jeśli kiedykolwiek byłeś na trampolinie, byłeś w stanie odbić się bezpiecznie, ponieważ sprężyny, które łączą tkaninę z ramą, utrzymywały ją napiętą. Teraz wyobraź sobie, że niektóre lub wszystkie sprężyny są uszkodzone i skaczesz: wynik nie będzie dobry.
podobnie działają zonule trzymające torebkę torebkową w oku, a gdy są słabe lub brakuje ich podczas operacji, dochodzi do powikłań.
niestabilność strefowa jest bez wątpienia zmorą wielu chirurgów zaćmy, ponieważ ryzyko zaćmy poruszającej się po plecach lub ciała szklistego poruszającego się przednio staje się wyższe, narażając pacjentów na takie powikłania, jak otwór siatkówki lub odwarstwienie. W tym artykule, eksperci chirurdzy dzielić swoje najlepsze techniki zarządzania tych przypadkach.
wczesne wskazówki
chociaż często nie wiesz, że pacjent ma słabe zonule, dopóki nie wykonasz zabiegu, możesz zobaczyć kilka wskazówek podczas badania przedoperacyjnego. W szczególności poszukaj:
• Historia. Pacjenci, u których istnieje prawdopodobieństwo osłabienia zonular, to pacjenci z ciężką pseudoeksfoliacją z ciężką fakodonezą, dużą krótkowzrocznością, urazem w wywiadzie, zespołem Marfana, homocystynurią i barwnikowym zapaleniem siatkówki.”Musisz być gotowy, aby poradzić sobie z tym na sali operacyjnej”, mówi Brandon Ayres, MD, Wills Eye Hospital w Filadelfii.
należy również poinformować tych pacjentów wcześniej, że ich procedury zaćmy mogą być bardziej złożone. „Z jednej strony nie chcemy straszyć pacjentów, ponieważ zazwyczaj mają świetne wyniki”, mówi Brad Feldman, MD, Wills Eye Hospital. „Ale myślę, że ważne jest, aby poinformować ich o tym stanie.”
jedna dodatkowa uwaga: kiedy widzisz pacjenta z luźnymi strefami, ważne jest, aby zrozumieć etiologię. „Czasami nie może być oczywistego powodu”, mówi Mike Snyder, MD, Z Cincinnati Eye Institute. „Należy jednak pamiętać, że pacjenci z niezdiagnozowanym zespołem Marfana lub homocystynurią są narażeni odpowiednio na tętniaka aorty i chorobę wieńcową. Dlatego pacjenci z luźnymi zonulami powinni być skierowani na USG serca lub badanie krwi i echokardiogram.”
Ogniskowa utrata podparcia zonular, pokazana tutaj około godziny 7 i 8, powinna być odnotowana przed rozpoczęciem, aby zapewnić dobry wynik.
• badanie lampy szczelinowej. Szukaj fakodonezy, mając pacjenta w kilku kierunkach i obserwuj ruch soczewki. Dr Feldman będzie wielokrotnie stukał pięścią w stół z lampą szczelinową, aby szukać subtelnej niestabilności obiektywu (oczywiście po ostrzeżeniu pacjenta). „Czasami zobaczymy, jak zaćma się trzęsie. Czasami widzimy spłycenie komory przedniej lub zaćmę pochyloną do tęczówki ” – mówi. „Poza tym, w przypadkach, gdy pacjent jest dobrze Rozszerzony, możemy zobaczyć obszary, w których nie ma stref lub są rozciągnięte.”
wady tęczówki powinny również służyć jako czerwona flaga. „Ilekroć widzę uszkodzenie tęczówki lub zmodyfikowaną część tęczówki, irydodializę lub coś podobnego w obszarze, w którym tęczówka jest uszkodzona, system wsparcia mógł zostać uszkodzony”, mówi dr Ayres.
Biometria. Głęboka komora przednia sugeruje również możliwe ryzyko. „System Wsparcia może być już słaby, co pozwala soczewce usiąść dalej w oku”, zauważa dr Ayres. „W tym przypadku żel do ciała szklistego może już wchodzić do komory przedniej.”gotowość na wypadek awarii
chociaż możesz zobaczyć wskazówki dotyczące osłabienia strefowego podczas pracy przedoperacyjnej, jest bardziej prawdopodobne, że zobaczysz je podczas faktycznej procedury zaćmy. „U większości pacjentów obecność i stopień niestabilności zonular jest zaskoczeniem, które ujawnia się podczas operacji”, mówi dr Feldman.
tak więc chirurdzy mówią, że powinieneś przygotować swoje OR z wyprzedzeniem. W szczególności będziesz chciał mieć haki podtrzymujące kapsułki, pierścień naprężający torebki, triamcinolon (do wizualizacji żelu do ciała szklistego) i witrektor pod ręką. „To jest Twój Zestaw awaryjny”, mówi dr Ayres. „To jest to, do czego chcesz mieć bliski dostęp.”
powinieneś również czuć się komfortowo wykonując witrektomię przednią, ponieważ często ciało szkliste pojawi się wokół równika soczewki. „W zależności od moich podejrzeń, w niektórych przypadkach oznacza to wykonanie operacji w połączeniu z chirurgiem siatkówki w przypadku braku wsparcia dla zonules i musimy wykonać witrektomię pars plana na pełną skalę”, mówi dr Ayres. „To moja ostatnia deska ratunku. Wolałbym wziąć zaćmę z przedniego odcinka.”
zły początek
początek capsulorhexis jest jednym z najczęstszych przypadków, w których rozpoznasz słabość zonular, która nie jest jatrogenna, co utrudnia Ukończenie capsulorhexis.
rozpoczynając procedurę i wypełniając komorę przednią lepkosprężystą, poszukaj pogłębienia komory i obszarów ogniskowych, w których soczewka porusza się tylnie lub przechyla. Rozważ użycie cięższego i bardziej dyspersyjnego lepkosprężystego, takiego jak Healon 5, który może pomóc ustabilizować oko i zapobiec wypadaniu ciała szklistego wokół luźnych stref. Jeden środek ostrożności, jednak: Lepkosprężystość może wywierać dalszy nacisk na kapsułki soczewki i zonules, popychając soczewkę dalej do tyłu i faktycznie destabilizując oko. „Jestem ostrożny z lepkosprężystymi”, mówi dr Ayres. „Jeśli muszę poprawić widok obiektywu, zwijacze tęczówki.”
po włożeniu cystotomu napięta torebka torebkowa przebije się i rozerwie, a soczewka pozostanie nieruchoma, ale w przypadkach niestabilności zonular soczewka może się poruszać i zobaczysz zmarszczki w przedniej kapsułce, mówi dr Feldman. Gdy zbliżasz się do tego obszaru i zaczynasz rozrywać kapsułkę, jest słaba kontrakcja; zamiast kontynuować rozrywanie kapsułki i ciągnięcie za zonule, w tym momencie możesz rozważyć CTR lub hak podtrzymujący torebkę.
pierścienie i kotwice
Standardowe CTRs są wystarczające w przypadkach, w których występuje tylko łagodne osłabienie lub tylko kilka godzin zegarowych osłabienia. Ponadto, Dr Snyder mówi, zastosowanie standardowego pierścienia w obszarach ogniskowej osłabienia, być może z powodu urazu, pomaga zapewnić, że torebka pozostaje równa lub bezpieczna bez potrzeby mocowania do ściany oka.
pierścienie Standardowe są również wskazane dla osób, które nie mają obecnego osłabienia strefowego, ale które mają warunki związane z niestabilnością strefową i mogą ją rozwinąć w przyszłości. Posiadanie CTR na miejscu ułatwia późniejszą naprawę. „O wiele łatwiej jest zszyć pierścień dla większego bezpieczeństwa niż zszyć soczewkę implantu, która nie ma pierścienia”, mówi dr Snyder.
jeśli pacjent ma ciężką niestabilność zonular, torebka może być zmniejszona. „W takim przypadku lepiej użyć czegoś, aby utrzymać torbę przywiązaną do ściany oka”, mówi dr Snyder.
zmodyfikowany pierścień naprężający otoczki, taki jak Malyugin/Cionni CTR (FCI Ophthalmics/Morcher), może być przydatny w takich okolicznościach.
bo ten pierscien ma pierscien wokol kapsulki i haczyk z malym oczkiem, Dr. Snyder mówi, że możliwe jest użycie szwu do przymocowania pierścienia do ściany oka-tworząc rodzaj syntetycznej zonule.
pamiętaj, że możesz wstawić CTR w dowolnym momencie podczas procedury. „Nie ma prawdziwej Zasady, kiedy ten CTR wchodzi”, mówi dr Ayres. „Gdy włożysz te pierścienie, może to sprawić, że usunięcie zaćmy i czyszczenie kory będzie trudniejsze, ale potrzebujesz ich, aby zwiększyć bezpieczeństwo obudowy. Postaraj się umieścić je tak późno, jak możesz. To zależy od przebiegu sprawy.”
w innych przypadkach bardziej odpowiednim wyborem może być segment o kształcie łuku 120 stopni, szczególnie jeśli w jednym obszarze występuje słabość. Jeśli jednak we wszystkich obszarach występuje słabość, konieczne może być utworzenie segmentu Ahmeda i pierścienia Cionni. W przypadku poważnego osłabienia mogą być wymagane dwa segmenty.
inne urządzenia to Malyugin Capsular Tension Ring (MicroSurgical Technology Inc.), który wymaga mniejszego otworu, oraz AssiAnchor (soczewki Hanita), które można włożyć do torebki o 1,5 godziny zegarowej. W tym ostatnim urządzeniu element mocujący jest odśrodkowy, co pozwala chirurgowi wywierać moment obrotowy na torebkę torebkową, w przeciwieństwie do segmentu Ahmeda. „Jeśli masz segment Ahmeda lub podobny element w równiku torebki torebki, którego mocowanie jest dośrodkowane do równika, może wywołać moment obrotowy, zniekształcić torbę i czasami całkowicie wyciągnąć element z torby”, mówi dr Snyder.
usunięcie zaćmy
usuwanie kory to kolejny przypadek, kiedy możesz odkryć chorobę zonular, o której nie wiedziałeś. „Kiedy usuniesz korę mózgową, wtedy masz najbardziej bezpośredni nacisk na zonule”, mówi dr Feldman.
w przypadku pacjentów z pseudoeksfoliacją, Dr Feldman wykorzystuje ruch zamiatający, aby odciągnąć korę na bok i skierować siły w ruchu obwodowym, a nie centralnie, co spowodowałoby większą przyczepność ogniskową na poszczególnych strefach.
po capsulorhexis, Dr Feldman mówi, że dodatkowa hydrodissekcja jest ważna, aby upewnić się, że soczewka jest wolna od torby i że nie nakładasz żadnych skrętów na zonule. Dr. Ayres zgadza się, mówiąc, że pozwala to chirurgowi obracać Materiał soczewki w torebce, aby ułatwić usunięcie.
podział soczewki na mniejsze części staje się znacznie trudniejszy u osób ze słabością zonular, więc Dr Ayres odcina soczewkę. „Obniżam wszystkie ustawienia, ciśnienia i używam jak najwięcej ręcznego demontażu. Zamiast używać energii fakoemulsyfikacji, używam energii mechanicznej, aby ostrożnie usunąć soczewkę”, mówi.
Dr Feldman zaleca pionową technikę cięcia, aby uniknąć nacisku na torebkę i umożliwić łatwe wyjęcie soczewki w małych kawałkach. „Jeśli wyjmiesz duży kawałek jądra z worka, zwłaszcza jeśli jest to jeden z pierwszych segmentów, które wyjmiesz, jeśli zahaczy on o przednią kapsułkę lub nie zostanie oddzielony od innego jądra, może to spowodować dalszy nacisk na worek, powodując bardziej zonular dehiscence”, mówi.
jak wyjmiesz dodatkowe kawałki, możesz zauważyć niestabilność zonular, o której nie wiedziałeś. „Jeśli są słabe strefy równikowe, zaczniesz widzieć część torebki zewnątrzkapsułkowej wchodzącą do środka”, mówi dr Feldman ” sama soczewka może działać jak pierścień naprężający otoczki; kiedy wyjmiesz tę objętość, kapsułka może sama wpaść.”
jeśli tak się stanie, będziesz chciał użyć dyspersyjnego wiskoelastycznego, aby zapobiec pęknięciu tylnej kapsułki, mówi dr Feldman. Ponadto, wypełnij komorę przednią lepkosprężystą po usunięciu igły phaco. „Nie chcesz, żeby komora była płytka. W przeciwnym razie niestabilność może być jeszcze gorsza”, mówi dr Ayres. Dodaje, że po usunięciu części jądrowej soczewki możesz chcieć umieścić CTR, jeśli jeszcze tego nie zrobiłeś.
IOL
obecnie toczy się debata na temat tego, jaki rodzaj soczewki wewnątrzgałkowej jest najbardziej odpowiedni dla pacjentów z niestabilnością zonularną. Dr Ayres mówi, że zazwyczaj używa jednoczęściowej soczewki akrylowej, którą może włożyć do torby bez żadnych urazów. Inną możliwością jest umieszczenie trzyczęściowego IOL w przestrzeni sulcus.
„wielu lekarzy będzie trzymać się z dala od IOL premium w tych przypadkach, ponieważ jest tak wiele nieznanych”, mówi dr Ayres.
eksperci twierdzą, że należy pamiętać, że jeśli pacjent ma niestabilność zonular z powodu pseudoexfoliation lub jeśli pacjent jest młody, istnieje szansa, że soczewka może zwichnąć w ciągu siedmiu do ośmiu lat po operacji. „W przypadku pacjentów młodszych Jestem bardziej skłonny do szycia soczewki”, mówi dr Feldman.
również podczas używania CTRs, Dr Snyder mówi, aby pamiętać, że jeśli zabezpieczyłeś pierścień do ściany oka po jednej stronie, zonule po drugiej stronie mogą stać się bardziej niestabilne w przyszłości. Ponadto, szwy polipropylenowe mogą ulec erozji w ciągu siedmiu do 10 lat, co wymaga, aby pacjent wrócił do lub przeszczepu plastra. W rezultacie, prawdopodobnie chcesz uniknąć tych u młodszych pacjentów.
opieka pooperacyjna
ponieważ operacja u pacjentów z niestabilnością zonular trwa znacznie dłużej, Dr Ayres ma tendencję do stosowania większej ilości sterydów pooperacyjnych niż u innych pacjentów. „Tak długo, jak rogówka wygląda jasne, mam tendencję do umieścić je na NLPZ przez sześć do ośmiu tygodni. Potem ciągle na nie patrzysz ” – mówi. „Ponadto, jeśli wykonano witrektomię, monitoruj pacjenta pod kątem łez siatkówki lub potencjalnego odwarstwienia.
operacja zaćmy u pacjentów z niestabilnością zonular, choć trudna, jest nieuchronna. „Wszyscy zajmiemy się tymi pacjentami”, mówi dr Feldman. „I często jest to niespodzianka. Każdy chirurg powinien czuć się komfortowo z coraz soczewki u pacjentów z zonular osłabienie, wykonywania przedniej witrektomii i o kilka technik przejść, aby upewnić się, że soczewka nie spadnie z tyłu.”Recenzja