krwi

morfologia krwi jest prawidłowa u typowego HE. W hemolitycznych HE i HPP występują różne stopnie niedokrwistości. Eliptocyty HE są normochromowe i normocytarne. W HPP obecność mikrosferocytozy przyczynia się do znacznego zmniejszenia średniej objętości krwinek. Liczba retikulocytów na ogół jest mniejsza niż 5%, ale może być większa w przypadku ciężkiej hemolizy.

kruchość osmotyczna

kruchość osmotyczna jest normalna w typowym HE, ale nieprawidłowa w ciężkim HE i w HPP.

Inne wyniki badań laboratoryjnych

Inne wyniki badań laboratoryjnych hemolitycznych HE i HPP są podobne do wyników innych niedokrwistości hemolitycznych i są niespecyficznymi markerami zwiększonej produkcji i zniszczenia erytrocytów.

jakie warunki mogą leżeć u podstaw dziedzicznej elliptocytozy i dziedzicznej piropoikilocytozy:

jakie warunki mogą leżeć u podstaw dziedzicznej elliptocytozy?

w diagnostyce dziedzicznej eliptocytozy zwykle występuje niewielkie zamieszanie. Pacjent jest zwykle bezobjawowy, gdy eliptocyty są przypadkowo widoczne na rozmazie krwi obwodowej.

diagnostyka różnicowa eliptocytów na rozmazie krwi obwodowej obejmuje:

• niedokrwistość megaloblastyczna

• hipochromowe niedokrwistości mikrocytowe (niedokrwistość z niedoboru żelaza i talasemia)

• zespoły mielodysplastyczne

• włóknienie szpiku

w tych warunkach dochodzi do nabywania elliptocytozy i na ogół stanowi mniej niż jedną czwartą krwinek czerwonych widocznych na filmie krwi. Historia i dodatkowe badania laboratoryjne Zwykle wyjaśniają diagnozę tych zaburzeń.

kiedy należy wykonać bardziej agresywne testy:

poza pełną morfologią krwi (CBC) i rozmazem krwi obwodowej dodatkowe badania nie są konieczne. Badanie szpiku kostnego jest zazwyczaj niediagnostyczne.

jakie badania obrazowe (jeśli w ogóle) będą pomocne?

badania obrazowe nie są korzystne w diagnostyce HE lub HPP. W przypadkach hemolitycznych HE i HPP obrazowanie, takie jak ultrasonografia brzucha, jest pomocne w diagnozowaniu powikłań przewlekłej hemolizy, takich jak kamica żółciowa i jej powikłania.

jakie terapie należy rozpocząć natychmiast i w jakich okolicznościach-nawet jeśli przyczyna jest niezidentyfikowana?

leczenie jest rzadko konieczne u pacjentów z HE.

w rzadkich przypadkach może być konieczne okazjonalne przetoczenie krwinek czerwonych.

jakie inne terapie są pomocne w zmniejszaniu powikłań?

w ciężkich przypadkach HE i HPP splenektomia była paliatywna, ponieważ śledziona jest miejscem sekwestracji i zniszczenia erytrocytów. Te same wskazania do splenektomii w HS mogą być stosowane u pacjentów z objawowym HE lub HPP. Po splenektomii pacjenci z HE lub HPP wykazują zwiększony hematokryt, zmniejszoną liczbę retikulocytów i poprawę objawów klinicznych.

pacjenci powinni być obserwowani w celu wykrycia objawów dekompensacji podczas ostrych chorób.

należy wykonać Interwałową ultrasonografię w celu wykrycia kamieni żółciowych. W niektórych przypadkach, cholecystektomia może być wymagane.

pacjenci ze znaczną hemolizą powinni otrzymywać codziennie suplementację kwasu foliowego, aby zapobiec chorobie megaloblastycznej.

co należy powiedzieć pacjentowi i rodzinie o rokowaniu?

w większości przypadków jest to choroba bezobjawowa. Rokowanie jest doskonałe, ponieważ u większości pacjentów nie występują żadne powikłania związane z chorobą.

w przypadkach hemolitycznych HE i HPP należy ocenić stopień niedokrwistości i hemolizy. Mogą wystąpić powikłania niedokrwistości i hemolizy, bladość, zmęczenie, duszność podczas wysiłku, żółtaczka itp. W większości przypadków terapia nie jest konieczna. W ostrych epizodów hemolitycznych, transfuzja krwinek czerwonych jest wskazany w celu poprawy stanu sercowo-naczyniowego. Gdy wykonuje się splenektomię, niedokrwistość hemolityczna jest złagodzona u prawie wszystkich pacjentów. Ryzyko wystąpienia kamieni żółciowych zmniejsza się do wartości wyjściowych. Śmiertelność z jego powodu jest bardzo rzadka.

„co by było gdyby”

N/A

Patofizjologia

główną wadą erytrocytów HE i HPP jest mechaniczne osłabienie szkieletu błony erytrocytowej prowadzące do zwiększonej kruchości błony. Badania białek błonowych wykazały nieprawidłowości różnych białek, w tym α i ß, białka 4.1 R I glikoforyny C. Większość wad występuje w spektrynie, głównym białku strukturalnym szkieletu błony. Większość wad spektryny upośledza zdolność dimerów spektryny do samo-kojarzenia się z tetramerami i oligomerami, głównym składnikiem strukturalnym szkieletu membrany. Defekty białka 4.1 r prowadzą do zakłócenia przyłączania spektryny-aktyny do błony poprzez GPC, powodując zmiany w kształcie komórki i stabilności błony podobne do tych stwierdzonych w nieprawidłowościach spektryny. Mechaniczna niestabilność w wariantach GPC wydaje się wynikać z wtórnego niedoboru białka 4.1. We wszystkich tych defektach zaburzenie szkieletu błony prowadzi do niestabilności mechanicznej wystarczającej do powodowania fragmentacji czerwonych krwinek z niedokrwistością hemolityczną w warunkach normalnego stresu ścinającego krążenie.

jakie inne objawy kliniczne mogą mi pomóc w zdiagnozowaniu dziedzicznej eliptocytozy i dziedzicznej piropoikilocytozy?

jakie inne objawy kliniczne mogą mi pomóc w zdiagnozowaniu dziedzicznej elliptocytozy?

Eliptocyty mogą być obserwowane w związku z kilkoma zaburzeniami, w tym niedokrwistością megaloblastyczną, hipochromową niedokrwistością mikrocytarną (niedokrwistością z niedoboru żelaza i talasemią), zespołami mielodysplastycznymi i włóknieniem szpiku. W tych warunkach dochodzi do nabywania elliptocytozy i na ogół stanowi mniej niż jedną czwartą krwinek czerwonych widocznych na filmie krwi. Historia i dodatkowe badania laboratoryjne Zwykle wyjaśniają diagnozę tych zaburzeń.

Pseudoelliptocytoza jest artefaktem przygotowania filmu z krwi. Pseudoelliptocyty znajdują się tylko w niektórych obszarach filmu, zwykle w pobliżu jego ogona. Długie osie pseudoelliptocytów są równoległe, podczas gdy osie prawdziwych eliptocytów są rozmieszczone losowo.

z wyjątkiem przypadków hemolitycznych HE lub HPP, badanie fizykalne jest nijakie. W hemolityczne HE i HPP, bladość, żółtaczka, i splenomegalia można znaleźć na badaniu fizykalnym.

jakie inne dodatkowe badania laboratoryjne można zamówić?

specjalistyczne badania stosowano w trudnych przypadkach lub przypadkach wymagających diagnostyki molekularnej. Specjalistyczne testy obejmują analizę białek błonowych za pomocą jednowymiarowej elektroforezy w żelu, ograniczone tryptyczne trawienie spektryny membranowej, a następnie jedno-lub dwuwymiarową elektroforezę w żelu, testy samosocjacji dimerów spektryny, ektacytometrię i cDNA (komplementarne DNA) oraz analizy DNA genomowego.

jakie są dowody?

„Dziedziczna elliptocytoza: spektryna i białko 4. 1R”. Semin Hematol. vol. 41. 2004. 142-164

Bennett, V, Healy, J. „Organizing the fluid membrane bilayer: diseases linked to spectrin and ankyrin”. Trendy Mol Med. vol. 14. 2008. 28-36

Dhermy, D, Schrevel, J, Lecomte, MC. Spectrin-based skeleton in red blood cells and malaria (ang.). Curr Opin Hematol. vol. 14. 2007. 198-202

Ipsaro, JJ, Harper, SL, Messick, TE. „Crystal structure and functional interpretation of the erythrocyte spectrin tetramerization domain complex”. Krew. vol. 115. 2010. 4843-4852