pilot był znany jako niezwykle zdolny i skrupulatny, a także „oficer i dżentelmen z naprawdę wielkim wyróżnieniem”. W wieku 41 lat był głównym pilotem testowym Korpusu Lotniczego armii USA i pilotował prawie 60 różnych typów samolotów.
dzisiejszy lot był czterosilnikowym prototypowym bombowcem zbudowanym w celu zaspokojenia ostatniego kontraktu Korpusu Lotniczego na samolot przeciwlotniczy. Na pokładzie znajdował się pilot testowy producenta i trzech obserwatorów.
czy to Major Ployer 'Pete’ Hill czy drugi pilot Donald L. Putt nie udało się odłączyć zamków podmuch Boeinga Model 299 nie jest jasne. Jeden z raportów opowiada o tym, jak pilot testowy Boeinga Leslie R. Tower, prawdopodobnie zdając sobie sprawę z błędu, próbował odblokować je podczas startu, ale nie mógł dosięgnąć ich z fotela obserwatora.
zaraz po starcie, 299 nagle rozbił się, wspiął się na około 200 stóp, zatrzymał się, rozbił i zapalił. Putt i dwóch obserwatorów zdołało uciec z ranami. Hill i Tower zostali uratowani z płonącego pokładu w niezwykłym akcie bohaterstwa przez pilota Korpusu Lotniczego, podporucznika Roberta K. Giovannoliego, ale zginęli od oparzeń.
przyczyna była widoczna we wraku. Do stycznia 1936 roku Flight International donosił: „mówi się, że katastrofa została spowodowana przez pilotów startujących z zablokowanymi sterami. Boeing, który był faworytem do dostarczenia nowego projektu bombowca, stracił kontrakt z katastrofą 299, ale utrzymał się z projektem i korpus lotniczy ostatecznie przyjął go jako B-17. Ponad 12 500 B-17 zostało wyprodukowanych podczas II Wojny Światowej, gdzie były pilotowane przez młodych mężczyzn w większości wyrwanych z życia cywilnego bez wcześniejszego doświadczenia lotniczego. Wojsko wyszkoliło ich do latania gigantycznymi bombowcami w szyku za pomocą szeregu list kontrolnych.
’główną funkcją listy kontrolnej jest zapewnienie, że załoga prawidłowo skonfiguruje samolot do lotu i utrzyma ten poziom jakości podczas lotu i podczas każdego lotu”, napisał Asaf Dagani, badacz czynników ludzkich NASA (wraz z Earlem Wienerem) w swoim przełomowym badaniu 1990 Human Factors of Flight-Deck Checklist: the Normal Checklist.
Dagani odnotował, że użycie listy kontrolnej było szczególnie ważne podczas startu, podejścia i lądowania. „Chociaż te segmenty stanowią tylko 27% średniego czasu trwania lotu, stanowią one 76,3% wypadków związanych z utratą kadłuba” – powiedział.
Dagani wymienił osiem celów użycia list kontrolnych. Powiedział listy kontrolne:
- pomoc pilotowi w przypomnieniu procesu konfiguracji samolotu
- zapewnienie standardowej podstawy do weryfikacji konfiguracji samolotu, która wyeliminuje jakiekolwiek zmniejszenie stanu psychicznego i fizycznego załogi lotniczej
- zapewnienie wygodnych sekwencji ruchów silnika i mocowania oczu wzdłuż paneli kokpitu
- zapewnienie ram sekwencyjnych spełniających wewnętrzne i zewnętrzne wymagania operacyjne kokpitu
- umożliwienie wzajemnego nadzoru (sprawdzania krzyżowego) wśród członków załogi
- wzmocnienie koncepcji zespołu (załogi) do konfigurowania samolot utrzymując wszystkich członków załogi „w pętli”
- dyktować obowiązki każdego członka załogi w celu ułatwienia optymalnej koordynacji załogi, a także logicznego podziału obciążenia kokpitu
- służyć jako narzędzie kontroli jakości przez zarządzanie lotem i regulatorów rządowych nad pilotami w procesie konfiguracji samolotu do lotu.
listy kontrolne mogą być bardzo skuteczne. Autor i chirurg Atul Gawande opracował prostą listę komunikacyjną zespołu chirurgicznego do stosowania na salach operacyjnych. „Wdrożyliśmy go w ośmiu szpitalach. Średnia redukcja powikłań wyniosła 36 proc. – powiedział Harvard Business Review. „Zmniejszyliśmy liczbę zgonów o prawie połowę, wszystkie te wyniki są bardzo istotne statystycznie.”
pomimo imponujących wyników Gawande znalazł opór wobec swojej listy kontrolnej wśród niektórych chirurgów i szpitali. Stosowanie listy kontrolnej jest lepiej ustalone w lotnictwie, ale niestosowanie listy kontrolnej jest niepokojąco powszechnym czynnikiem w zgłoszeniach wypadków.
australijskie biuro bezpieczeństwa transportu (Atsb) opublikowało kompleksowy przegląd czynników wpływających na użycie checklist w swoim raporcie dotyczącym katastrofy samolotu Beechcraft Super King Air 200 W Essendon w lutym 2017 roku.
w przeglądzie wcześniejszych badań ATSB zidentyfikowało cztery powody, dla których listy kontrolne nie zawsze są zakończone:
: Hawkins (1993) podkreślił, że „prawdopodobnie największym wrogiem bezbłędnego, zdyscyplinowanego użycia listy kontrolnej jest postawa-brak motywacji … do używania listy kontrolnej w sposób, w jaki powinna być używana”.
Dagani przyznał, że stosunek do list kontrolnych jest problemem i miał to do powiedzenia. „Lista kontrolna musi być dobrze ugruntowana w „obecnym” środowisku operacyjnym, a operator musi mieć solidną świadomość jej znaczenia, zamiast traktować ją jako zadanie uciążliwe.”
: Zakłócenia i zakłócenia mogą powodować zakłócenia w sekwencyjnym przepływie listy kontrolnej. Oznacza to nie tylko, że pilot będzie musiał zapamiętać lokalizację tego zakłócenia, ale może również prowadzić do błędu lub pominięcia listy kontrolnej.
oczekiwanie i percepcja: gdy to samo zadanie jest wykonywane powtarzalnie, takie jak lista kontrolna, proces staje się automatyczny. Użytkownik stworzy mentalny model tego zadania, a dzięki doświadczeniu model ten stanie się bardziej sztywny, prowadząc do szybszego przetwarzania informacji i możliwości dzielenia uwagi. Chociaż ostatecznie zmniejszy to obciążenie użytkownika, model ten może dostosować lub nawet nadpisać „widzieć to,do czego jest się przyzwyczajonym”.
Degani & Wiener przeprowadził wywiad z wieloma pilotami, którzy skomentowali, że widzieli element listy kontrolnej w niewłaściwym statusie, ale zauważyli, że jest on w prawidłowym statusie. Na przykład klapy były ustawione na zero, ale pilot zauważył, że znajdują się w pozycji 5°, ponieważ tego oczekiwali.
miało to miejsce w przypadku lotu Spanair 5022. Po nie ustawieniu klap w liście kontrolnej po starcie, załoga przebiegła przez odprawę startu (taxi) i listę kontrolną startu (w tym etap końcowy), ale nie zauważyła, że klapy były podniesione. McDonnell Douglas MD-82 rozbił się, zabijając 154 ze 172 znajdujących się na pokładzie.
presja czasu: szybkość wykonywania listy kontrolnej może wpływać na dokładność kontroli. Na przykład, jeśli pilot skanuje przedmiot, który ma być szybko sprawdzony z powodu presji czasu, dokładność percepcji pilota ulegnie pogorszeniu, a możliwość błędu wzrośnie.
obszerne badanie obserwacyjne przeprowadzone przez Dismukesa i Bermana wykazało 899 odchyleń w 60 lotach, z czego 22% było związane z użyciem listy kontrolnej. Odchylenia od listy kontrolnej były związane głównie z fazami lotu przed taksówką, Taxi-out, descent i approach.
znaleźli sześć rodzajów odchyleń.
Kontrola przepływu wykonywana jako read-do: normalne procedury listy kontrolnej na ogół wymagają od pilotów sprawdzenia i/lub ustawienia elementów w sekwencji lub przepływie. Po zakończeniu tego przepływu wykonywana jest lista kontrolna, aby potwierdzić, że krytyczne elementy zostały poprawnie wykonane. Jeśli jednak przepływ nie zostanie wykonany, a tylko lista kontrolna zostanie zakończona, elementy, których nie ma na liście kontrolnej, zostaną pominięte.
odpowiadanie bez patrzenia: autorzy opisali dwie sytuacje, w których może to nastąpić. Pierwszy jest wtedy, gdy pilot reaguje z pamięci o niedawno ustawionym lub sprawdzonym elemencie jako części przepływu. Zasadniczo obecna sytuacja może być mylona z poprzednią sytuacją. Po drugie, pilot może patrzeć bezpośrednio na przedmiot, który ma być sprawdzony, ale postrzegać go jako we właściwej pozycji, gdy nie jest. Pilot może reagować bez patrzenia z powodu przyzwyczajenia lub pod presją czasu.
element listy kontrolnej pominięty, wykonany nieprawidłowo lub wykonany niekompletnie: odpowiedź pilota jest nieprawidłowo sformułowana, jeden lub więcej elementów odpowiedzi wieloelementowej jest pomijany lub łączony w jedną odpowiedź, lub Lista kontrolna nie jest całkowicie zwerbalizowana. Badania wykazały, że podczas gdy w niektórych przypadkach pozycja listy kontrolnej została odroczona, a później zapomniana, w innych przypadkach lista kontrolna została przerwana przez wpływy zewnętrzne, a pozycja została pominięta. W przeciwieństwie do tego, w wielu przypadkach element został pominięty, gdy nie wystąpiły zakłócenia zewnętrzne.
zły czas listy kontrolnej: Lista kontrolna jest przeprowadzana w niewłaściwym czasie lub w czasie, który zakłócał zadania o wyższym priorytecie, lub została zainicjowana samodzielnie w niewłaściwym czasie.
Lista kontrolna wykonana z pamięci: Podobnie jak Degani & Wiener (1990), kiedy pilot wielokrotnie wypełniał listę kontrolną, wydajność staje się głównie automatyczna, szybka i płynna i wymaga minimalnego wysiłku poznawczego. Zmuszanie się do przeczytania każdego elementu listy kontrolnej może być niewygodne, trudne i czasochłonne. Dlatego piloci mogą być skłonni do wykonywania listy kontrolnej z pamięci, a nie z fizycznej listy kontrolnej.
brak inicjowania list kontrolnych: Brak zainicjowania listy kontrolnej może być wynikiem zakłóceń, innych konkurencyjnych żądań dotyczących uwagi pilota lub z powodu okoliczności zmuszających do wykonywania procedur poza kolejnością.
projektowanie listy kontrolnej
intuicyjnie długość listy kontrolnej i poziom dyscypliny w jej użyciu muszą mieć pewną relację. W ciągu historii lotnictwa listy kontrolne rosły i kurczyły się. Rekordzistą wszech czasów pod względem złożoności prawdopodobnie pozostanie Convair B-36.
załodze naziemnej zajęło sześć godzin przygotowanie tego 10-silnikowego bombowca strategicznego zimnej wojny do misji, po czym załoga lotnicza zajęła kolejną godzinę na sprawdzenie przed lotem 600 elementów. Automatyzacja i uznanie, że bezpieczeństwo i prostota są ze sobą powiązane, doprowadziły do zmniejszenia list kontrolnych nowoczesnych samolotów. Na przykład w samolotach ze szklanym panelem Garmin G1000 istnieje możliwość automatycznego włączania sygnalizatora stroboskopowego samolotu przy uruchomieniu silnika, usuwając element z listy kontrolnej.
Gawande, elokwentny zwolennik medycznych list kontrolnych, mówi, że są dobre i złe listy kontrolne. „Złe listy kontrolne są niejasne i nieprecyzyjne. Są zbyt długie, trudne w użyciu, niepraktyczne. Są one wykonywane przez biurkowych dżokejów, którzy nie są świadomi sytuacji, w których mają być rozmieszczone. Traktują ludzi za pomocą narzędzi jak głupich i starają się przeliterować każdy krok. Wyłączają ludziom mózgi, zamiast ich włączać.’
’ natomiast dobre listy kontrolne są precyzyjne. Są wydajne i łatwe w użyciu nawet w najtrudniejszych sytuacjach. Nie próbują wszystkiego przeliterować—Lista kontrolna nie może latać samolotem. Zamiast tego dostarczają przypomnień tylko o najważniejszych i najważniejszych krokach—tych, które mogą przegapić nawet wysoko wykwalifikowani specjaliści. Dobre listy kontrolne są przede wszystkim praktyczne.”
Final check: the killer items
są dwie lekcje z tej historii. Pierwszy, oczywiście, jest użyć listy kontrolne. Ale należy pamiętać, że sposób korzystania z nich jest również ważne. Zmniejszają, ale nie eliminują zmienności ludzkiej wydajności.
po drugie, listy kontrolne muszą być dobrze zaprojektowane, nie jako listy zakupów wszystkiego, co może być konieczne, ale jako pułapki błędów, dla mniejszej liczby rzeczy, które mogą cię zabić.
Czytaj dalej
ten dzień w lotnictwie. 30 października 1935. Zobacz: https://www.thisdayinaviation.com/30-october-1935/
Flightglobal / Archiwum. Zobacz: https://www.flightglobal.com/pdfarchive/view/1936/1936%20-%200070.html
Gawande, A, (2009). The Checklist Manifesto: How to Get Things Right. Henry Holt and Company, Nowy Jork.
